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肺 结 核pulmonary pulmonary tuberculosistuberculosis重庆医科大学第五临床学院呼吸内科 江兵2概述概述 由由结核核分分支支杆杆菌菌引引起起的的一一种种慢慢性性传染染病病，俗俗称称痨病病。严重重危危害害人人类健健康康的的主主要要传染染病病。1882年年，罗伯伯特特科科赫赫发现结核核杆杆菌菌，1945年年，链霉霉素素问世世。60年年代代起起结核核化化疗使使新新发现的的结核核病病治治愈愈率率达达95以以上上。80年年代代中中期期，由由于于HIV、多多重重耐耐药、贫困困、人人口口增增长和和移移民民以以及及放放松松和和削削弱弱对结核核病病控控制制工工作作的的投投入入和和管管理理，出出现全全球球性性恶化化趋势。WHO1993年宣布年宣布“全球全球紧急状急状态”，实施施DOTS项目。目。3全球疫情全球疫情感染人数：感染人数：约1/3（20亿人）受感染人）受感染患病人数：患病人数：2000万万死亡人数：死亡人数：300万万/年年新新发病人：病人：800万万WHO把把印印度度、中中国国、俄俄罗斯斯、南南非非、秘秘鲁等等22个列个列为结核病高核病高负担、高危担、高危险性国家性国家。4高感染率：年感染率高感染率：年感染率0.72，约5.5亿。高患病率：高患病率：2000年活年活动性、涂阳、菌阳分性、涂阳、菌阳分别500万、万、150万、万、200万。万。死亡人数多：死亡人数多：约13万万/年。年。地区患病率差异大：西部高，地区患病率差异大：西部高，东部低。部低。我国疫情：我国疫情：5病原学病原学6结核分枝杆菌核分枝杆菌属属放放线菌菌目目、分分枝枝杆杆菌菌科科、分分枝枝杆杆菌菌属属。包括人型、牛型、非洲型及鼠型。包括人型、牛型、非洲型及鼠型。形形态：多形性。：多形性。抗酸染色阳性：耐酸染色呈抗酸染色阳性：耐酸染色呈红色。又称抗色。又称抗酸杆菌。酸杆菌。7结核分枝杆菌结核分枝杆菌生生长缓慢慢,为需氧菌，需氧菌，营养有特殊要求。养有特殊要求。抵抗力抵抗力强：耐干燥、冷、酸、碱。耐干燥、冷、酸、碱。对湿湿热、70乙醇、紫外乙醇、紫外线敏感。敏感。结构复构复杂：z类脂脂质：组织坏死、干酪液化、空洞及坏死、干酪液化、空洞及变态反反应相关。相关。z蛋白蛋白质：结核菌素主要成分，核菌素主要成分，诱发皮肤皮肤变态反反应。z多糖多糖类：与血清反：与血清反应等免疫等免疫应答有关。答有关。8结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播9传染源：主要是染源：主要是继发性肺性肺结核患者。核患者。v传播途径：播途径：飞沫沫传播。播。咳嗽、喷嚏咳嗽、喷嚏继发性肺继发性肺结核患者结核患者健康者健康者（易感人群）（易感人群）消化道消化道进入：牛入：牛结核菌核菌(牛奶牛奶)，(少少见)。皮肤、泌尿生殖道皮肤、泌尿生殖道传播播(罕罕见)。10易感人群。易感人群。普遍易感。普遍易感。婴幼儿、老年人、幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑感染者、免疫抑制制剂使用者、慢性疾病患者等使用者、慢性疾病患者等影响易感性的因素：影响易感性的因素：遗传及社会因素及社会因素影响影响传染性的因素染性的因素传染性大小取决染性大小取决细菌量多少、空菌量多少、空间含含细菌微滴的密菌微滴的密度、通度、通风情况、接触密切程度和情况、接触密切程度和时间、个体免疫力、个体免疫力化学治化学治疗对结核病核病传染性的影响染性的影响11结核病的发生与发展结核病的发生与发展12原发感染原发感染肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞内外生长繁殖内外生长繁殖炎病炎病(原发病灶原发病灶)淋巴结肿大淋巴结肿大直接或经血流播散直接或经血流播散 淋淋巴巴管管结核病结核病结核结核杆菌杆菌结结核核菌菌原发综合征细胞介导的免疫系统对结细胞介导的免疫系统对结核杆菌产生特异性免疫核杆菌产生特异性免疫炎症吸收、纤维化、炎症吸收、纤维化、钙化钙化细菌消灭细菌消灭细菌休眠细菌休眠可重新生长繁殖发生可重新生长繁殖发生结核病结核病肺结核病自然过程示意图肺外结核肺外结核 V型型14结核病免疫免疫力自然免疫：非特异性 获得免疫：特异性的，结核免疫主要为细胞免疫。