中药应用形式及合理用药.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中药,应用形式与合理用药,2015,年河南省基层医疗卫生机构培训,1,中药基本知识,2,中药应用形式,3,影响中药质量的因素,4,中药处方书写格式与要求,5,中药的合理应用,内 容 提 要,一、中药基本知识,用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，,包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。,药 品,中华人民共和国药品管理法,2001,年,在,中医药理论指导,下，用于疾病预防、诊断、治疗和康复的天然药物及其,加工,品；包括中药材、中药饮片、中成药等,。,中药不同于天然药物，也不同于民族药和化学药物。中药特点是在中医药理论的指导下使用，具有独特的药性如：性味、归经、升降浮沉、毒性等。,一、中药基本知识,中 药,李学林，崔瑛，曹峻岭主编,.,实用临床中药学,（,中药饮片部分）,一、中药基本知识,中药饮片的原料,，,符合药品标准，,但未经加工炮制的植物,、,动物、或矿物的天然产物,。,药品范畴内的中药材仅指经过净制处理后的药材，对于未经依法净制处理的原药材不能列为药品概念下的中药材，只能是,农副产品,，不能直接入药。,中药材,一、中药基本知识,中药饮片是指药材经炮制后可直接用于中医临床或制剂生产使用的处方药品。,最初指制备汤剂而将中药材切制成的片状药物；现在不仅包括中药材制成的片状、块状、丝状或段节形状的加工炮制品，还包括一些中药制成品如中药配方颗粒等。,中药饮片,一、中药基本知识,以中药饮片为原料，在中医药理论指导下，按照组方原则，以规定的处方和方法加工而成一定的制剂类型，供临床使用的药物。,中成药,一、中药基本知识,历次药典收载中药数量,版本,药材、饮片,中成药,1985,506,207,1990,509,275,1995,522,398,2000,532,462,2005,551,588,2010,696,1063,一、中药基本知识,历次国家基本药物目录收载中药数量,版本,西药数量,中成药品种数量,品种总数,1982,278,未遴选,278,1996,699,1699,2398,1998,740,1333,2073,2000,770,1249,2019,2002,759,1242,2001,2004,773,1260,2033,2009,205,102,307,2012,317,203,520,一、中药基本知识,2009,年版、,2012,年版,国家基本用药目录,颁布,国家标准的中药饮片为国家基本药物，国家另有规定的除外,。,2010,年河南省基本药物中成药在国家基药,102,种,基础上增补,66,种,达到,168,种，分为内科、外科、妇科、耳鼻喉科、眼科、骨伤科和肿瘤用药七大,类。,国家基本药物目录中的中药饮片,2009,版,国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药目录,中,的中成药,987,种,对于中药饮片,只,规定,了,不予支付费用的,中药饮片：,白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨,还有,99,种,单味使用不予支付费用的中药饮片及药材,一、中药基本知识,医保目录中的中药饮片,中药饮片,散装中药饮片,小包装中药饮片,中药配方颗粒,中成药,中药注射剂,二、中药应用形式,现代中药的应用形式,二、中药饮片应用形式,体现个体化用药，便于随方加减，利于鉴别。,易污染、养护难、效率低、损耗大、调剂误差大、工作环境条件差。