抗病毒治疗ppt.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,HIV,感染抗病毒治疗以及不良反应的处理,山东大学附属济南市传染病医院,内 容,一、抗病毒治疗知识介绍,二、特殊人群的抗病毒治疗,三、更换二线方案,四、常见副反应,一、抗病毒治疗知识介绍,感染成功,抗体转阳,诊断艾滋病,死亡,-4-8周-,出现症状,8-10 年,1年,0.5-2年,HIV抗体-,HIV抗体+,无症状,有症状,HIV抗体+,艾滋病,感染艾滋病后的自然发展过程,若不采取治疗,感染与复制,T,4,细胞,吸附,侵入,逆转录,基因组整合,与表达,释放,ARVs,的作用位点,机体免疫系统的崩溃,HIV,进入人体后，,24,48,小时到达局部淋结，约,5,天左右在外周血中可以检测到病毒成份。产生病毒血症，导致急性感染，以,CD4+T,淋巴细胞一过性迅速减少为特点。,由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，,(,包括无症状期和,AIDS,期,),。表现为,CD4+T,淋巴细胞数量持续缓慢减少（多在,700,350/mm,3,之间）；,进入,AIDS,期后，,CD4+T,淋巴细胞再次迅速减少，甚至降至,200/mm,3,以下，最后,CD4+T,淋巴细胞耗竭，导致整个免疫系统崩溃。,CD4+T,淋巴细胞的损伤除了数量上的减少，还表现功能异常。,HAART,高效抗逆转录病毒治疗,H highly,A active,A anti,R,retroviral,T,therapy,中国免费抗病毒治疗里程碑,2000,性艾中心治疗关怀室成立,2002,成人免费抗病毒治疗试点,2003,公布,”,四免一关怀政策,“,，开始全国推动免费抗病毒治疗工作,2005,第一版,“,国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册,“,国家抗病毒治疗信息系统正式开始运转,启动儿童抗病毒治疗试点,2007,河南、安徽、湖北二线治疗试点,2008,艾滋病抗病毒药物治疗手册,“,免费病毒载量检测,儿童艾滋病患者抗病毒治疗研究,2009,“,国家二线,ART,工作管理方案,”,2010,为需要的病人提供耐药检测,启动,2010,版抗病毒治疗信息系统,2013,第三版国家免费,2008,第二版,”,国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册,“,抗病毒历史与现状,抗逆转录病毒治疗的发展史,第一阶段：,1987,年，单药治疗，,AZT,第二阶段：,199,4,95年，双药治疗，,2NRTIs,第三阶段：,19,95,96,年，,HAART,1PI+2NRTIs,1,版治疗药物,6,个免费药物：,d4T,、,ddI,、,3TC,、,AZT,NVP,IDV,双汰芝、三协唯、佳息患、施多宁,2,版成人青少年,ART,总体标准,国家免费艾滋病抗病毒治疗手册（第三版）,抗逆转录病毒药物（,ARVs,）的分类,美国FDA批准6类：,核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）:7种,非核苷类抗逆转录酶抑制剂（NNRTI）:5种,蛋白酶抑制剂（PI）：9种,整合酶抑制剂：3种,进入和融合抑制剂：2种,Ccr5受体拮抗剂,我国免费,ARVs,介绍,(1),核苷类逆转录酶抑制剂（,NRTIs,）：,替诺福韦（,TDF,）：,300mgQd,齐多夫定（,AZT,）：,300mg Q12h,拉米夫定（,3TC,）：,300mg Qd,我国免费,ARVs,介绍,(2),非核苷类逆转录酶抑制剂（,NNRTIs,）,:,奈韦拉平（,NVP,）：,200 mg Qd,，,2,周后改为,200mg Q12h,依非韦仑（施多宁，,EFV,）：,600mg