CD4+T（Th1）细胞有重要作用。15感感染染结核核菌菌后后4-8周周，机机体体对结核核菌菌及及代代谢产物物所所发生敏感反生敏感反应。变态反反应（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体机体对结核菌初感染与再感染不核菌初感染与再感染不同反同反应的的现象象+17免疫力与变态反应变态反反应不等同于免疫力不等同于免疫力变态反反应对人体有利和不利人体有利和不利有利面：有利面：对结核菌核菌产生特异免疫力。生特异免疫力。不利面：反不利面：反应过强、组织损伤(渗、坏、洞渗、坏、洞)18l感染两种方式感染两种方式内源性复内源性复发外源性重染外源性重染l明明显的的临床症状，床症状，传染性，染性，须积极治极治疗l是防治重点是防治重点l发病有两种方式病有两种方式继发性性结核核19病理学病理学20基本病理改基本病理改变渗出：中性粒渗出：中性粒细胞浸胞浸润，继之由巨噬之由巨噬细胞胞及淋巴及淋巴细胞取代。胞取代。增生：增生：结核核结节。结核核结节中中间可出可出现干干酪酪样坏死。坏死。干酪干酪样坏死：干酪坏死：干酪样坏死坏死镜检为红染无染无结构的构的颗粒状物，肉眼呈淡黄色。粒状物，肉眼呈淡黄色。三种改三种改变存在同一病灶中，以一种存在同一病灶中，以一种为主。主。21结核病核病变的的转归抵抗力抵抗力强、菌量少：吸收消散、菌量少：吸收消散、纤维化、化、钙化，空洞好化，空洞好转、闭合；合；变态反反应强烈，菌量多：病灶增多，或增生烈，菌量多：病灶增多，或增生性病性病变恶化化为渗出性病渗出性病变，进而而发生干酪坏生干酪坏死、液化、空洞形成以致播散。死、液化、空洞形成以致播散。经化化疗后干酪后干酪样病病变：吸收：吸收缩小或小或钙化。化。未化未化疗的干酪的干酪样坏死病坏死病变：液化或空洞、支：液化或空洞、支气管播散气管播散 结核核菌菌数数量量、毒毒力力、人人体体免免疫疫力力、变态反反应的的高高低低，决决定定感感染染后后结菌菌的的发生生、发展展与与转归。结核核病病的的发生生与与发展展是是人人体体与与结核核菌菌斗斗争争的的结果果，人人体体抵抵抗抗力力强，合合理理治治疗，病病变愈愈合合，反之反之恶化化。2223临床表现临床表现24P多数起病多数起病缓慢，病程慢，病程长，症状可，症状可轻、可重；、可重；有的体有的体检发现（不典型表（不典型表现）。）。&症状：症状：一、全身症状一、全身症状中毒症状：中毒症状：潮潮热、盗汗、乏力、盗汗、乏力、纳差、体重差、体重减减轻，女性月，女性月经不不调等。等。发热为最常最常见。25二、呼吸道症状二、呼吸道症状 咳嗽、咳痰：最常咳嗽、咳痰：最常见症状症状咯血咯血胸痛胸痛呼吸困呼吸困难26&体征体征多寡不一，取决病多寡不一，取决病变性性质和范和范围。早期、早期、病病变小、位于深部可无异常体征。小、位于深部可无异常体征。肺肺实变征征、肺肺不不张体体征征、广广泛泛纤维化化征征、空洞、空洞、胸腔胸腔积液征液征等。等。27诊断诊断28病史和症状体征1、症状体征情况、症状体征情况2、诊断治断治疗过程程首次首次诊断、排菌、用断、排菌、用药等情况。等情况。3、肺、肺结核接触史核接触史主要是家庭内接触。主要是家庭内接触。29X线检查重要方法，帮助重要方法，帮助治治疗及其及其预后判断。后判断。确定范确定范围、部位、密度等；判断性、部位、密度等；判断性质、活、活动性。性。好好发于上叶尖后段和下叶背段，于上叶尖后段和下叶背段，变化慢，可化慢，可见：渗出病灶渗出病灶：云：云雾状或片絮状，密度状或片絮状，密度较淡，淡，边缘模糊。模糊。干酪病灶干酪病灶：密度：密度较高，高，浓淡不一。淡不一。空洞空洞：环形形边界的透光区。界的透光区。纤维化、化、钙化、硬化、硬结：斑点、条索、：斑点、条索、结节状、密度状、密度较高，高，边缘清楚。