,中药饮片（散装）,小包装中药饮片,小包装中药饮片是将经过特殊加工,、,炮制后的中药饮片用包装材料按一定的规格定量包装的一种中药饮片,具有,干净卫生、无粉尘,，调剂,剂量准确,、,储存,、,携带方便,、,但不利于鉴别、改变组方剂量,国家中医药管理局,2007,年,8,月,在,19,家三级、二级医院,开展了小包装中药饮片推广试点工作,国家中医药管理局办公室关于印发小包装中药饮片医疗机构应用指南,的,通知,国,中医药办发,200834,号,二、中药饮片应用形式,小包装中药饮片,2012,年三级中医医院等级评审要求小包装中药饮片,不少于,300,种,二、中药饮片应用形式,是中药药事管理的重要内容,是开展中药饮片调剂自动化基础,用符合炮制规范的传统中药饮片作为原料，经现代制药技术提取、浓缩、分离、干燥、制粒、包装精制而成的中药产品系列,使用采用备案制，限二级及以上医院,中药配方颗粒,二、中药饮片应用形式,中药配方颗粒,20,世纪,70,年代，日本,研制,成功,1992,年江苏江阴天江药业率先研制中药配方颗粒,2001,年,SFDA,发布中药配方颗粒管理暂行规定，正式命名,“,中药配方颗粒,”,2002,年和,2011,年中药配方颗粒相继列入国务院中药现代化发展纲要、国家,“,十二五,”,科学和技术发展规划,。,二、中药饮片应用形式,中药配方颗粒,孙源源等,.,借助中药配方颗粒推进中药国际化的对策研究,.,中草药,2013,44,(,8,):929,二、中药饮片应用形式,中药配方颗粒特点,剂量准确、免煎煮、直接冲服、服用量少、作用迅速、卫生、易贮藏、携带方便、标准统一、易于调剂等优点，可供临床辨证施治，适应现代社会生活紧张、快节奏的医疗保健需求。,缺乏统一生产工艺和质量标准；,企业间生产工艺不一致；规格不统一；,品种不全、炮制方法单一；溶解度与口感不佳,。,二、中药饮片应用形式,中药注射剂,指在中医药理论指导下，,采用现代科学技术与方法，,将药材（和饮片）提取、纯化后制成的供注入体内的,溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液,的无菌制剂。,是创新中药,，代表了中药剂型改革的方向，体现了中,药发展的最高水平，,是中药现代化的突破点,。,二、中成药应用形式,改变了中药的传统工艺和给药途径；,起效迅速，作用可靠；,成分较明确，剂量准确，生物利用度高；,工艺相对先进，质量相对可控。,在临床,急、重、难症和传染病治疗中不可替代,中药注射剂特点,二、中成药应用形式,基础研究薄弱；,产品稳定性及质量标准有待提高；,前期临床研究欠规范，适应症定位不准确；,不良反应发生率和严重程度较其它中药高。,中药注射剂特点,二、中成药应用形式,中药注射剂品种,141,种，生产厂家,300,多个，,地标转为国标,品种占近,80%,；,市场份额超,300,亿,/,年，年使用人次,4,亿,/,年，单品销售额已达,50,亿元；,近,5,年的复合增长率约为,22%,，高于中成药,15.78%,和整个药品市场,18.23%,的收入增长速度。,23,2013-2017,年中国中药注射剂行业发展前景与投资预测分析报告,二、中成药应用形式,不良事件频发,刺五加事件、茵栀黄事件、双黄连事件,二、中成药应用形式,CFDA2011-2013,年发布的中药注射剂,ADR/ADE,报告和严重报告,25,二、中成药应用形式,26,产品设计、原辅料质量、制剂工艺、运输、储存等,年龄、性别、生理、病理状态、体质等,药物自身,个体差异,基础研究不充分，缺乏风险管理措施,安全性研究,风险管理,超说明书用法、用量、疗程，联合用药不当等,临床用药,二、中成药应用形式,产地,制剂,采收,贮存运输,配伍组方,炮制,影响中药质,量的因素,三、影响中药质量的因素,中药材的产地,不同，其内在成分的质和量都会存在,差异，,从而影响,中药,的质量。,道地药材：,具有地区特色、历史悠久、质量优良、产量宏丰、炮,制考究、疗效显著。,甘肃,的当归，宁夏的枸杞，青海的大黄，内蒙的黄芪，东北的,人参、,细辛,、五味子，山西的党参，河南的地黄、牛膝、山药、菊花,三、影响中药质量的因素,产地,“,凡诸草、木、昆虫，产之有地；根、叶、花、实,，采,之,有时,。,失其地，则性味少异；失其时，则气味不全,”,。,麻黄 草,麻黄中的生物碱，春天含量很低，,8,月,9,月含量达到,高峰,，故应在秋季采,。,槐米 植物,槐的干燥,花蕾，其,主要成份芦丁，含量可达,23,，,如,已开花结果，则芦丁含量急剧下降，仅含,13,左右。,三、影响中药质量的因素,采收,中药,作为一种,“,特殊商品,”,，在保存过程中若方法不当,则,会,出现霉变，虫蛀，变色，走油，泛酸等现象，就会,产生,不同,的变质现象，从而降低中药的,质量。