QN,我国免费,ARVs,介绍,(3),蛋白酶抑制剂（PIs）:,洛匹那韦,/,利托那韦（,LPV/RTV,，克立芝）：,2,片,Bid,HAART,的目标,1,最大限度地抑制病毒复制,2,保存和恢复免疫功能,3,降低,HIV,相关疾病的发病率和死亡率,4,延长患者的生命，提高生活质量,5,减少艾滋病的传播（成人，母婴）,6获得正常的期望寿命,抗病毒的流程,确诊并纳入关怀体系,实验室和临床评估,(WHO,临床分期）,合并感染或基础性疾病,制定随访计划,提供抗病毒治疗,监测随访和支持,治疗失败的确定,关怀的持续性,WHO,临床分期（,1,）,WHO,临床,期,:,无症状期,无症状,持续的全身浅表淋巴结肿大,WHO,临床,期,:,轻度疾病期,无原因中度体重下降（体重下降,10%,）,反复性上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳炎、咽炎,带状疱疹,口角炎,反复性口腔溃瘍,脂溢性皮炎,瘙痒性丘疹样皮炎（,PPE,）,真菌性甲炎,WHO,临床分期（,2,）,WHO,临床,期：中度疾病期,无原因重度体重下降（体重下降,10%,）,无原因超过,1,个月的慢性腹泻,无原因的长期发热（间歇性的或者持续性的发热超过,1,个,月）,持续性口腔念珠菌（假丝酵母菌）病,口腔毛状白斑,严重的细菌性感染（如肺炎、脓血症、脓性肌炎、骨或,关节感染、菌血症、脑膜炎、严重的盆腔炎）,肺结核,急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎,无原因的贫血（,80g/L,）、中性粒细胞减少,（,0.5X 109/L,）或慢性血小板减少（,50 X109/L,）,WHO,临床分期（,3,）,WHO,临床,期：严重疾病期（艾滋病）,HIV,消耗综合征,耶氏肺孢子菌,反复严重的细菌性肺炎,慢性单纯疱疹感染（超过,1,个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，,或者任何内脏器官感染）,食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或者气管、支气管或肺部真菌感染）,肺外结核,卡波西肉瘤,巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染，包括肝脏、脾脏和,淋巴结）,中枢神经系统弓形虫病,HIV,脑病,肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）,播散性非结核分枝杆菌感染,WHO,临床（,4,）,WHO,临床,期：严重疾病期（艾滋病）,进展性多灶性脑白质病,慢性隐球菌病,慢性等孢子虫病,播散性真菌病（组织胞桨菌病或者球孢子菌病）,复发性败血症（包括非伤寒性沙门菌病）,淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者,B,细胞非霍奇金淋巴瘤）,侵袭性宫颈癌,非典型播散性利什曼原虫病,有症状的,HIV,相关性肾病或者,HIV,相关性心肌炎,医学入选的标准,确诊,HIV,感染,医学入选标准（包括临床和实验室标准）,治疗前准备（包括临床准备、依从性、教育以及家庭同伴支持）,治疗前准备,临床适宜性评估,依从性准备,基线实验室检查,临床适宜性评估（,1,）,有无并发活动性的机会性感染：总的原则是在开始抗病毒治疗前先治疗那些致命的或者严重的机会性感染。,有无不稳定的慢性疾病：这些疾病可能会影响患者服用抗病毒药物的安全性。,有无合并结核病或正在接受抗结核治疗：一般建议先抗结核治疗,2,周,2,个月后再开始抗病毒治疗。,临床适宜性评估（,2,）,有无肝脏疾病的临床表现或肝功异常,有无抗反转录病毒治疗史，包括服用奈韦拉平（,NVP,）进行,HIV,母婴传播阻断。,对于女性患者应了解其是否怀孕或有无有效避孕措施，尤其在考虑使用,EFV,时。,有无同时使用其他药物,对于婴儿和儿童的治疗，要与患儿父母或监护人共同讨论并得到认可,临床适宜性评估总的原则,抗病毒治疗不是急诊，一定要做好准备,抗病毒治疗前患者的一般状况必须稳定,部分机会性感染时一般情况稳定的同时开始抗病毒治疗,依从性准备,在抗病毒治疗开始前，务必要确保患者对抗病毒治疗具有高度的依从性。,在正式开始抗病毒治疗前安排至少,3,次（最好更多次）预约门诊，进行依从性教育,应向患者解释,HIV,及其治疗的相关知识，强调保证至少,95%,以上服药依从性的重要性,依从性与病毒学反应之间的关系：（治疗,6,个月,VL400,的患者的比例）,依从性与病毒学反应之间的关系：（治疗,6,个月,VL400,的患者的比例）,可以考虑推迟抗病毒治疗的情况,女性患者基线,CD4,计数,250/mm3,并准备使用含有,NVP,的方案时，可以考虑推迟至,CD4,下降至,250/mm3,再开始治疗。