清楚。30CT减少重叠影，易减少重叠影，易发现隐蔽病蔽病变，减少微小病，减少微小病变的漏的漏诊诊断及断及鉴别诊断、引断、引导穿刺、引流和介入性穿刺、引流和介入性治治疗31结核分枝杆菌检查确确诊的主要方法的主要方法；抗抗结核治核治疗的主要依据。的主要依据。痰痰标本收集：初本收集：初诊通常送通常送3份份标本。本。痰涂片：痰涂片：简单、快速、易行和可靠的方法。、快速、易行和可靠的方法。培养培养:金金标准。准。药物敏感性物敏感性测定：定：其他：其他：PCR、核酸探、核酸探针、色普技、色普技术、免疫、免疫。32纤支镜常常应用于支气管用于支气管结核和淋巴核和淋巴结支气管瘘支气管瘘诊断断组织活活检及培养及培养33结核菌素试验OT；PPD（5U）小于小于4mm阴性，阴性，59mm弱阳性，弱阳性，10 19mm阳性，阳性，20mm或水疱、坏死或水疱、坏死为强阳性。阳性。阳性：阳性：结核杆菌感染，核杆菌感染，强阳性、阳性、3岁以下阳性或以下阳性或新近新近转阳提示活阳提示活动性性结核。核。阴性：阴性：无感染。无感染。感染后感染后变态反反应建立前（建立前（4周内周内）。）。免疫低下：激素、重症疾病、免疫免疫低下：激素、重症疾病、免疫缺陷等。缺陷等。34诊断程序可疑症状患者的可疑症状患者的筛选：咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰2周以上；咯血；周以上；咯血；潮潮热、盗汗；肺、盗汗；肺结核接触史或肺外核接触史或肺外结核史。核史。是否肺是否肺结核：核：难以确定，可以确定，可经2周周观察后复察后复查有无活有无活动性性F活活动性病性病变：边缘模糊不清的斑片状阴影，中心溶模糊不清的斑片状阴影，中心溶解及空洞，或出解及空洞，或出现播散病灶等。播散病灶等。F无活无活动型肺型肺结核：核：钙化、硬化、硬结及及纤维化；痰化；痰检不排不排菌；无任何症状。菌；无任何症状。是否排菌：确定是否排菌：确定传染源的唯一方法染源的唯一方法分类标准和诊断要点分类标准和诊断要点3536原发型肺结核为为初次感染初次感染结结核，多核，多见见于于少年少年儿童儿童。包括原包括原发综合合征和胸内淋巴征和胸内淋巴结结核。无症状或核。无症状或轻微。微。原原发综合征合征：哑铃哑铃型型阴影阴影原原发发病灶病灶：圆圆形形；在上肺下部或下肺上部胸膜下；在上肺下部或下肺上部胸膜下；较较淡、淡、边缘边缘模糊。模糊。吸收吸收较快。快。淋巴淋巴结结炎：炎：肺肺门、纵纵隔旁隔旁呈呈肿块样肿块样增大增大。淋巴管炎淋巴管炎：原原发发病灶与肺病灶与肺门门淋巴淋巴结结之之间间的索条状的索条状较较高密度阴影。高密度阴影。胸内淋巴胸内淋巴结结结结核核：只有肺：只有肺门淋巴淋巴结肿大，大，肿肿瘤型瘤型和和炎症型炎症型 37血行播散型肺结核急性急性多多见于于婴幼儿和青少年。幼儿和青少年。起病急，高起病急，高热，中毒症状，中毒症状严重，可并重，可并结核性核性脑膜炎，膜炎，极少有呼吸困极少有呼吸困难。呈三均匀呈三均匀(大小、密度、分布大小、密度、分布)亚急性和慢性急性和慢性起病起病较缓，症状，症状较轻。上中上中为主，大小不等，密度（融合）、分布不均，主，大小不等，密度（融合）、分布不均，新旧病灶共存。新旧病灶共存。38继发型肺结核多多见见于成人。于成人。症状症状轻轻重不一。重不一。易易进展；病展；病变局限性（局限性（上叶尖后段、下叶背上叶尖后段、下叶背段）段）；病灶病灶多形性；病多形性；病变反复性；痰菌常反复性；痰菌常为阳性。阳性。继发型肺结核浸浸润性肺性肺结核核小小片状片状、斑点斑点状状影，影，空洞空洞、小小结节结节、纤维纤维索索条条影影、小小钙钙化灶。化灶。空洞性肺空洞性肺结核核虫虫蚀空洞，薄壁空洞，空洞，薄壁空洞，张力性空洞，干酪溶力性空洞，干酪溶解性空洞，解性空洞，“净化空洞化空洞”，“开放菌阴开放菌阴综合合症症”症状明症状明显。3940继发型肺结核结核球核球 24cm；边缘较边缘较清楚、整清楚、整齐齐，较较大者大者边缘边缘可呈波浪可呈波浪状状；密度密度较较高高、球内球内有有钙钙化化或空洞；或空洞；卫卫星灶星灶。