小儿麻醉ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿麻醉,Pediatric Anesthesia,教学要求,一、掌握与麻醉有关的小儿解剖生理特点（呼吸系,统和心血管系统），,熟悉药理特点及麻醉特点,二、,熟悉小儿麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻,醉方法和装置、麻醉管理和监测,三、掌握小儿术中输液、输血原则，,了解术后管理,小儿年龄分段：年龄,12,岁,6,岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药与管理基本与成人相似,6,岁的小儿，麻醉处理有特殊性，尤其是,1,岁以内婴儿，特别是新生儿，麻醉中生理变化最快,年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大,第一节,小儿解剖生理特点,一 呼吸系统,差异最大，影响麻醉实施,（一）呼吸道解剖特点,1,比例与成人相比不对称,头,大、,舌,大,、颈,短,、鼻腔、声门、环状软骨及气管均较,狭窄,，咽喉,狭窄,，会厌,长,V,型,(U),，声门裂,高,（,C34,，成人,C5,），喉头,漏斗状,2,婴幼儿喉头最狭窄处在环状软骨平面，成人在声门裂处,3,气管导管应有轻微漏气，婴幼儿一般不选择有套囊导管,4,婴儿气管短，仅长,4.04.3cm,，直径小，支气管分叉高，容易移位,5,新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少,（二）呼吸生理,1,呼吸调节：,与生化和反射机制有关,1,）早产儿对,CO,2,增加反应迟钝,2,）缺氧反应与体温有关,新生儿：体温正常：先增加迅速转为抑制,低体温：抑制,3,）呼吸节律的变化,无规律：呼吸急快、呼吸暂停交替出现，,对早产儿应注意有无缺氧、心率变化,2,呼吸动力学,1,）胸壁顺应性高，肋骨对肺的支持少，功能,性呼吸道闭合 （肺内分流）,2,）外周呼吸道阻力占总阻力的百分比较多，,阻力分布不均匀，分泌物、感染，阻力,3,）肋骨呈水平位，肋间肌及膈肌发育差，呼,吸肌易疲劳，导致呼吸暂停、呼吸衰竭,4,）腹式呼吸为主，腹腔内容物增加，影响膈,肌活动，影响呼吸,1,）肺容量小，潮气量小，减少无效腔,呼吸做功增加时，,RR,增快,2,）代谢率高，,高氧耗,7-9ml/(kg.min),成人,3ml/(kg.min),3,）高闭合容积,（肺内分流）,4,）肺泡通气量与功能残气量比,5:1,，成人为,1.5:1,氧储备量低，吸入麻醉诱导更快,苏醒更迅速,麻醉、手术、体位、腹胀等,FRC,小气道关闭、气体肺内分布不均匀，通气,血流比例失调,缺氧,。,SpO,2,明显降低，快速降低,3,呼吸功能,1,头舌大、颈短、气道狭窄，唾液及呼吸道分泌,物较多，呼吸道易阻塞,2,胸廓不稳定，肋骨水平位，膈肌高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，易呼吸抑制,3,换气效率不佳，易缺氧,4,呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现,应特别重视呼吸的管理,婴儿呼吸系的特征,循环系统,新生儿循环功能特点：,心大、压低、水份多、功能低,HR 120170bpm,，,SV 45ml,CO 500600ml,SBP 6080mmHg,DBP 3050mmHg,袖带宽度：上臂长度的,2/3,1,卵圆孔和动脉导管闭合，心室作功明显增加，左心室更为明显，处于超负荷状态,2,心肌结构：心肌发育差，心室顺应性低，心,肌收缩性差，每搏量较小,3,对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性,新生儿和婴儿有心力衰竭倾向,（一）解剖特点,（二）心率和心律,1,新生儿心脏舒张功能低、,SV,增加有限，,增加心率来提高,CO,2,心动过缓常有原因，不能耐受，必须处理,原因：麻醉过深、缺氧、神经反射,处理：对因,3,心率快能耐受，一般不需处理，除非有明显诱因,（三）血压 较低,与血容量密切相关,（四）,CO,按体重计算，小儿,CO,比成人多,30,50,按体表面积相似,轻度缺氧使,CO,，严重缺氧,CO,（五）血容量 水多,血压改变与血容量减少成正比,新生儿、婴幼儿压力感受器发育不,良，对低血容量反应差，应注意术,中补充。,（六）,血液系统,Hb,新生儿：,170g/L HbF,70%,6m,：,110g/L 1y,：,HbF,5%,6m Hb,携氧能力低,三 体温调节,新生儿体温调节机制发育不全，麻醉中,产热少、散热多，,T,。