,有严重慢性病者或并发严重的机会性感染等，需要先处理并发的疾病。,有酗酒史、药物依赖史，或患有严重的精神疾病。,患者未能完成预约门诊随访，并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下，也可推迟抗病毒治疗。,基线实验室检查（,1,）,必须检测项目（所有治疗方案）：,1,、体重,2,、全血细胞计数和分类，尿常规,3,、肝、肾功能,4,、,CD4,细胞计数,5,、胸片,基线实验室检查（,2,）,1、如果准备使用含有蛋白酶抑制剂时：胆,固醇、甘油三酯（空腹）,2、如果准备使用含有,EFV,方案时：妊娠检测,有条件时检测下列项目：,1,、痰涂片（有咳嗽、咳痰时）,2,、,HBsAg,、,Anti-HCV,3,、血糖、胆固醇、甘油三酯（空腹）,4,、血淀粉酶,5,、梅毒检测,6,、,HIV,病毒载量,初始治疗的方案,初始治疗药物组合原则：,2,个核苷类,+1,个非核苷类,2,个核苷类,+1,个蛋白酶抑制剂,2个核苷类,+1,个整合酶抑制剂,我国初始治疗的推荐方案,替诺福韦（或齐多夫定）,+,拉米夫定,+,依非韦仑（或奈韦拉平）一线推荐方,TDF（AZT）+3TC+EFV（NVP）,一线抗病毒治疗方案,合并感染,HBV,的患者，一线方案首选,TDF,AZT,不能用于血红蛋白（,Hb,）低于,90g/L,或者中性粒细胞低于,0.75,10,9,/L,的患者。,使用,TDF,的患者有可能出现肾功能损伤和骨密度下降。基线存在肾功能异常的患者避免使用,TDF,基线,CD4+T,淋巴细胞,400/mm3,的男性，对于或,250/mm3,的女性，,NVP,会增加肝毒性的危险,当,TDF,和,AZT,不能使用时，可考虑使用,ABC,3TC,，儿童必须按每日,2,次的方式服药，不能使用每日,1,次量。,TDF或AZT+3TC+EFV或NVP,二、特殊人群的抗病毒治疗,特殊人群的抗病毒治疗,结核：尽早 慎用,RFP,乙肝,:,治疗前 治疗后,妊娠期妇女,产后妇女,吸毒,（一）,TB/HIV,混合感染HAART的时机,合并结核感染者应尽早启动,ART,CD4,计数,500/mm3,也应在,8,周内开始,ART,与抗结核药物的相互关系,利福霉素与抗,HIV,药物的相互作用：,1.利福霉素是很强的肝脏,CYP450,酶诱导剂,2.抗,HIV,药物中的,NNRTI,和,PI,均通过该酶系统代谢。,3.利福霉素降低NNRTI和PI的浓度，而NNRTI和PI对利福霉素浓度的影响不尽一致,利福平,R,FP,利福布丁,RFB,剂量调整,奈韦拉平,NVP,NVP,浓度下降,37,，,R,FP不变,NVP,下降,16,RFB,不变,NVP,RFB,：不变,NVP,RFP,：尽量 不合用,依非韦仑,EFV,EFV,浓度下降,25,，,R,FP不变,EFV,不变，,RFB,下降,35,EFV,RFP:RFP,不变,EFV800mg/d;,EFV,RFB,：,RFB 450mg/d,或,600mg,tiw,，,EFV,不变,克力芝（,LPV/RTV),LPV,下降,75,LPV,不变，,RFB,升高,3,倍,克力芝不能与,R,FP合用；,RFB 150mg/d,或,150mg,tiw,（二）肝功能异常患者的,ART,治疗,抗病毒治疗前出现肝功能异常：,1.如果基线,ALT200U/L,且,TBil2.5 mg/dl，,可以在保肝治疗的基础上考虑,ART,。,2.如果基线,ALT,为,200,400 U/L,且,TBil,为,2.5,5mg/dl,，首先应分析肝功能异常原因，并给予保肝治疗，并于每月复查肝功能一次，连续三个月；待肝功能稳定后，再考虑开始,ART,。,3.如果,ALT400U/L,或,/,和,TBil5mg/dl,时，暂不予以,ART,ART,后出现肝毒性的处理原则,ALT400,停用,抗病毒药物，并转诊到指定医院进行处理,妊娠妇女,ART,入选条件,推荐对所有符合成人,ART,条件的孕妇进行,ART,所有感染,HIV,的孕妇，不管是否达到成人,ART,标准，如果准备继续妊娠，在妊娠期间都应该考虑进行,ART,妊娠妇女,ART,方案,首选,AZT+3TC+LPV/,rpv,（克力芝）,如果,CD4250/mm3,，则可以选,AZT+3TC+NVP,。