,三、影响中药质量的因素,贮存运输,炮制,也是影响中药临床效应的重要因素。合理的炮制，,可,提高,临床用药的疗效，确保用药安全。相反，不合理的,加,工,，又会降低临床用药的疗效与安全。,三、影响中药质量的因素,炮制,降低或消除药物的毒性或副作用；,改变或缓和药物的性能；,增强药物疗效；,改变或增强药物作用的部位和趋向；,便于调剂和制剂；,有利于贮藏及保存药效；,矫臭矫味，便于服用；,提高纯净度，确保用药质量。,三、影响中药质量的因素,炮制目的,净选、加工,饮片切制,炒法（清炒、辅料炒）,炙法,(,蜜炙、醋炙、盐炙、油炙等）,煅法（明煅法、密闭煅法和煅淬法）,蒸煮掸法,复制法,发酵发芽法,制霜法,其他制法,三、影响中药质量的因素,炮制方法,炮制是中药临床应用的特色，可改变药性，减轻药物的毒副作用，相同药物不同的炮制方法疗效就会有较大的差异。,大黄：生大黄清热泻下、酒大黄偏于清上焦实热、熟大黄则偏于温经止血,首乌：生品润肠通便制首乌则补血益精。,地黄：生品清热凉血，熟地黄滋阴益精。,三、影响中药质量的因素,配伍组方的科学性、合理性直接影响中药的疗效以及临床应用的安全性。,增强疗效 大承气汤 大黄、芒硝,降低毒性 十枣汤 大枣,扩大主治范围和产生新的功效 桂枝与白芍,三、影响中药质量的因素,配伍组方,制备工艺,辅料,剂型,质量控制标准,三、影响中药质量的因素,制剂,四、中药处方书写格式及要求,处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。,包括：,处方前记,、,处方,正文、,处方后记。,处方书写要求,体现,“,君、臣、佐、使,”,的特点要求,名称应当,按药典规定,准确使用,，药典没有,规定的，应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写,；,剂量使用法定剂量单位以克,(g),为单位,调剂、煎煮,有,特殊要求在药品右上方注明并加括号，如先煎、后下,饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明,四、中药处方书写格式及要求,处方书写要求,根据整张处方中要求横排及上下排列整齐,用量应当符合中华人民共和国药典规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名,剂数应当以,“,剂,”,为单位,处方用法用量包括每日剂量、采用剂型、用药方法、服用要求等内容，例如：,“,每日,1,剂，水煎,400ml,，分早晚两次空腹温服,”,四、中药处方书写格式及要求,处方书写要求,按毒麻药品管理的中药饮片使用严格遵守有关法律、法规和规章规定,2010,年版,中国药典,中根据毒性的强弱将中药饮片分为大毒、有毒、小毒三类，标明有毒的有,41,种，有小毒的,30,种，大毒的,11,种。,医疗毒性药品管理办法,毒性中药,28,种。,四、中药处方书写格式及要求,调配含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过二日极量。对处方未注明,“,生用,”,的，应给付炮制品。如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配。处方保存两年备查。,-,河南省处方管理办法实施细则,四、中药处方书写格式及要求,罂粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天,36,克。处方保存三年备查。,-,河南省处方管理办法实施细则,四、中药处方书写格式及要求,中成药处方的书写，应当遵循以下要求：,（一）按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；,（二）中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；,（三）用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；,四、中药处方书写格式及要求,（四）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；,（五）每张处方不得超过,5,种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用；,尤其注意含西药成份的中成药，联用时要注意药物剂量,（六）中药注射剂应单独开具处方。