从高血压指南的更新看高血压治疗理念的再认识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从高血压指南的更新看高血压治疗,理念的再认识及血压的个体化管理,广州中医药大学第一附属医院,洪永敦,教授,中国高血压防治指南,（,2010,修订版,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每,5,个成人中就有,1,人,患高血压；估计目前全国高血压患者至少,2,亿,；但高血压知晓率、治疗率和控制分别低于,50%,40%,及,10%,。,中国高血压流行状况,:,发病率高,达标率低,流行病学数据同样显示,中国高血压患者降压不达标比率在,60-70%,2009,年中国高血压控制状况调查（,CHINA STATUS,）,22,个城市,5186,例高血压患者,mmHg,降压目标,以,130/00 mmHg,设为高危患者降压目标,达标率,CONSIDER,研究调查全国不同级别医院,52 065,例高血压患者,达标率,高危,低危,国内外高血压指南相继更新,2010,年,1,月，,台湾高血压指南,2009,年,ESH,公布了,高血压治疗指南再评价,同年，日本,2009,高血压指南发布,中国,2010,年高血压指南修订版,更新背后是对高血压治疗理念的再认识,选择降压方案时需要从两方面来考量,降压达标,、更好保护靶器官,欧洲高血压治疗指南关于制订药物降压策略，从两个角度进行了阐述：,单药,vs.,联合治疗,原因：大部分高血压患者至少需要,2,种降压药物方能达标,目的：使更多患者降压达标,降压药物的选择,原因：不同降压药物对于靶器官损伤和疾病的疗效有所不同,目的：选择更恰当的药物，更好保护靶器官,From,2007,to,2009,Journal of Hypertension 2007,25:11051187,Journal of Hypertension 2009,27:21212158,ESH/ESC,高血压治疗指南,高血压治疗理念的再认识,降压达标,收缩压每降低,2mmHg,，,心血管风险降低,7-10%,平均收缩压降低,2 mmHg,卒中风险降低,10%,缺血性心脏病风险降低,7%,Lewington et al.Lancet 2002;360:190313.,61,个前瞻性,观察性研究的荟萃分析,100,万患者,1270,万人年,降压,是改善高血压预后的,有效手段,:,近期研究结果,BPLTTC.Lancet 2003;362:1527-45.,-4/3 mmHg,N,20,888,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,-23%,-15%,-16%,-14%,-15%,心衰,卒中,冠心病,全因死亡,主要心血管事件,危险降低比例,(%),循证医学证实：降压使患者获益,40,多万人，平均,10,年荟萃分析：,诊所血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关,1990,年,Verdecchia,：,动态血压平均值升高者有较高的心脑血管病发生率,1994,年,MRFIT,资料显示：,随着血压分级递增，终末期肾脏病（,ESRD,）发生率明显增加,1996,年,日本,Okasama,：,24 h,平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病病死率具有更显著相关性,1997,年,中国,13,个人群和日本,5,个人群随访资料荟萃分析：,亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相关，而且这种关系比西方人群更强,1998,年,CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY 2000,Vol.28,No.3,P.167-169,临床研究证实：降压治疗可以有效降低,CV,风险,纳入,147,项临床研究的,meta,分析，在降低收缩压,0-30 mmHg,范围内，高血压患者,CHD,及脑卒中事件率逐渐呈线性降低，提示降压达标是降低,CVD,事件的基础,年龄分层,年龄分层,BMJ 2009;338:b1665,Weber MA,et al.Lancet 2004;363:2049-51.,VALUE,研究显示早期降压达标，更多,CV,获益,早期达标*显著降低心血管事件,1.00,与未达标者相比，,p0.05,风险降低,25%,达标患者,n=10755,未达标患者,n=4490,100%,100%,100%,100%,75%,55%,79%,64%,*治疗,6,个月，达标定义为,SBP140mmHg,致死,/,非致死性心脏事件,致死,/,非致死性脑卒中,全因死亡,心衰住院,风险降低,45%,风险降低,21%,风险降低,36%,起始联合治疗在各大指南推荐中的地位进一步提高,绝大多数高血压患者只有通过联合治疗才能使血压得到有效控制，起始联合治疗可以获益，尤其是那些高心血管风险人群。