,妊娠期,ART,注意事项（,1,）,ART,方案中尽可能包含,AZT,，发生严重骨髓抑制时，,d4T,或,TDF,可以取代,AZT,。,还没有接受,ART,的孕妇如果已经达到成人,ART,标准，则尽早,ART,；如果尚未达到成人,ART,的标准，则在妊娠三个月（妊娠,13,周）以后开始,ART,。,已经接受,ART,的孕妇在妊娠头三个月可以继续,ART,，但要向其讲明风险。,妊娠期,ART,注意事项（,2,）,超过,38,周或者出现临产的孕妇暂不进行,ART,，而是实施母婴阻断措施,妊娠妇女禁用,d4T,ddI,组合,如果正在服用,ART,方案包括,EFV,而妊娠处于头三个月，则需将,EFV,换为,NVP,或,LPV/r,产后妇女的,ART,产后,6,8,周复查,CD4,计数,如果,CD4,计数,350,个,/mm,3,，并且不进行母乳喂养时，可以采取安全措施终止,ART,（四）、吸毒人群的,ART,吸毒人群存在依从性、毒品成瘾性、合并,TB,、,HCV,、,HBV,感染以及反复发生的细菌感染等问题。,目前认为吸毒并不降低,HIV,治疗的效果。,不应将是否已接受美沙酮替代治疗作为开始,ART,的先决条件。,吸毒人群肝、肾、胃肠道及血液系统疾病高发，更易出现药物不良反应。,Arts,和美沙酮的相互作用（,1,）,ARV,对美沙酮的作用,对,ARV,的作用,推荐,AZT,无,AUC,增加,40%,无需调整剂量,.,观察,AZT,毒性,d4T,无,AUC,降低,18,27%,无需调整剂量,.,观察病毒学效果,ddI,无,ddI,咀嚼片,AUC,降低,57-63%;,对,ddI,肠溶片无影响,使用,ddI,肠溶片,Arts,和美沙酮的相互作用（2）,NVP,美沙酮,AUC,降低,46,60%,NVP,无变化,需要增加美沙酮剂量,5,10 mg/d,EFV,美沙酮,AUC,降低,50%,EFV,无资料,需要增加美沙酮剂量,5,10 mg/d,IDV,美沙酮无或轻度降低,IDV,无明显改变,无需调整剂量,克力芝,美沙酮,AUC,降低,26,53%,克力芝无变化,监测，必要时增加美沙酮剂量,毒品戒断综合征,接受美沙酮替代治疗的患者，,85%,左右会在应用,NNRTIs,治疗后12周内出现毒品戒断综合征。,毒品戒断综合征表现：出汗、流涕流泪、肌肉酸痛、烦渴、寒战、发热、精神呆滞、心烦意乱、失眠、健忘、乏力不适等症状。,处理：每日增加美沙酮,5,10mg,，直至症状好转。,三、更换二线方案,治疗失败与换药,定义:,1,.免疫学失败,2.临床失败,3.病毒学失败,免疫学失败,无论病毒是否被完全抑制：,CD,4,细胞计数下降到或低于治疗前的水平,或治疗后上升至一定水平后开始下降，降幅超过治疗后所达峰值的,50%,或持续低于,100/mm,3,平台期多发生于治疗后的4-6年,病毒学失败,病毒抑制不完全：,初治患者在,ART,后,24,周，病毒载量,400,拷贝,/ml,，或者：,病毒学反弹：,病毒载量达到检测不出的水平后又反复,4,00拷贝/ml。,持续性低病毒血症：,病毒载量能检测出，但持续4.0,5.97,3.95,4.73,2.08,17.18,1.78,8.76,2.36,9.47,ART,治疗过程中,发生恶心或呕吐,2.39,1.42,4.00,毒副反应的应对,ART,不良反应的管理策略,转诊,监测,教育,与患者及其家庭成员就可能的不良反应进行沟通，使其了解这些症状大部分是自限性的（612周），这样有助于患者克服药物副反应，坚持治疗,患者坚持治疗并定期复诊，监测和处理各种不良反应，直到患者的副反应消除并能稳定接受抗病毒治疗。,比较严重的不良反应，患者很难耐受，甚至会危及生命。基层医生应该与当地的专家取得联系，将患者转诊到上级医生或医院进行评估。