干酪干酪样肺炎肺炎多多发生在机体免疫力和体生在机体免疫力和体质衰弱。衰弱。片状密度增高影（大叶、小叶）；片状密度增高影（大叶、小叶）；内有虫内有虫蚀样蚀样空洞空洞；可可伴伴支支气管播散灶（下肺气管播散灶（下肺增殖增殖灶）；肺叶体灶）；肺叶体积缩小。小。41继发型肺结核纤维空洞性肺空洞性肺结核核病程病程长，反复，反复恶化，肺功能化，肺功能严重受重受损，痰菌阳性且耐痰菌阳性且耐药。纤维厚壁空洞；广泛厚壁空洞；广泛纤维性性变；支支气管气管播散灶。肺播散灶。肺门上移，肺上移，肺纹理垂柳状，理垂柳状，纵隔移位，胸膜增厚粘隔移位，胸膜增厚粘连及代及代偿性肺气性肺气肿。42结核性胸膜炎含干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及脓胸其他肺外结核v按部位和脏器命名43菌阴肺结核三次涂片及一次培养阴性的肺三次涂片及一次培养阴性的肺结核核典型肺典型肺结核核临床症状和胸部床症状和胸部X线表表现；抗抗结核核治治疗有效；有效；临床可排除其他非床可排除其他非结核性疾患；核性疾患；PPD强阳性，血清阳性，血清结核抗体阳性；核抗体阳性；痰痰结核菌核菌PCR和和探探针检测阳性；阳性；肺外肺外组织病理病理证实结核病核病变；BAL液中液中检出抗酸分枝杆菌；出抗酸分枝杆菌；支气管或肺支气管或肺组织病病理理证实结核病核病变。具。具备中中3项或或中中任一任一项可确可确诊。44病变部位、范围病变部位、范围肺肺结核病核病变部位按左、右部位按左、右侧、双、双侧，范范围以二、四前肋内端下以二、四前肋内端下缘作水平作水平线，将肺分，将肺分为上、上、中、下肺野。中、下肺野。45痰菌检查记录格式涂（涂（+），涂（），培（），涂（），培（+），培（），培（）无痰或未无痰或未查时，则注明（无痰）或（未注明（无痰）或（未查）46治疗状况记录分初治和复治分初治和复治初治初治：未开始抗：未开始抗结核治核治疗、正、正进行行标准化准化疗方案方案用用药而未而未满疗程、不程、不规则化化疗未未满1月之一。月之一。复治复治：初治失：初治失败、规则用用药满疗程后痰菌又复阳、程后痰菌又复阳、不不规则化化疗超超过1月、慢性排菌之一。月、慢性排菌之一。47肺结核的记录方式按按结核病分核病分类、病、病变部位、范部位、范围，痰菌情况、化，痰菌情况、化疗史程序史程序书写。如：写。如：原原发性肺性肺结核核右中右中涂（涂（-）初治初治继发性肺性肺结核核双上双上涂（涂（+）复治复治原原发性肺性肺结核核左中左中（无痰）（无痰）初治初治继发性肺性肺结核核右上右上（未（未查）初治初治48肺结核的记录方式血行播散性肺血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；核可注明（急性）或（慢性）；继发性性肺肺结核可注明（浸核可注明（浸润性）、（性）、（纤维空洞）或（干酪性肺空洞）或（干酪性肺炎）等。并炎）等。并发症（如自症（如自发性气胸、肺不性气胸、肺不张等），并存病等），并存病（如（如矽肺、糖尿病等），手肺、糖尿病等），手术（如肺切除（如肺切除术后、胸廓成后、胸廓成型型术后等）可在化后等）可在化疗史后按并史后按并发症，并存病，手症，并存病，手术等等顺序写。序写。继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治18岁青年男性患者，青年男性患者，因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月就就诊，门诊胸片提胸片提示右中肺示右中肺结核（渗核（渗出性病出性病变为主），主），入院后入院后查痰，痰，连续三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无核杆菌。