,联合治疗应被用于,2,、,3,级高血压以及高风险人群（目标血压值低）,联合治疗已成为降压治疗的基本方法，,2,、,3,级高血压以及目标血压较低的高风险人群起始即可采用联合治疗，或用固定配比复方制剂,2009,年,ESH,高血压治疗指南再评价,2010,年台湾高血压指南,2010,中国高血压防治指南,单药不达标,起始治疗,2-3,级高血压,高危高血压人群,任一单药降压幅度相似,meta,分析，,354,项随机双盲安慰剂降压研究，图为,5,类标准剂量降压药降低血压幅度比较,BMJ,2003;326:142731,SBP,DBP,-10,0,-2,-4,-6,-8,与安慰剂相比,bp(mmHg),噻嗪类,利尿剂,受体,阻滞剂,ACEI,ARB,10.3,8.5,9.2,8.8,CCB,9.1,噻嗪类,利尿剂,受体,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,4.4,6.7,4.7,5.7,5.9,血压达标需要多种药物联合治疗,Pantelis A.Sarafidis,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2008;10:130-9.,研究,(,收缩压达到,),抗高血压药物平均种类,HOT(138mmHg),UKPDS(144mmHg),ALLHAT(138mmHg),INVEST(136mmHg),MDRD(132mmHg),ABCD(132mmHg),AASK(128mmHg),IDNT(138mmHg),RENAAL(141mmHg),0 1,2 3 4,“,随机临床试验证明，,大多数高血压病人,为控制血压,须用两种或两种以上降压药,”,“,超过,2/3,的高血压病人,需两种或,两种以上不同类别的药物,，,而,不是只用一个药物来有效控制血压,”,JNC7(2003),“,越来越多的研究证据显示，只有当,至少,2,种药物联合使用,时才可有,效控制血压,”,ESH/ESC(2009),中国高血压防治指南,(2010),联合治疗比单药加倍额外降压幅度提升,4,倍,利尿剂,受体阻断剂,ACEI,CCB,所有种类,1.04,(0.88-1.20),0.19,(0.08-0.30),1.00,(0.76-1.24),1.16,(0.93-1.39),0.89,(0.69-1.09),1.01,(0.90-1.12),0.23,(0.12-0.34),0.2,(0.14-0.26),0.37,(0.29-0.45),0.22,(0.19-0.25),添加其他类型药物,(,平均标准剂量,),药物剂量加倍,(,平均标准剂量,),Wald,et al.,AJM,2009,122(3):290-300.,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,收缩压降低比例,M R Law,N J Wald,J K Morris,R E Jordan,BMJ.com 2003;326:1427.,30/15mmHg,20/10mmHg,10/5mmHg,单药只能降低,10/5mmHg,联合治疗：每增加一种药，血压降幅增加,10/5 mmHg,起始联合治疗第一大优势：更早达标，更多获益,Giuseppe Mancia,et al.,Journal of Hypertension.2009;27:2121-58.,更早达标,更多获益,1,尤其对于高危患者,，起始联合治疗可带来获益：,心血管病事件可能在极短时间内出现,，应立即开始保护性干预措施，,尽早控制血压达标,降压的保护效应,可在开始治疗后的,较短时间内就出现,起始联合治疗,更大程度降低血压,，使患者血压,更早达标,Hans Lithell,et al.J Hypertens 2003;21:875-86.,SCOPE,研究：提早,3,个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达,27.8%,p=0.04,一开始即降压治疗组,n=2477,3,个月后开始降压治疗组,n=2460,100%,72.2%,非致死性脑卒中,(,平均随访,3.7,年,),风险降低,27.8%,Weber MA,et al.Lancet 2004,363(9426):2049-2051,VALUE,研究：,6,个月内降压达标显著降低心血管事件发生风险,与未达标者相比，,p0.05,风险降低,25%,达标患者,n=10755,未达标患者,n=4490,100%,100%,100%,100%,75%,55%,79%,64%,注：达标定义为,SBP140mmHg,致死,/,非致死性心脏事件,致死,/,非致死性脑卒中,全因死亡,心衰住院,风险降低,45%,风险降低,21%,风险降低,36%,起始联合治疗显著缩短达标时间,复代文,起始联合治疗,2,周，收缩压降低达,22.5mmHg,DH