必要时进行方案调整,轻微的不良反应要做好教育和监测工作,严重的不良反应要及时转诊和评估治疗,国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2008版,消化系统不良反应,常出现在治疗的前,2,个月内 对症处理,常见，主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，多由蛋白酶抑制剂、去羟肌苷和齐多夫定引起,无需空腹的，与食物同服，可减少某些消化系统不良反应，,胃肠道反应的应对,与餐同服、对症药物应用、恶心持续两个月以上，应该考虑更换治疗方案,燕麦麸片治疗蛋白酶抑制剂相关腹泻有效而廉价,钙可缓解蛋白酶抑制剂相关腹泻,恶心、呕吐给予抗呕吐剂和充足的水分,胃炎或返酸给予抑酸药或H2-受体拮抗剂,少量多餐摄入食物液体,避免高脂肪、辣或很甜的食物，以及奶制品,清汤、淡茶、未经深加工的米可能有益处,骨髓抑制,骨髓抑制由齐多夫定引起，主要表现为贫血和,/,或粒细胞减少,贫血发生率,1,4%,，粒细胞减少,2,5%,。基线,CD4,低的患者容易发生,如果,Hb,或,WBC,较基线水平下降,25%,，或低于,90g/L,则停用,AZT,。如果粒细胞计数低于,750,，可考虑停用,AZT,严重者可以输血、补充铁剂、,Vit B12,、叶酸等,过敏反应,所有非核苷类逆转录酶抑制剂，及核苷类似物，阿巴卡韦都可发生。以非核苷类药物最明显，尤其是,NVP,。蛋白酶抑制剂相对少见。,不推荐同时使用阿巴卡韦和,NNRTIs,皮 疹,1,2,级轻或中度：红斑 搔痒 弥漫性斑丘疹 干性脱屑,3,4,级重度或可能危及生命：起疱 湿性脱屑 溃疡 粘膜受累 疑似,S-J,综合征 毒性上皮坏死溶解 多形性红斑 坏疽 脱落性皮炎,皮 疹,皮疹主要由,NVP,引起，发生率,15%,，一般发生在治疗的头,3,个月，,EFV,也可导致皮疹，但较少见,如果在,NVP,导入期出现轻、中度（,1,或,2,级）皮疹，应延长导入期直到皮疹改善,如果在,NVP,导入期后出现轻中度（,1,或,2,级）皮疹，继续抗病毒并同时予以抗组胺药。如果中度皮疹伴有发热，应进行肝功检测,皮疹分级,1,2,级,轻或中度,3,4,级,重度或可能危及生命,皮疹,红斑,瘙痒,弥漫性斑丘疹,干性脱屑,起疱,湿性脱屑,溃疡,严重瘙痒,黏膜受累,疑似,S-J,综合征,毒性上皮坏死溶解,多形性红斑,坏疽,脱落性皮炎,Hypersensitivity reaction-severe（,Stevens-Johnson syndrome）,Steven-Johnson,综合征,皮疹的处理,EFV,导致的轻度皮疹，通常在,3-5,天之后自动消失。但不排除有重症发生的可能,NVP,皮疹,1.,在,NVP,导入期出现轻、中度（,1,或,2,级）皮疹，应延长导入期（每日,200mg,）直到皮疹改善，然后增加到全剂,NVP,2.,在,NVP,导入期后出现轻中度（,1,或,2,级）皮疹，继续抗病毒治疗并同时用抗组胺药,3.,如果出现中度皮疹，但不进展也不累及粘膜，不伴有系统症状，可考虑单独换用一个,NNRTI,的药物（如使用,EFV,替换,NVP,）,皮疹的处理,如果在,NVP,导入期后出现轻中度（,1,或,2,级）皮疹，继续抗病毒并同时予以抗组胺药。如果中度皮疹伴有发热，应进行肝功检测,任何阶段出现,3,或,4,级皮疹，应停止所有抗病毒治疗药物,Steven-Jhonson,综合征是危及生命的皮疹，需立即停止抗病毒治疗，积极处理。恢复后开始含蛋白酶抑制剂的新方案,超敏反应,由阿巴卡韦（,ABC,）引起，发生率,6,7%,，因基因易感性不同而不同,发作时间中位数是服药后第,9,天，,90%,在头,6,周内,表现：高热、弥漫皮疹、恶心、头痛、腹泻、关节痛、喉炎、呼吸困难、肝功异常,处理：立即停药，不可再用，支持治疗，激素和抗组胺药效果差，多数症状在停药,48,小时后消失,肝毒性,肝毒性,NNRTIs,经常在治疗的前,12,周内导致超敏反应,NRTIs,导致肝脂肪变性，通常出现在治疗,6,个月以上,PIs,在治疗过程的任何阶段都可发生肝毒性,注意合并,HBV,和,HCV,感染的活动,肝损害,轻重不一，由无症状转氨酶升高到肝坏死都可出现，前者发生率,8,15%,，可由任何,PIs,和,NNRTIs,引起。后者发生率,1,2%,，主要由,NVP,引起,NVP,引起的肝坏死多发生于,NVP,治疗后的,6,18,周内，起病突然，流感样表现，发热、皮疹、胃肠道症状、嗜酸粒细胞升高,肝坏死多发生于,CD4,高的患者，,CD4250,的女性发生率,11%,，,CD4400,的男性发生率,6%,抗病毒治疗过程中肝功能异常原因,在治疗过程中,HBV,复制活跃，出现耐药，肝脏疾病进展,HCV,活动,药物的肝脏毒性，可以加速肝脏的疾病进展,合并其它肝炎病毒感染、代谢失调、乳酸酸中毒等,肝损害,肝损害,在含,NVP,的治疗方案的最初,4,个月内，如果,ALT,或,AST200,时，停止抗病毒治疗。