,麻醉加深,呼吸循环抑制,苏醒延迟,保温,肺部并发症增加,硬肿症,理想温度：,32,34,度。（,24,28,度）,麻醉中,T,（非生理性）,术前高热,脱水 缺氧,环境温度高 代谢,覆盖过多 惊厥,应用阿托品等 昏迷,CO,2,蓄积,四 肾脏及体液平衡,新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好,易失钠失钾，产生低钠、钾血症,细胞外液占体重比例大：,新生儿：,35%,小儿：,30%,成人,20%,对液体过量或脱水的耐受性低，输液、补充电解质应精细调节,五 肝脏及胃肠系统,肝酶：发育不成熟。药物的结合能力差，降解,反应减少，清除半衰期延长,肝糖原：储备少，处理蛋白的能力差，低血糖和,酸中毒倾向,血浆中蛋白：含量低，结合力低，血浆游离药物,浓度高,胃肠：吞咽协调差，胃食管易反流,六 神经系统,神经髓鞘：发育不完善，脂溶性药物作用增强,血脑屏障：通透性高，药物在脑内的浓度高，,作用增强（如阿片类）,神经肌肉接头：发育不成熟，对非去极化肌松,剂敏感,伤害性刺激：能感知疼痛，有应激反应,完善的麻醉镇痛,第二节 小儿麻醉药理学特点,一 概述,影响药物反应的因素：,身体组成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等,体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比,大于成人，水溶性药物分布容积较大，需较,大剂量（如抗生素、琥珀胆碱）,水多：,脂肪及肌肉较少：,药物半衰期长：,剂量大，代谢慢,脂溶性药物（如硫喷妥钠），再分布至肌肉的药物（如芬太尼），作用时间延长,肝酶系统发育不全，血液及血浆 酶的活力和血浆蛋白低，蛋白结合率低，肾小球滤过率低,吸入麻醉药：,呼吸频率快，心脏指数高，肺泡通气量与功能残气量比,5,：,1,，成人为,1.5,：,1,诱导更快,苏醒更迅速,二 常用药物,（一）吸入麻醉药,1 Fluothane,很适合小儿麻醉的诱导与维持,起效快，麻醉平稳，恢复慢,所需浓度高、心血管抑制发生多,不能并用肾上腺素（应激性）,氟烷相关肝炎,2 Enflurane,、,Isoflurane,：,诱导时屏气，咳嗽，喉痉挛,增强肌松作用明显,心肌抑制、扩张外周血管,Enf,的癫痫样波禁用于癫痫小儿,3 Sevoflurane,诱导苏醒快，一口气麻醉,特殊芳香味，很适合小儿,与钠石灰作用、高温，产生毒物,4 N,2,O,（,Nitrous oxide,）,麻醉强度小,含气腔隙增大，气胸、肺气肿，胃,肠膨胀,小儿长时间，骨髓抑制,5 Desflurane,血,/,气分配系数,0.42,，,呼吸道刺激性，呛咳、屏气、分泌,物增加及喉痉挛,交感神经兴奋，高血压及心动过速,（二）静脉麻醉药,1 Ketamine,镇痛作用好,交感兴奋作用,呼吸抑制，屏气，呼吸道分泌物增加,眼内压、颅内压增高,术后恶心呕吐多见，苏醒延迟,2 Thiopental,5-6mg/kg,低脂肪 易过量,3 Propofol,脂溶性强，起效快，苏醒快，质量高,注射痛,4 Etomidate,起效快，注射痛，呛咳,一般小儿不用,5 Benzodiazepines,Diazepam,肝脏疾病,6m,不用,Midazolam,水溶性 无注射痛，唯一用于婴儿,与阿片类合用，增加呼吸抑制,（三）阿片类镇痛药,1 Fentanyl,起效快，延迟性呼吸抑制，,呼吸遗忘,2 Sulfentanil,心动过缓及无节律,3 Remifentanil,超短效，术后疼痛,（四）肌松药,个体差异大，低温，酸碱失衡作用延长,1,）去极化肌松药：,司可林 剂量大,心动过缓，阿托品预防,烧伤、创伤、截瘫 高钾血症,2,）非去极化肌松药：敏感,泮库溴铵：长效 心动过速,阿曲库铵：中效 组胺释放,维库溴铵：中效 无组胺释放,罗库溴铵：短效 起效快，恢复快,第三节 麻醉前评估和准备,麻醉前评估,1,病史和病情的评估,2,体格检查注重“量化”，呼吸道检查是重,点，要了解重要脏器功能,3,有无感冒、发热,有上述表现者均应暂缓手术,麻醉前准备,1,精神状态、身体状态的调整,2,麻醉前禁食、饮,与年龄密切相关,3,岁,：禁固体和奶,8h,，清液,3h,三 麻醉前用药,目的同成人,原则：减少镇静、加强干燥,1,镇痛药：,10kg,或,1,岁以下不用,2,巴比妥类：,体内维持长时间，,1y,）,导管口径（,F,）年龄（,y,）,+18,导管内径（,ID,）,4,（,y,4,）,插入深度（,cm,）,12,（,y,2,）,注意事项,插管前面罩充分供氧,放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，避免创伤,导管通过声门及环状软骨时应无阻力,插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深,全麻装置：,小儿全能麻醉机 