Zappe,et al.Journal of Human Hypertension.2010;24:483-91.,注：,6,周、前瞻性、多中心、双盲对照研究：复代文,160/12.5mg(n=213),坐位收缩压变化,基线,治疗,2,周后,138.5,mmHg,-22.5,mmHg,坐位舒张压变化,-12.3,mmHg,85.9,mmHg,基线,治疗,2,周后,平均达标时间：,2.8,周,161.0,mmHg,98.2,mmHg,起始联合治疗的达标率比单药序贯或阶梯疗法更高,Mourad,et al.J Hypertens.2004;22:2379-86.,Ross D.Feldman,et al.Hypertension.2009;53:646-53.,注：达标定义为血压,目标值,20/10mmHg,时应起始联合治疗,中国高血压防治指南,2005,：,两种药物低剂量起始联合是合理的,ESH/ESC 2007,：,2-3,级高血压患者,以及,总心血管危险因素为高危或极高危的患者,美国糖尿病协会,2007,：,2,型糖尿病患者，血压,130/80mmHg,台湾,2010,：,2-3,级高血压患者以及高风险患者,加拿大,(CHEP)2009,：,血压超过目标值,20/10mmHg,JNC7 2003,：,血压超过目标值,20/10mmHg,国家肾脏基金会肾脏疾病预后质量倡议准则,K/DOQI 2004,：,SBP,高于目标值,20mmHg,(,依据慢性肾病和心血管疾病风险级别,),Keith Norris,et al.J Clin Hypertens.2007;9(12suppl 5):514.,总 结,降压达标是降低高血压患者,CV,风险的基础,，,二级及高危高血压患者需要尽早血压达标,血压达标需要多种药物联合治疗,达标的同时，应兼顾更全面的靶器官保护,血压的个体化管理,个体化降压，更多获益,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,增加降压效果，减少不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药,小剂量开始，根据需要，逐步增量,使用每日给药,1,次，有效平稳控制,24h,血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压,在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度，,此结果成为临床选择降压方案的主要依据,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,个体化的降压治疗策略以达到治疗目的,1.,个体化的初始治疗,2.,个体化的降压方案,最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险,降压治疗目标,3.,个体化的降压目标值,Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.,基于合并症个体化地选择降压药物,2007,年,ESH/ESC,高血压指南,缩写：,LVH,：左心室肥大；,ISH,：单纯性收缩期高血压；,ESRD,：终末期肾病；,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素受体拮抗剂；,CA,：钙拮抗剂；,BB,：,受体阻滞剂,Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87,.,亚临床器官损害：,临床事件：,LVH,ACEI,、,CA,、,ARB,既往卒中,任何降压药物,无症状的动脉粥样硬化,CA,、,ACEI,既往心肌梗死,BB,、,ACEI,、,ARB,微量白蛋白尿,ACEI,、,ARB,心绞痛,BB,、,CA,肾功能不全,ACEI,、,ARB,心力衰竭,利尿剂、,BB,、,ACEI,、,ARB,、抗醛固酮剂,临床情况,：,ESRD/,蛋白尿,ACEI,、,ARB,、襻利尿剂,ISH,（老年人）,利尿剂、,CA,外周动脉疾病,CA,代谢综合征,ACEI,、,ARB,、,CA,房颤,糖尿病,ACEI,、,ARB,复发性,ARB,、,ACEI,妊娠,CA,、甲基多巴、,BB,永久性,BB,、非二氢吡啶类,CA,黑人,利尿剂、,CA,基于种族差异实施个体化降压治疗,肾素水平,较低,大多数患者为盐敏感性高血压,脑卒中,发生率高,大多数患者存在收缩期高血压,He FJ.,et al.Hypertension.2009;54;482-488,刘治全等,.,高血压杂志,.1998;6(1):30-4,戚文航等,.,中华心血管病杂志,.2007;5:457-60.,王伊龙等,.,中国卒中杂志,.2007;2(1):20-37,中国高血压患者的人种特点,钙拮抗剂,适合中国高血压患者的降压药物,Brown