当,ALT,恢复正常并且症状消失后，开始含,EFV,的抗病毒治疗方案,已经进行了较长时间抗病毒治疗并且合并,HBV,或,HCV,感染的病人，若出现,ALT 200,，可以继续抗病毒治疗，密切监测,ALT,和肝炎症状的变化，每,1014,天进行一次监测,对任何,ALT 400,的病人，或出现了黄疸、瘀点、瘀斑、出血、扑翼样震颤等，应立即停止所有抗病毒治疗，并对症处理,抗病毒治疗后出现肝毒性的处理原则,肝毒性,1,级,或,2,级,查找肝功能损害原因（如,HAV,、,HBV,、,HCV,、,HEV,、中医、草药，是否服用阿扎那韦（,ATV,）以及其他药物相互作用）等，继续抗病毒治疗，保肝治疗，临床观察,肝毒性,3,级,查找肝功能损害原因（如,HAV,、,HBV,、,HCV,、,HEV,、中医、草药，是否服用阿扎那韦（,ATV,）以及其他药物相互作用），可以考虑停用肝毒性大的抗病毒药物，保肝治疗,肝毒性,4,级,停用所有抗病毒药物，并给予积极的保肝治疗,NVP相关风险,*治疗期间有症状的肝损事件发生率,最高风险期,需要密切监测药物安全性,5.8%*(女性),2.2%*(男性),0.42%*(女性),0.08%*(男性),前6周,临界期,需要继续观测,前18 周,肝脏毒副作用可能发生于治疗的任何时期,任何时期,1-6 周,7-18周,18周以上,Viramune package insert.January 2005.,不同阶段NVP导致肝损和皮疹的风险,若成年女性患者CD4 250 cells/mm,3,，男性患者CD4 400 cells/mm,3,则不适合使用NVP，除非NVP治疗对患者的利大于弊,治疗开始时的CD4值,NVP,肝毒性与,CD4,水平 和性别的关系,400,300,200,100,500,肝病症状,1.2%,6.3%,男性,0,250,肝病症状,0.9%,11.0%,女性,400,300,200,100,500,Viramune package insert.January 2005,0,110,使用NVP的患者因为毒副作用而中止该治疗方案的比例,EuroSIDA研究中入选的使用NVP治疗的1571例受试者,患者分层:,按CD4计数分层:,“,高,”,(男性 400 cells/mm3;女性 250 cells/mm3),“,低,”,按照初始治疗或者接受过ART治疗分层：,初治（未接受过ART),经治（曾接受过ART),患者分组,中止,NVP,方案的比例,P,值,高初治,47.7%(31/65),Ref,低初治,20.3%(28/138),.008,高经治,27.1%(195/720),.027,低经治,27.3%(153/581),.045,Mocroft A,et al.XVI IAC,Toronto 2006,#THAB0104,111,血液系统改变,血液系统改变,HIV,感染本身可导致血细胞减少,抗病毒药物（特别是齐多夫定）引起骨髓抑制，出现在治疗的前三个月,白细胞减少也可发生于应用茚地那韦、阿巴卡韦或替诺福韦患者,骨髓抑制,骨髓抑制由齐多夫定引起，主要表现为贫血和,/,或粒细胞减少,贫血发生率,1,4%,，粒细胞减少,25%,。基线,CD4,低的患者容易发生,如果,Hb,或,Hct,较基线水平下降,25%,，或低于,90g/L,则停用,AZT,。如果粒细胞计数低于,750,，可考虑停用,AZT,严重者可以输血、补充铁剂、,Vit B12,、叶酸等,齐多夫定（,AZT,）使用注意事项,AZT,仅用于血红蛋白（,Hb,）高于,90g/L,的患者,对贫血患者（,Hb90g/L,），或者基线时中性粒细胞低于,0.75,10,9,/L,时，可以选择,TDF,或,d4T,代替。,骨髓抑制的处理,在前,3,个月要密切监测病人血象的变化,血红蛋白,75g/L,，或比基础值减少,25%,以上；粒细胞细胞计数,0.75,10,9,/L,，或比基础值减少,50%,以上，要考虑停药。