既往无肺肺结核病史核病史类型型病病变部位及范部位及范围痰菌痰菌化化疗史史并并发症症并存症并存症手手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺血行播散型肺结核（急性栗粒型）核（急性栗粒型）、双肺、涂（、双肺、涂（+）、）、复治、肺不复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形、糖尿病、胸廓成形术后后 35岁的中年女性患者，因拔牙后高的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周、咳嗽、咳痰一周入院，既往入院，既往30年前因佝年前因佝偻胸行胸廓成型胸行胸廓成型术；20年前有肺年前有肺结核病史，核病史，规范治范治疗一个一个疗程至程至临床痊愈；有糖尿病史床痊愈；有糖尿病史5年；年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃，呈毛玻璃样改改变，右中肺右中肺钙化灶并右中肺不化灶并右中肺不张，入院后，入院后查痰，痰，连续三次痰涂三次痰涂片均找到片均找到结核杆菌核杆菌类型型 病病变部位及范部位及范围 痰菌化痰菌化疗史史 并并发症症 并存症并存症 手手术51鉴别诊断自学52治疗治疗53化学治疗原则：早期、早期、联合、适量、合、适量、规律、全程律、全程。早早期期：更更好好发挥药物物杀菌菌、抑抑菌菌作作用用，利利于于病病灶灶吸吸收，减少收，减少传染性。染性。规律：治律：治疗成功关成功关键。全程：提高治愈率及减少复全程：提高治愈率及减少复发。适量：适量：发挥最大最大动力，力，产生最小副作用。生最小副作用。联合：防止或减少耐合：防止或减少耐药菌菌产生，生，药物物协同作用。同作用。坚持持上上述述治治疗：痰痰菌菌阴阴转率率可可达达95%以以上上，5年年内内复复发率率2%。54化学治疗主要作用主要作用杀菌作用菌作用防止耐防止耐药菌菌产生生灭菌菌55化学治疗生物学机制 病灶中的结核菌,根据生长速度不同分四群。结核菌生长速度 慢 快B细胞内菌(酸)Z、R、H A不断繁殖 D休眠菌 H、S、R、E C偶然繁殖 R、H56化学治疗生物学机制耐药性：自然菌群中存在少量耐药变异菌，单一用药造其成为优势菌群；强调联合用药，不能中断，最好全程督导化疗。继发耐药；交叉耐药；单向耐药（耐KM，同时耐SM；耐SM，而对KM敏感）等。57 间歇用药 结核菌有延核菌有延缓生生长期期(此此为间隙用隙用药的理的理论依据依据)。6-24hr 菌死菌死 一定一定浓度的度的药物放入物放入结菌菌 生生长延延缓 INH69天天、RFP23天天、SM810天天、EMB45天天。氨氨硫硫脲无无延延缓生生长期期，不不适适于于间歇歇应用。用。化学治疗生物学机制58化学治疗生物学机制顿服服血中高峰血中高峰浓度的度的杀菌作用菌作用优于于经常常维持低持低药物物浓度水平的情况。度水平的情况。顿服比服比2或或3次次产生的高峰生的高峰浓度高度高3倍左右。倍左右。临床研究床研究证实顿服效果服效果优。59药名缩写每日剂量(g)间歇疗法(g)作用机制不良反应异烟肼H，INH0.30.60.8DNA合成神经炎，偶肝损利福平R，RFP0.450.60.60.9mRNA合成肝损，过敏链霉素S，SM0.751.00.751.0蛋白合成听神经，肾损吡嗪酰胺Z，PZA1.52.023吡嗪酸抑制 胃肠肝，尿酸、关节痛乙胺丁醇E，EMB0.751.01.52.0RNA合成视神经炎对氨水杨酸钠P，PAS8121012中间代谢胃肠肝，过敏常用抗结核药物常用抗结核药物化学治疗两阶段强化巩固61统一化疗方案统一化疗方案(一一)初治涂阳者：初治涂阳者：l每日用每日用药方案：方案：2HRZE/4HRl 间歇用歇用药方案：方案：2H3R3Z3E3/4H3R3（二）复治涂阳（二）复治涂阳l每日用每日用药方案：方案：2HRZSE/46HREl 间歇用歇用药方案：方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E362统一化疗方案统一化疗方案(三三)初治涂阴者：初治涂阴者：每日用每日用药方案：方案：2HRZ/4HR间歇用歇用药方案：方案：2H3R3Z3/4H3R3 上述上述间歇方案歇方案为我国我国结核病核病规划所采用，但划所采用，但必必须采用全程督采用全程督导化化疗管理，以保管理，以保证患者患者不不间断地断地规律用律用药。