,四、中药处方书写格式及要求,西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。,四、中药处方书写格式及要求,五、中药的合理应用,合理用药定义,WHO1985,年在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。”,合理用药四要素：安全、有效、经济、适当。,五、中药的合理应用,中药的合理应用,药物因素,使用因素,机体因素,环境因素,使用,因素,药物,选择,中药的配伍,中药的给药方法,中药的煎煮方法,中药的用药禁忌,患者依从性,五、中药的合理应用,五、中药的合理应用,-,药物选择,辨证用药,辨症用药,辨病,用药,辨病辨证结合用药,五、中药的合理应用,-,药物选择,针对症状和体征进行用药,辨主要症状用药：,主要症状定病名，综合症状和体征定证型，再根据主症进行对症治疗。,辨特异症状用药：,有些疾病患者的特异症状非常明显，在临床治疗疾病时仅针对这些症状用药，即可达到治疗疾病的目的。,辨体征用药：,针对在医生诊断、治疗疾病的过程中通过望、闻、切以及现代的诊疗手段所得到的信息用药。,辨症用药,五、中药的合理应用,-,药物选择,“,证,”,是对机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，它包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质。,“,辨证论治,”,是,把,疾病发展变化的某一阶段，综合归纳为某一具体的证，然后依据该证，确定具体的治则治法，以指导用药,。,“,辨证,”适用于中药饮片和中成药。,辨证用药,在临床治疗时，在辨证论治的原则指导下，可以采用“,同病异治,”或“,异病同治,”的方法辨证使用中成药。,52,五、中药的合理应用,-,药物选择,风寒感冒：,治宜发汗解表、疏散风寒，可选用正柴胡饮颗粒、九味羌活丸（颗粒）、感冒清热颗粒,(,胶囊）、防风通圣丸（颗粒）等。,风热感冒：,治宜疏散风热、清热解毒，可选用银翘解毒丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片）、牛黄清感胶囊、芎菊上清丸（颗粒、片）、祖卡木颗粒及柴胡注射液等。,暑湿感冒：,解表化湿祛暑，可选用保济丸（口服液）、藿香正气水（口服液、软胶囊）等。,气虚感冒：,治宜益气解表，可选用玉屏风颗粒等。,时行感冒：,治宜清瘟解毒，宣肺泄热，可选用连花清瘟胶囊（颗粒）、清热解毒颗粒等。,53,同病异治,五、中药的合理应用,-,药物选择,现代临床,六味地黄丸出自宋代钱乙所著的,小儿药证直诀,，是滋补肾阴，治疗肾阴虚证的代表方剂。其功能主治是滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消渴。,现代临床,六味地黄丸应用十分广泛，现代医学诊断为高血压、糖尿病、更年期综合征、支气管哮喘、复发性口疮等属于中医,肝肾阴虚证,时，则均可选用本品治疗。,药理研究,六味地黄丸具有降血糖、调节血脂、降血压、保肾、保肝、增强免疫功能等作用，为六味地黄丸的,“,异病同治,”,提供了科学的支撑。,异病同治,六味地黄丸（颗粒、胶囊）,54,五、中药的合理应用,-,药物选择,简而言之，,同病异治,即指同为一种疾病，由于病因病机、证候属性不同，则治疗方法不同；,异病同治,系指虽为不同的疾病，却有相同的病因病机、证候属性，因此治疗方法相同。,归根结底，所谓同病异治，异病同治就是,同证同治,。,55,五、中药的合理应用,-,药物选择,五、中药的合理应用,-,药物选择,辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的中成药。,“辨病”适用于现代中成药，它的说明书表述既有中医的“证”又有现代医学的“病”。,辨病用药,五、中药的合理应用,-,药物选择,“,辨病,和辨证相结合”,将中成药证型和,现代药理,及,病症的研究,相结合,，,既便于西医用药、选药又继承了中医药辨证论治的优势，代表了中成药临床用药的趋势和发展方向。