待血象恢复可考虑重复使用，如若再出现血象变化则需永久停药,情况严重的病例，要给病人输血、注射促红素、补充叶酸铁剂、注射集落细胞刺激因子,中枢神经系统,中枢神经系统紊乱 患者出现头晕、头痛、失眠、噩梦或抑郁等,药物：施多宁,建议在睡前服用，由于该药的半衰期较长，所以即使在第二天早晨醒来有些患者仍有一些症状,要避免高空作业、驾车时要小心,中枢神经系统毒性,头晕、失眠、噩梦、多梦，甚至可出现情绪波动，抑郁，人格解体，妄想、思维混乱和自杀倾向，患者诉持续回忆梦境及晨起后萎靡不振,多由依非韦仑（施多宁，,EFV,）引起，发生率,50%,，从第一次吃药就可出现,一般,2,3,周即可自行消失，空腹服用可减少,CNS,不良反应,症状持续者可以服用劳拉西泮或者氟哌啶醇治疗，但重症患者需停掉依非韦仑,因为中枢神经系统不良反应更换药物,主要发生于使用,EFV,可以是长期也可以是长期的,有时要确定是哪一个药物很困难,需要更换吗,?,转换为同类的,NVP,ETR,转换为新一类的药物,-PI/r,Integrase,CCR5,乳酸酸中毒,一种严重的毒副作用,无症状的、低水平高乳酸血症可以出现在,21%,的接受核苷类药物治疗的病人中，但它并不是乳酸酸中毒的前兆,症状性高乳酸血症少见,乳酸酸中毒,乳酸酸中毒,严重的乳酸酸中毒、肝脂肪病变仅发生于少数病人。不常见，但乳酸酸中毒有很高的致死率（,33-57%,）,危险因素包括女性、长期服用核苷类药物及怀孕、获得性核黄素和维生素,B1,缺乏和,d4T,的使用,乳酸酸中毒（,1,）,乳酸酸中毒少见，但可致命，可由任何,NRTI,类药物引起，由药物的线粒体毒性导致,体外试验表明引起线粒体毒性的药物次序为：,d4T+ddI,、,d4T,、,ddI,、,AZT,症状包括疲惫、恶心、呕吐、腹痛、肌肉痛和体重减轻，在晚期常有呼吸急促和气短,血清乳酸水平与预后相关：,02mmol/L,为正常，,510mmol/L,死亡率,7%,，,1015mmol/L,死亡率超过,30%,，,15mmol/L,死亡率超过,60%,乳酸酸中毒（,2,）,乳酸酸中毒的危险因素包括妊娠、,ddI+d4T,合用、同时使用二甲双胍、酗酒,诊断的标准是血清乳酸升高和动脉血,PH,值下降,在症状出现后也可计算阴离子间隙（,AG,），,AG=,（,Na,+,）,（,Cl,-,+HCO,3,-,）,如果,AG12,，应立即对病人进行评估，可考虑停止所有抗病毒治疗药物。如果,AG 16,，应立即停止抗病毒治疗,乳酸酸中毒（,3,）,治疗措施：补液、补碱、大量,VitB1,、,B2,、左旋肉毒碱、辅酶,Q,、,VitC,、抗氧化剂,完全临床恢复需要,428,周,待病人完全恢复后，再重新开始抗病毒治疗。治疗方案可包括加强的,PI,（,PI,加利托那韦）加,NNRTI,，还可以包括,TDF,或,ABC,临床表现,乏力和虚弱,胃肠道症状（恶心，呕吐，腹泻，腹痛，厌食，突然的无法解释的体重下降，肝肿大）,呼吸道症状（呼吸急促和呼吸困难）,神经系统症状（运动障碍、神经衰弱）,治 疗,出现上述症状时，应该停止,HAART,，因为这些症状有可能加重并恶化，造成乳酸酸中毒和呼吸衰竭,终止,HAART,治疗，乳酸酸中毒的症状可能继续或加重,治 疗,服用核黄素及维生素,B1,是有益的,左旋乙酰肉毒碱,透析？,不推荐常规的血乳酸监测,肾 脏 损 害,危险药物,Tenofovir,（替诺福韦，,TDF,）,Indinavir,（茚地那韦，,IDV,）,Atazanavir,（阿扎那韦，,ATV,）,早期表现,血肌酐升高 占,2.2%,近端肾小管损害、,Fanconi,综合征,急性肾衰竭,肾结石,处 理,有肾损害、低体重患者慎用,避免合用肾损害药物,监测肾功能、尿常规,换药,肾毒性（,1,）,肾功能不全：CD4低或者有肾脏基础病时风险增加,替诺福韦：,Cr,、蛋白尿、糖尿、低磷血症、低钾血症,同时使用蛋白酶抑制剂会增加风险,ATV,LPV/r:,慢性肾病,IDV:Cr,、脓尿、肾盂积水、肾萎缩,COBI,：非病理性,CrCl,下降、增加TDF肾毒性的风险,监测尿、血,Cr,及其他肾脏指标,处理：停用相关肾毒性ARVs、支持治疗,肾毒性（,2,）,肾结石：,IDV,、,ATV,多饮水，每日至少1.5L,一旦出现，停药,TDF,给药时间间隔和内生肌酐清除率的关系,Ccr,（,ml/min,）,50,49-30,29-10,10,血液透析,300mg/ml,24h,48h,72-96h,每周,12h,代谢综合征,(1),包括,2,部分：脂肪沉积和脂肪萎缩，前者多由,PIs,引起，后者多由,NRTI,引起。