63耐药肺结核耐药肺结核详细询问用用药史史选择至少至少4种可能敏感或未使用种可能敏感或未使用过的的药物物强化期最好由化期最好由5种种药物，巩固期至少物，巩固期至少3种种痰菌阴痰菌阴转后，后，继续治治疗1824月月选药时注意交叉耐注意交叉耐药性性药敏敏试验；经验；二二线药。64(一一)一一般般处理理：合合理理化化疗下下一一般般症症状状很很快快减减轻或或消失，无需特殊消失，无需特殊处理。止痰祛痰、抽胸水等。理。止痰祛痰、抽胸水等。(二二)咯血咯血处理：理：绝对休息休息适当适当镇静静止血止血对症治疗对症治疗65小量咯血小量咯血以安慰、消除以安慰、消除紧张，卧位休息，卧位休息为主。主。氨基己酸、止血敏、安氨基己酸、止血敏、安络血等。血等。大咯血大咯血垂体后叶素：垂体后叶素：缩肺小肺小A，肺循，肺循环减少止血。高血减少止血。高血压、冠心病、心力衰竭、孕冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。禁用。支气管支气管动脉栓塞法。脉栓塞法。对症治疗对症治疗66咯血窒息咯血窒息表表现：大咯血：大咯血时，突然停止咯血，并突然出，突然停止咯血，并突然出现呼吸急促、口唇呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。躁不安等。治治疗：应及及时抢救。救。体位体位 头低脚高低脚高45 的俯卧位，同的俯卧位，同时拍拍击健健侧背部，保持充分体位引流，尽快使背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。气管插管、支气管气管插管、支气管镜吸引或气管切开。吸引或气管切开。对症治疗对症治疗67糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用毒性症状重（干酪性肺炎、急性粟粒型肺毒性症状重（干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、核、结核性核性脑膜炎有高膜炎有高热等等严重重结核毒性症状）以及核毒性症状）以及胸膜炎伴大量胸腔胸膜炎伴大量胸腔积液的病人，可在使用有效抗液的病人，可在使用有效抗结核核药物的同物的同时，加用糖皮，加用糖皮质激素。以减激素。以减轻炎症炎症和和过敏反敏反应，促使渗液吸收，减少，促使渗液吸收，减少纤维组织形成形成和胸膜粘和胸膜粘连的的发生。生。泼尼松口服每日尼松口服每日20mg，顿服，服，12周，以后每周周，以后每周递减减5mg,用用药时间为48周。周。68手术治疗手术治疗经合理化合理化疗后治后治疗无效无效多重耐多重耐药的厚壁空洞的厚壁空洞大大块干酪灶干酪灶结核性核性脓胸胸支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘大咯血保守治大咯血保守治疗无效者无效者结核球与肺癌核球与肺癌难以以鉴别 69肺结核与相关疾病肺结核与相关疾病70HIV/AIDS肝炎肝炎糖尿病糖尿病硅沉着病硅沉着病71结核病控制策略与措施结核病控制策略与措施72全程督全程督导化学治化学治疗病例病例报告和告和转诊病例登病例登记和和归口管理口管理卡介苗接种卡介苗接种预防性化学治防性化学治疗复习思考题 试述肺结核的临床表现试述肺结核的分型及诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。74 谢 谢75结核分枝杆菌结核分枝杆菌76结结结结核核核核菌菌菌菌传传传传播播播播的的的的主主主主要要要要途途途途径径径径77结结核核核核菌菌菌菌素素素素实实验验78原原发综合症合症79胸内淋巴胸内淋巴结结核核80急性粟粒性肺急性粟粒性肺结核核81亚急性或慢性血播性肺结核亚急性或慢性血播性肺结核82浸润性肺结核浸润性肺结核83空洞型肺结核空洞型肺结核84结核球结核球85干酪性肺炎干酪性肺炎86慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核