MJ.BMJ.2006;332:8336,Wang JG et al.Hypertens Res 2011.34:423430,Law M R,et al.BMJ 2009;338:b1665,CCBs,更适合用于低肾素、盐敏感性高血压,Title in here,CCBs,与其他降压药相比显著降低高血压患者的卒中风险,在亚洲人群中，,CCBs,降低,SBP,疗效优于其他降压药物,钙拮抗剂,低肾素、,盐敏感性高血压,收缩期,高血压,高血压,合并卒中,高血压合并,心脑血管疾病,适合中国高血压患者的降压药物,CCBs,联合谱广，适用范围广,指南推荐：钙拮抗剂适用于有血管病变的高血压患者,中国高血压防治指南,2005,ESH/ESC,高血压指南,2007,JSH,高血压指南,2009,老年高血压*,老年单纯收缩期高血压,老年高血压,患者*,颈动脉粥样硬化,颈动脉粥样硬化,脑血管疾病的慢性期,心绞痛,心绞痛,心绞痛,周围血管病,*,冠状动脉粥样硬化,左心室肥厚,单纯收缩期高血压,*,左室肥厚,心动过速*,妊娠,*,妊娠妇女,室上性心动过速,黑人高血压,胡大一等,.,中华心血管病杂志,.2010;38:(3):230-238.,中国高血压防治指南修订委员会,.,高血压杂志,2005.13;(suppl):2-41.,Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.,Ogiharat T,et al.Hypertens Res,2009,32:3-107.,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,*二氢吡啶,CCB,；,维拉帕米，地尔硫卓,中国高血压防治,指南,2010,老年高血压,单纯收缩期高血压,稳定性心绞痛,冠状动脉粥样硬化,左心室肥厚,颈动脉粥样硬化,周围血管病,（去掉：妊娠）,A,：,ACEI,或,ARB,；,B,：,-,受体阻滞剂；,C,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,D,：噻嗪类利尿剂；,：,受体阻滞剂；,F,：低剂量固定复方制剂,确诊高血压,单药治疗,联合治疗,血压,160/100mmHg,；,或低危患者,血压,160/100mmHg,；或高于目标血压,20/10mmHg,的高危患者,对象：,C,A D B,C,+A A+D,C,+D,C,+B F,第一步,F,C,+A A+D,C,+B,C,+D,C,+D+A,C,+A+B A+D+,第二步,C,+A+D,C,+A+B A+D+,可再加其他降压药，如可乐定等,第三步,高血压治疗流程，,CCB,贯穿始终,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,2010,年,AHA,降压联合治疗指南：,钙拮抗剂,是联合降压治疗的核心药物,之一，适用范围广,ACEI,利尿剂,受体阻滞剂,ARB,钙拮抗剂,Gradman AH,et al.J Am Soc Hypertens.2010;4(1):42-50.,优选联合,可选联合,CCB,被多个国际指南推荐为起始,/,联合降压治疗的一线药物,JNC 7,ESC/ESH 2007,NICE/BHS 2006,WHO/ISH 2003,JSH 2009,C,alcium,C,hannel,B,locker,中国高血压防治指南,2010,钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用差异较大,2011,年,ACCF/AHA,老年高血压专家共识,钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异,Aronow WS,et al.J.Am.Coll.Cardiol.published online Apr 25,2011,非洛地平血管选择性为,118,：,1,，,高于硝苯地平，负性心脏效应更小,非洛地平,：,118:1,硝苯地平：,14:1,地尔硫,：,7:1,维拉帕米：,1.4:1,血管,/,心脏选择性,负性心脏效应,负性心脏效应：心肌收缩性减弱、心脏传导阻滞,Ljung B.Drugs.1985;29 Suppl 2:46-58,.,一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静脉作为血管标本，心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。,研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮抗剂加入器官池，并提高药物浓度。