发生率,2080%,临床特点包括向心性肥胖、四肢消瘦，周围组织脂肪消耗、脸颊皮下脂肪缺失。通常还有高血糖和高血脂、高血压,代谢综合征（,2,）,通常在治疗的数月或几年后出现,诊断：,1,、病人感觉,2,、系列照片,3,、腰围,/,臀围比例：女性,0.85,，男性,0.95,4,、,B,超、,CT,、,MRI,：金标准,代谢综合征（,3,）,治疗：,1,、低脂饮食、有氧运动：对脂肪沉积有益，,但加重脂肪萎缩,2,、生长激素：对脂肪沉积有益,3,、二甲双胍：对脂肪沉积和,RI,抵抗有益。,4,、整形手术,5,、换药：,PI,换为,NNRTI,；,d4T,换为,ABC,、,TDF,、,AZT,，可有部分效果,胰岛素抵抗,/,糖尿病,应用,PI,后,1,6,的患者出现新发糖尿病，临床表现与,2,型糖尿病类似,更多的患者表现为胰岛素抵抗而没有糖尿病的表现,胰岛素抵抗也可以由,HIV,感染自身引起，可能是,HIV,直接感染胰腺,细胞，影响胰岛素分泌造成的,有糖尿病家族史者发生率高,胰岛素抵抗,/,糖尿病的处理,饮食和运动,必要时口服降糖药或者注射胰岛素,可更换治疗方案，停掉,PI,，改为,NNRTI,高脂血症,70,接受,HAART,的艾滋病患者可以出现不同程度的高脂血症，它可以增加心脑血管疾病的风险,表现为甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低,多由,PI,（,ATV,除外）、,d4T,、,AZT,等引起，,NVP,和,EFV,也可引起高脂血症,高脂血症的处理,如单纯甘油三酯升高，可以通过低脂饮食、运动来调整。如果效果差，可以加用吉非罗齐或者非诺贝特治疗,如胆固醇升高，可以加用他汀类降脂药，但要注意和,PI,的相互作用,也可以把,PI,换成,NNRTI,，把,d4T,、,AZT,换成,TDF,或者,ABC,血友病患者出血的风险增加,多数,PI,都可引起出血，以,RTV,最明显，机理不明。出血多发生在应用,PI,后的头几周,出血更加频繁，而且还见于一些少见的部位，例如手的小关节和手掌的软组织,监测应用,Pi,的血友病患者的出血倾向，一旦发生出血需立即停用,如果血友病患者需要做手术，可以在围手术期暂停,PI,。对于血友病患者，要尽可能选用不含,PI,的,HAART,方案,胰腺炎,胰腺炎不常见，但可能非常严重。发生率,ddI+d4TddId4T,出现严重上腹痛、恶心和呕吐，化验淀粉酶，,B,超、,CT,或,MRI,等影像学方法辅助诊断,如果确诊胰腺炎，停止所有抗病毒药物。当病人临床症状消失并且淀粉酶正常后，恢复抗病毒，但不能再用,ddI,、,d4T,骨质减少、骨质疏松、骨坏死（,1,）,机理不明，骨坏死为非血管性坏死。,可能与,HIV,有关、也可能与,ARVs,有关,主要发生于股骨头,危险因素：女性、应用糖皮质激素、吸烟、酗酒、高凝状态,骨质减少、骨质疏松、骨坏死（,2,）,诊断：,DEXA,（双能,X,线吸收仪）测量骨密度、,X,线、,MRI,。,治疗：,1,、补充钙、,VitD,2,、二磷酸盐,3,、减轻负重、扶拐等,4,、手术,1,、,AZT,与美沙酮联用时浓度会上升约,40,，到目前为止，还没有任何经验表明可以减少,AZT,剂量，但应密切监控,AZT,的毒性或避免二者合用。,2,、,NVP,、,EFV,会通过诱导细胞色素,P450,系统降低美沙酮的浓度，在某些患者中出现阿片戒断症状（多在开始治疗后的,4-8,天出现）。故在开始新的抗病毒治疗后，应对这些患者开展经常性的医学评估，以监控戒断症状。,注意抗病毒药物和其它药物的相互反应,使用克立芝时禁用的药物种类,抗心律失常药,氟卡尼，普罗帕酮,抗组织胺药,阿司咪唑，麦角胺,麦角衍生物,二氢麦角异胺，麦角新碱，麦角异胺，甲基麦角新碱,胃肠道动力药,西沙必利,精神抑制药,匹莫齐特,镇静催眠药,咪达唑仑，三唑仑,慎用类药物,抗菌药,利福平,草药制品,贯叶，连翘,降脂药,洛伐他汀，斯伐他汀,核苷类药物间避免合用,AZT+D4T,D4T+DDI,TDF+DDI,ABC+3TC+TDF,ABC+3TC+DDI,DDI+3TC+TDF,Thank you!,山东大学附属济南市传染病医院,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,