无效腔小,专用回路：新鲜气流量,分钟通气,量的,2.5,倍,LMA,的应用,:,损伤小、生理干扰小、,漏气、不能吸痰、反流误吸,禁用：饱胃、肠梗阻、体位不当、,食道过短，重度肥大的扁桃体,三 部位麻醉,在基础麻醉和强化麻醉下，可选择局,部浸润麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉,优点：,减少全麻药用量,增大患儿安全,减少麻醉费用和麻醉管理的难度,缺点：,用药品种增多、药物副作用多,注意：,局麻药常混合应用，毒性相加,局麻药的最大允许剂量由年龄决定,新生儿一般不选择局麻方法,年龄愈小，效应越好，起效快、作用短,局麻药的毒性反应可被基础麻醉和强化麻醉所掩盖,4,一般而言，小儿所需局麻药的极量超过成人（按体重计算，按体表面积相同,),腰麻：,6,岁以上儿童下腹部手术应用,穿刺间隙：,L4-5,或,L3-4,给药法：按脊柱长短（,C7,骶裂孔）,丁卡因：,0.15mg/cm,，,1.52h,布比卡因：下腹部,0.15mg/cm,，,下肢手术,0.12mg/cm,，,2,3 h,管理特点：循环变化小,平面高时恶心呕吐发生率高,穿刺限于,L3,以下,腰麻后副作用少,硬膜外阻滞：,特点：平面易扩散，用药量小,作用出现早，循环干扰小,用药法：浓度减低,Lido 0.8%,1.5%,810mg/kg,Bup 0.25%,0.5%,1.52mg/kg,Ropi 0.25%,0.5%,1.52mg/kg,骶管阻滞：,6,岁以下小儿均可,阻滞平面取决于用药量,Lido 0.51%610mg/kg 12mg/kg,Bup 0.3%,0.1250.25%3mg/kg,Ropi 0.15%,0.25%1.52mg/kg,注意无菌操作和局麻药中毒发生,臂丛神经阻滞：,腋路法和肌间沟法,注药容积要注意，按,kg,比成人多,18m:6-9ml;3y:8-12ml;6y:10-16ml,四 麻醉期间监测,1,任何仪器都不能代替,麻醉医师的临床观察,!,T,、,ECG,、,SpO,2,、,NIBp,、,ETCO,2,听诊器应用：心音、呼吸音,皮肤色泽与尿量的观察,低、高血糖有无发生,2,重大手术需要有创监测,3,特殊监测：失血量、食道超声等,五 术中输血输液,原因：,小儿代谢快，成长快，体内水份多（胞内水分少，胞外水份多）；细胞外液在术中易丢失,水的生理需要量与代谢有关,水需要量：,20kg 1500+20ml/(kg-20)/d,术中输液的组成：四部分,正常需要量,禁食所欠缺量,麻醉所致的丢失量,手术丢失量和液体转移量,禁食所欠缺量应在手术后分,1/2,、,1/4,、,1/4,三小时中补完,大、中、小手术按,6,、,4,、,2ml/kg/h,计算,输液性质：,晶体液为主，少量补充葡萄糖,术中根据血压、尿量、,CVP,等指标来调整,术前缺失量及术中丧失量：平衡液补充,每小时维持需要量：,5%,葡萄糖液补充,举例：,10kg,小儿 禁食,4h,，丧失液体,160ml,第,1h,：,120ml,（维持量,40ml,+,失液量,80ml,）,第,2,、,3h,：各,80ml,（维持量,40ml,+,失液量,40ml,）,维持输液量用,5%GS,补充,：,40ml/h,，,200mg/kg/h,术中丢失量：,失血量的补充：,血容量的估计：,(ml/kg),早产儿：,100-120,足月儿：,90,3-12,月：,80,一岁以上：,70,MABL,：最大允许出血量,MABL,EBV,(,Hct-30)/Hct,小儿不耐受失血，尤其是小婴儿,失血量,10%,血容量，,3,胶体或输血,第五节 术后管理,1,呼吸道的管理,喉梗阻,喉痉挛,舌后坠,2,苏醒延迟的处理,3,体温的维护,4,疼痛的处理,5,循环的维护,喉梗阻临床表现,多发生在拔管后,2,小时以内，或拔管后即刻出现程度不 等的,吸气性凹陷,，严重者出现明显的“三凹”症，血氧饱和度下降,喉梗阻的麻醉引起原因：,1,）,上呼吸道感染期间,实施气管内麻醉,2,）选用的气管导管过粗,3,）特殊的手术体位,4,）手术操作,5,）过敏,处理,1,）镇静，吸氧,2,）静脉注射地塞米松,2,5mg,3,）局部喷雾：,麻黄碱,30mg+,地塞米松,5mg+0.9,氯化钠至,20ml,喉痉挛,原因：多由于,浅麻醉,下,喉头局部刺激,（机械性或,分泌物）所致,处理：吸氧或加深麻醉。,严重喉痉挛用面罩加压吸氧困难者，应及,时使用琥珀胆碱，重新气管插管,