,以产生静脉和乳头肌,50%,抑制作用的药物浓度的负对数值,(PIC,50,),的比值代表其血管,/,心肌选择性,研究获得了维拉帕米,(1.4:1),、地尔硫,(7:1),、硝苯地平,(14:1),和非洛地平,(118:1),的血管,/,心肌选择性,第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常患者,2011,年,ACCF/AHA,老年高血压专家共识,第一代钙拮抗剂,(,硝苯地平,、维拉帕米和地尔硫,),应避免用于伴有,左室收缩功能异常,的患者。,Aronow WS,et al.J.Am.Coll.Cardiol.published online Apr 25,2011,2007,中国慢性心衰诊疗指南,心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。,具有负性肌力作用的钙拮抗剂,(,如维拉帕米和地尔硫蕈对心肌梗死后伴,LVEF,下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用,2007 ESC,慢性心衰诊疗指南,钙拮抗剂，尤其是地尔硫和维拉帕米类的钙拮抗剂不推荐用于收缩功能不全导致的心力衰竭患者，因为这类药物禁忌与,受体阻滞剂联合,长期的安全性数据提示，新一代的钙拮抗剂,（非洛地平和氨氯地平）对生存率呈中性影响，因此可考虑加用于,受体阻滞剂和硝酸类药物无法控制的伴高血压或心绞痛的心衰患者,心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时，可选择非洛地平,慢性心衰诊疗指南,Swedberg K,et al.Eur Heart J.2005 Jun;26(11):1115-40.,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,.2007;35(12):1076.1095.,V,HeFT III,研究：非洛地平用于伴高血压的心衰患者，显著改善射血分数，对左心室舒张末期长度无显著影响,V-HeFT,超声心动亚组研究纳入了,260,例需要接受依那普利、地高辛和袢利尿剂治疗的心力衰竭男性患者，其中,124,例患者接受非洛地平治疗，,136,例患者接受安慰剂治疗，分别在基线、,3,个月和,12,个月时进行超声心动图检查。,与安慰剂比较,n=260,Wong M.,J Card Fail,.2000 Mar;6(1):19-28,.,-10,-5,0,5,10,15,变化百分比（）*,7.4,13,6,射血分数,左心室舒张末期长度,每搏指数,P=0.02,P=0.43,P=0.055,射血分数：反映心脏收缩功能；左心室舒张末期长度：反映心室前负荷的大小；每博指数：反映心脏收缩功能,不同血管选择性钙拮抗剂对高血压患者,心血管事件的影响不同,Ljung B.Drugs 1985;29(Suppl.2):46-58.,Eisenberg MJ,et al.Am J Med.2004;116(1):35-43.,Hansson L,et al.Lancet.2000;356(9227):359-65.,Furberg CD,et al.Circulation.1995;92(5):1326-31.,Poole-Wilson PA,et al.Lancet.2004;364(9437):849-57.,Nissen SE,et al.JAMA.2004;292(18):2217-25.,Liu L,et al.J Hypertens.2005;23(12):2157-72.,地尔硫,Liu L,et al.J Hypertens.2005;23(12):2157-72,FEVER,研究：非洛地平缓释片组与安慰剂组相比有效降低高血压患者的心血管事件,9,711,名合并,1,个或,2,个其他心血管危险因素或疾病的高血压患者,(50-79,岁,),非洛地平缓释片,5 mg/d+,利尿剂,(n=4841),安慰剂,+,利尿剂,(n=4870),随机分组,随访,5,年,4/2mmHg,138.1/82.3,mmHg,141.6/83.9,mmHg,-40,-35,终点事件下降比例,(%),-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,所有心血管,事件,所有,心脏事件,冠脉,事件,全因,死亡,心血管,死亡,0.73,(0.610.86),P=0.0002,0.65,(0.470.89),P=0.0074,0.68,(0.490.92),P=0.0153,0.69,(0.540.89),P=0.0053,0.67,(0.480.91),P=0.0112,-27,%,-35,%,-32,%,-31,%,-33,%,-27,%,0.73,(0.60-0.89),P=0.0019,卒中,HR,(95%CI),总 结,个体化,-,血压管理的基本法则,CCBs,是个体化药物治疗的基础之一,非洛地平缓释片是血管选择性高的,CCB,血管选择性高,无负性肌力作用，不影响心肌收缩性,和传导,显著降低高血压患者各项心脑血管事件风险,Thank You,