,辨病和辨证结合用药,五、中药的合理应用,-,药物选择,中药使用说明书是中成药临床使用的法定依据，目前中成药使用说明书中功能主治项表述形式多样，存在辨证使用、辨病使用和辨病辨证结合使用三种情况。,五、中药的合理应用,-,药物选择,辨证与辨病结合使用,参松养心胶囊：,益气养阴，活血通络，清心安神。用于治疗冠心病室性早搏属气阴两虚，心络瘀阻证，症见心悸不安，气短乏力，动则加剧，胸部闷痛，失眠多梦，盗汗，神倦懒言。,连花清瘟胶囊：,清瘟解毒，宣肺泄热。用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证，症见：发热或高热，恶寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，头痛，咽干咽痛，舌偏红，苔黄或黄腻等。,丹红注射液：,活血化瘀，通脉养心。用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，证见：胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语蹇涩，肢体麻木，活动不利等症；冠心病，心绞痛，心肌梗塞，瘀血型肺心病，缺血性脑病，脑血栓。,五、中药的合理应用,-,药物选择,辨证使用多出现在传统成药：,乌鸡白凤丸,：,补气养血，调经止带。用于气血两亏引起：月经不调，行经腹痛，少腹冷痛，体弱乏力，腰酸腿软。,六味地黄丸：,滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。,五、中药的合理应用,-,药物选择,辨病使用多用于现代中成药,蟾酥注射液：,用于急性、慢性化脓性感染；作为抗肿瘤、抗放射辅助用药，有改善全身状况，恢复细胞免疫功能，提升白血球等作用，对白血病、食管癌、贲门癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肠癌有显著疗效；用于肺结核、骨结核、附睾结核、淋巴结核病和淋巴结核等，抢救呼吸及循环衰竭,。,香丹注射液：,扩张血管，增进冠状动脉血流量。用于心绞痛，亦可用于心肌梗塞等。,中药饮片名称使用现状及处方应付,中药饮片处方仍有正名、别名、并开名混用现象,药典与教科书脱节,生产企业和医疗机构使用方法不一致,没有全国的处方应付标准，各省甚至同一地区的不同医院的标准也有较大差异，影响学术交流与传承；应付标准不统一，易调剂混乱,现代信息化诊疗模式，,“,处方应付,”,已转变为,“,处方应开,”,五、中药的合理应用,-,药物选择,五、中药的合理应用,-,药物选择,规范中药饮片名称，设置中药饮片处方用名，保证处方用名的唯一性。,保持中药学教材与药典的中药饮片名称的一致性。,推进医疗机构信息化建设，变,“,处方应付,”,为,“,处方应开,”,。,编写出规范中药饮片处方用名的管理办法，,中药饮片处方用名标准,、,常用方剂中药饮片品种及炮制品种选择目录,，指导医生正确选择中药饮片的基源、生品、炮制品。,中药饮片处方用名标准化,为河南省中医药科学研究,重点课题（,2013ZY01014,）,五、中药的合理应用,-,药物选择,五、中药的合理应用,-,配伍,一是阐明两种药物之间的相互关系，即传统的,“,七情和合,”,；,二是阐明处方中各药物的作用与主次，即方剂学中的君、臣、佐、使；,三是不同类别药物及食物的合并使用。,五、中药的合理应用,-,配伍,神农本草经,最早提出,“,七情,”,包含单行、相须、相使、相恶、相畏、相杀、相反。,蜀本草,:,“,凡三百六十五种，有单行者七十一种，,相须者,十二种，相使者九十种，相畏者七十八种，相恶者六十种，相反者十八种，相杀者三十六种,”,。,七情,五、中药的合理应用,-,配伍,单行指针对单纯病情，选用一种针对性强的药物，即能获得疗效，如清金散单用一味黄芩治轻度肺热咳血。故单行就是单味药应用。,五十二病方,方剂总共,189,首，其中仅有,1,味药的方剂,110,首，约占全书方剂总数的,58%,内经,记载的十三个处方，仅用,1,味药者有,5,方,伤寒论,115,首处方，仅有,1,味药的方剂,4,各，即文蛤散，甘草汤，烧挥散和蜜煎，约占全书方剂总数的,3%,。,后中药使用逐步由单味药向药物配伍后组成复方使用。,五、中药的合理应用,-,配伍,“,相须,”,（同类不可离）,两种功效类似的药物配合应用，可以增强原有药物的功效。（无主辅之分）,如：石膏,清热泻火,配伍增强清热泻火之功,知母,清热泻火,乳香,活血破瘀,配伍增强活血破瘀,没药,活血破瘀,三棱与莪术、大黄与芒硝、全蝎与蜈蚣、龙骨与牡蛎等。均属相须配伍关系。,五、中药的合理应用,-,配伍,“,相使,”,（我之佐使）,在性能功效方面有某些共性的药物配合应用，或性能功效虽不相同，但治疗目的一致的药物配合应用，而以一药为主，另药为辅，辅药能提高主药的疗效。（有主辅之分）,黄芪,补气利水（主）,茯苓提高黄芪补气利水,茯苓,健脾利水（辅）,枸杞,养肝明目（主）,菊花提高枸杞补虚明目,菊花,清肝明目（辅）,五、中药的合理应用,-,配伍,相畏、相杀,二者是相畏与相杀是对一个问题，从两个不同的方面进行说明。同一配伍关系的两种不同提法，当药物同用时，一药的毒性能被另一药减低或消除，在这种情况下，就前者来说，是相畏的关系，就后者来说是相杀的关系。,生半夏之毒能被生姜所解，称为生半夏畏生姜，为,相畏,；,（受彼之制）,生姜能解生半夏之毒，称为生姜杀生半夏之毒，为,相杀,。,（杀彼之毒）,五、中药的合理应用,-,配伍,“相恶”（夺我之能）,两,药合用，一种药物能使另一种药物原有的功效降低，甚至丧失。,如人参,恶莱菔子，莱菔子能消弱人参的补气作用,。,五、中药的合理应用,-,配伍,“,相反,”,（两不可合）,合用后，原有毒害效应增强，或产生新的毒害效应的两味药之间的配伍关系,。,“十八反”、“十九畏”,相须、相使,药物之间产生协同作用，临床选药要充分利用。本经：,“,当用相须相使者良,”,相畏、相杀,关系能减轻毒性、副作用，在使用有毒药物时，应与配伍。本经：,“,若有毒宜制，可用相畏、相杀。,”,相恶,关系，能降低疗效，应加以注意。,相反,能产生毒性反应或强烈副作用，属配伍禁忌，原则上应避免配伍。,五、中药的合理应用,-,配伍,五、中药的合理应用,-,配伍,方剂配伍组成的基本原则。,素问,至真要大论,：,“,主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使。,”,君药：,即在处方中对处方的主证或主病起主要治疗作用的药物。它体现了处方的主攻方向，其药力居方中之首，是组方中不可缺少的药物。,臣药：,是辅助君药加强治疗主病和主证的药物。,五、中药的合理应用,-,配伍,佐药：,一是为佐助药，用于治疗次要兼证的药物，二是为佐制药，用以消除或减缓君药、臣药的毒性或烈性的药物，三是为反佐药，即根据病情需要，使用与君药相反而又能在治疗中起相成作用的药物。,使药：,一是引经药，引方中诸药直达病所的药物，二是调和药，即调和诸药的作用，使其合力祛邪，如牛膝、甘草就经常作为使药入方。,76,由于疾病可以表现为数病相兼，或表里同病、或虚实互见、或寒热错杂的复杂病情，因此中药在临床具体应用中，常与其他药物联合使用。,有意识的联合或无意识的联合。,常用的配伍形式有：中成药之间的配伍、中成药与汤药,的配伍、中药与西药的配伍以及中药与食物的配伍。,五、中药的合理应用,-,配伍,五、中药的合理应用,-,配伍,中成药的配伍使用,当疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。,多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。,药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。,合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。,一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用。,2010,年,6,月,中成药临床应用指导原则,78,中成药,的配伍使用,注意应是在辨证一致的前提下合并使用的，或二者之间不会产生其他不良影响；,应符合中医的治则、治法等要求。如扶正与祛邪的主次先后等；,中药注射剂之间的联合使用应尤其慎重。,五、中药的合理应用,-,配伍,79,中成药的配伍使用,功效协同，联合增效。,中气下陷，久泻脱肛，又兼见肾阳不足，腰膝冷痛者，可用补中益气丸配合金匮肾气丸；气血不足、内有热毒的痛经，月经不调者，可用八珍汤配伍金刚藤糖浆。,复杂病情，综合兼顾。,在治疗糖尿病的过程中，可选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗高脂血症的血脂康胶囊等配伍，糖脂双调可以减少糖尿病并发症的产生。,内服、外用配合应用。,例如火毒上攻，咽喉肿痛，可内服一清颗粒，外用冰硼散吹喉，共奏清热解毒，消肿利咽之效；,五、中药的合理应用,-,配伍,80,中,成,药,与汤剂,的,配伍使用,应避免出现汤剂与中成药相互矛盾的现象。,应避免重复用药，如用药重复、剂量叠加。,应避免出现十八反、十九畏等配伍禁忌现象。,汤剂与中成药的服用应间隔,2,小时。,五、中药的合理应用,-,配伍,五、中药的合理应用,-,中成药,中药与西药的配伍使用,应尽可能了解两种药物之间的相互关系，如有明确禁忌的，应避免联合应用。,给药途径相同时，服用时应有一定间隔。,应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。,应注意观察两者合用后的病情变化，如出现不良反应应及时停止合并用药，并对症处理。,82,五、中药的合理应用,-,配伍,中药,与食物同,服,注意中药与食物的,相宜,相克,避免饮食禁忌情况,滋补,类中药与萝卜,相克,黄柏,与虾、蟹、螺相克,五、中药的合理应用,-,给药方法,给药剂量与疗程,给药剂型与途径,给药时间,给药次数,给药速度,对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。,有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。,2010,年,6,月,中成药临床应用指导原则,给药剂量与疗程,五、中药的合理应用,-,给药方法,中药剂量一般是指中药饮片单味在汤剂中成人的一日服用量,。,中药,饮片的剂量相对于西药的剂量而言具有其独特的特点，它不是标定一,个明确,的剂量，而是一个剂量范围。如目前教科书和药典规定的都是一个剂量范围，一般称之为常规,剂量。,中药,饮片,有,常规剂量、大剂量、小,剂量,。,柴胡,用大剂量在,15g,以上能疏散退热治少阳病；中剂量,6,10g,疏肝,解郁，行气化滞；小剂量,3,6g,升阳举陷治疗中气,下陷,中药剂量双向调节作用：三七、枳实,给药剂量与疗程,五、中药的合理应用,-,给药方法,药典上只,对饮片的,常规剂量,进行规定,，而未对大剂量、小剂量使用进行界定。,药典剂量存在不严谨、不合理,与,经方原剂量和实际临床用量相比，药典规定剂量阈值偏,小,从,药效物质来讲，与中成药相比，剂量范围偏,小,与,西药剂量规定相比，剂量范围偏,小,用量,规定不统一,给药剂量与疗程,五、中药的合理应用,-,给药方法,中药饮片以复方的形式应用于临床,，发挥药效是,配伍后的药效，患者实际服用的不是单味饮片，而是整个处方所有中药饮片的总和。所以中药处方剂量对于中医临床尤为,重要。,中药饮片剂量的定义及标准,模糊，,导致临床上对中药饮片单味的剂量应用往往突破标准，导致临床,“,大处方,”,（药味多、剂量大）现象严重。,给药剂量与疗程,五、中药的合理应用,-,给药方法,药典,规定剂量要合理、,规范,建立,中药处方剂量,标准,杭州以行政命令的方式明确规定：,“,治疗常见病、多发病的方剂，每帖用药一般控制在,18,味以内，价格控制在,40,元以内,”,加强,临床使用的,监管,给药剂量与疗程,五、中药的合理应用,-,给药方法,五、中药的合理应用,-,给药方法,疗程是患者持续服用药物的时间。它根据药物的性质和患者的病情来确定，与用药安全、有效密切相关,素问,记载：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”。,“不效再服”,“中病即止”,给药剂量与疗程,五、中药的合理应用,-,给药疗程,蓄积中毒致中药肝损害，用药时间过长占,50.72,没有循证药学的研究支持,给药剂量与疗程,五、中药的合理应用,-,给药方法,汤剂自商代伊尹创制，为中药最基本使用最广泛的剂型，可根据辨证论治的需要随证加减药物，而且具有吸收快、制备简单优势，,“,汤者荡也,”,。,中成药有丸剂、散剂、颗粒剂、胶囊剂、贴膏剂、涂膜剂、合剂、口服液、糖浆剂、注射剂、滴丸剂、涂抹剂、胶剂、片剂、栓剂、丹剂、煎膏剂、凝胶剂、软膏剂、气雾剂等,21,种剂型。,给药剂型与途径,五、中药的合理应用,-,给药方法,给药途径是药物进入机体的方式方法。,不同给药途径的药物吸收速度不同，一般静脉,吸入,皮下,直肠或舌下,口服,皮肤，但就某些药物而言，舌下或直肠给药时，吸收速度仅次于静脉给药和吸入给药，常用的口服剂型吸收的一般顺序是：溶液剂,混悬剂,胶囊剂,片剂,丸剂,包衣片剂。,给药剂型与途径,五、中药的合理应用,-,给药方法,“,汤,者,荡也,去大病用之。散者,散也,去急病用之。丸者,缓也,舒缓而治之也,。,”,应,根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点,，以及方便使用的角度，选择,适宜的剂型,。,能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。,给药剂型与途径,五、中药的合理应用,-,给药方法,根据,“,天人相应,”,理论,服药,阳药用于阳长时，阴药用于阴长时。升药用在升时，降药用于降时。,根据病变部位服药,病在胸隔以上者，先食而后服药；病在心腹以下，先服药而后食之；病在四肢血脉者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜饱满而在夜。,根据病情服药,一般疾病口服给药每天,2,次,3,次，于早、晚或早、中、晚，饭后,30,分钟,-1,小时给药。危重病症应及时给药，并应选择能最快发挥疗效的给药途径。,给药时间与次数,五、中药的合理应用,-,给药方法,输液,速度要根据病人的年龄、病情、药物性质来调节，,一般成人,30-80,滴,/,分钟，儿童,20-40,滴,/,分钟，老年体弱、,婴幼儿、心脑血管疾病患者均宜慢速滴入。,用药前,15,分钟以慢速滴入，对患者进行密切观察，无不,良反应后再用正常速度滴入。,给药速度,五、中药的合理应用,-,煎煮方法,1.,煎药用具：,砂锅、瓦罐、搪瓷器等，忌铁、铜器。,2.,煎药用水：,清洁、干净的饮用水,3.,煎药火候：,先武（大）后文（小）,4.,煎煮方法：,先浸泡,30,分钟，用水高出药面一寸左右，一,剂,药,煎两次。,一般,煮沸后,15,30,分钟，补益药沸后,30-60,分钟。,五、中药的合理应用,-,煎煮方法,5.,特殊药的煎法,（,1,）先煎：矿物、贝壳类有效成分难于煎出，或具毒烈性药久煎可减毒。,（,2,）后下：成分易挥发、破坏，不耐煎煮。,（,3,）包 煎：粉末、细小种子、花粉类，易混浊药液，刺激咽喉等。,（,4,）另 煎：贵重药。,（,5,）溶 化（烊化）：胶质、粘性大而易溶的药。,（,6,）泡 服：易溶解、成分易破坏的药物。,（,7,）冲 服：贵重药、不耐高热、难溶、汁液性药。,（,8,）煎汤代水：易混浊药液、吸水性强的药。,五、中药的合理应用,-,用药禁忌,配伍禁忌：,“,十八反,”“,十九畏,”,。,妊娠禁忌：,分为禁用药和慎用药。,饮食禁忌：,忌食对某种病证不利的食物。如生冷食物对于寒证，特别是脾胃虚寒证不利；辛热食物对热证不利；食油多，会加重发热；忌与所服药物之间存在类似相恶或相反配伍关系的食物。如皂矾应忌茶，遇茶中的鞣质，容易生成沉淀。,特别注意中成药之间及其与中药饮片之间的配伍禁忌,五、中药的合理应用,-,用药依从性,不按医生处方配药与服完药物后擅自补充药物；,服药过多或过少：,不遵循医嘱服药，如改变服药时间间隔或漏服；,擅自停药或服用不适宜药物等,五、中药的合理应用,-,用药依从性,对,疾病可能造成的危害或严重程度认识不足,；,不,了解或不能耐受药物的不良反应,；,年龄,增加或文化程度较低，不能理解或接受医师的治疗方式,；,对,医师的治疗缺乏信心或医师对患者治疗的督导不够,；,医师,的业务水平不高,；,经济,因素等。,五、中药的合理应用,-,中药饮片,中药饮片临床使用指导原则,中药饮片处方评价办法,五、中药的合理应用,-,中成药,中成药临床使用指导原则,中成药处方评价办法,谢 谢！,