胸科手术的麻醉ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,胸科手术的麻醉,北京大学人民医院麻醉科,冯艺,概论,手术部位：食道，肺，纵隔,手术方式：,VAT（,纵隔镜,Mediastinoscopes,、胸腔镜），开胸（小开胸、胸腹联合）,麻醉方式：,G（,吸入、静脉、静吸复合），,G+E,体位：侧卧，半侧卧，平卧,胸科手术的特殊性：侧卧、开胸（正压）、单肺通气（双腔插管）、心脏及大血管受压,常见胸科手术,开胸手术,胸腔镜手术,肺叶切除、纵隔肿瘤、,纵隔镜手术,活检,硬支气管镜下注气管内肿瘤切除手术,气管镜、超声,开胸手术常见问题,麻醉方式的选择,双腔插管，双肺隔离技术,单肺通气模式管理,术中低氧血症处理,术中突发事件的处理,术中体位，神经保护,术后疼痛,术中体位，神经保护,臂丛神经,眼睛,男性会阴部,术中特发状况的识别及处理,1,张力性气胸,双肺大疱手术,表现,突然低血压、支气管痉挛、气道压上升、,SpO2,处理,穿刺引流,呼吸生理及麻醉,体位对呼吸的影响,开胸对呼吸的影响,单肺通气,双腔插管单肺通气指征,确定双腔管到位的方法,体位对呼吸的影响,清醒时上肺血流少通气少,下肺血流多通气多（膈肌作用）,V/Q,保持正常,麻醉下,FRC,、,上肺顺应性优于下肺（腹部脏器挤压），上肺通气多血流少，下肺通气少血流多,V/Q,异常,缺氧,正压通气时由于使用了肌松剂，使上述情况进一步恶化,下肺固定不良时，使压迫加重，,V/Q,异常加重,开胸对呼吸的影响,胸腔内负压的形成,P,跨肺,P,肺泡,=,P,胸膜内,反常呼吸,paradoxical respiration,纵隔摆动,meditinal shift,清醒时靠胸廓、膈肌收缩扩张胸廓,麻醉中靠机器正压压入,清醒时应避免气胸发生,单肺通气,通气血流比（,V/Q,）,正常情况下,V=4L/min,，,Q=5L/min,，,V/Q=0.8,；,当,V/Q=0,时，即无通气，称肺内分流,当,V/Q,无限大时，即无灌注，称作死腔,意义：对,PaO,2,及,PaCO,2,的影响。,V/Q,低的区域，,PaO,2,低，,PaCO,2,高。,分流（,Shunt,）,定义：指低饱和度的混合静脉血在肺内未经氧合，自右心又回到左心的过程。,对人体的影响：降低动脉氧含量,绝对分流,V/Q=0,相对分流低,V/Q,，,临床上可通过增加吸入氧浓度纠正低氧,静脉血混杂（,Venous Admixture,）,定义：指与肺泡终末毛细血管血掺杂的混合静脉血与总心输出量的比值，又称为分流率。,意义：表示动脉与肺毛细血管氧压差,可用如下公式计算：,Qs/Qt=CcO,2,-CaO,2,/CcO,2,-CvO,2,正常值为：,5,缺氧性肺血管收缩,(,HPV),体液因素：,NO,，,ET,，,LK,，,PGE,，,ANP,神经因素：交感、副交感,心功能：,CO,、,PAP,或,通气情况：,PCO,2,、,PvO,2,或,、,PAW,，,低,FiO,2,，,内源性,PEEP,外源性影响因素：血管扩张药（硝甘、硝普钠、,R,激动剂、钙通道阻滞,剂）、肺部感染、吸入麻醉,药健侧肺血流的减少可间接,影响对侧肺的,HPV,。,图1 四组病人肺内分流率（,Qs/Qt）,比较,图2 四组病人动脉氧分压变化(,PaO,2,),图3 四组病人混合静脉血氧分压（,PvO,2,）,比较,图5 四组平均肺动脉压（,MPAP）,比较,图4 四组病人心脏指数（,CI）,比较,麻醉对气体交换的影响,死腔增加,通气不足,肺内分流增加（,5,10,）,挥发性麻醉药可明显抑制,HPV,ED50,约为,2,MAC,低氧血症,高碳酸血症,麻醉方式的选择,目标,术中麻醉、术后镇痛、对,HPV,抑制最小,首选,E+G,（静,/,吸）、,TIVA,次选,静吸复合,PaO2,Qt/Qs,冯艺 孙颖 中华麻醉学杂志,2003 2004,双腔插管单肺通气指征,1.,湿肺：支扩、脓疡、大咳血,2.,术中必须单侧通气：支气管胸膜瘘、支,气管灌洗,3.,胸腔镜手术,4.,为方便手术术野的暴露，如肺叶切除，,胸主动脉瘤、食管癌切除,1-3,为绝对适应症，,4,为相对适应症,双腔插管，双肺隔离技术,选择合适导管：正、侧位胸片,听诊：,DLV-P,PEAK,20cmH,2,O,OLV-P,PEAK,40,秒,4）,肺功能代偿评估,NYHA,分级,静态肺功能：,FEV1,，,FEV1,占预计值，术后,FEV1,占预计值,心肺联合运动：,VO,2,max,，,VO,2,peak,，,VO,2,peak 20ml/min/kg,可耐受,VO,2,peak 45mmHg,BCmax 50%,FEV1 2L,FEV1/FVC 50%,Dlco 800ml,阻断患侧肺动脉，健侧,PAP40mmHg,，,PaO24,周）。除抗胆碱药，无其他术前药。肺功能，血气。,体位：侧卧。,注意保护眼、耳、腹部、神经。,肺部手术的麻醉,麻醉及管理：,G,，,G+E,可能出现的问题：低氧，低血压，房早，,气道压突然上升,定时查,ABG,全肺切除病人限制入量,尽可能早拔管,监测：,ART,，,CVP,，,UO,，,ECG,，,SpO,2,单肺通气管理：,Vt 8-10ml/kg,R 10-12,PAW 30cmH,2,O,100%FiO,2,OLV,通气过程中呼吸模式的选择,VCV or PCV,PCV,：峰压降低、肺泡气分布均匀；限制性通气障碍患者收益,PEEP,？,-,肺功能好者更有效,PCV+PEEP,Vt=6-8ml/kg,PEEP=5-10cm H2O,肺部手术的麻醉,监测：,ART,，,CVP,，,UO,，,ECG,，,SpO,2,。,单肺通气管理：,Vt 8-10ml/kg,R 10-12,PAW 40,，,头高位平卧（,30,）,主动排痰,减少肺部并发症,特殊病人的管理,A.,肺大疱和囊肿,限压单肺通气，最危险的是大疱破裂，,发生,张力性气胸,表现：突然低血压，支气管痉挛，气道压上升。,处理：限制气道压，禁用,N,2,O,。,一旦发生气胸，立即引流。,肺脓疡,隔离双肺，防止健侧肺被污染。快速诱导插管，套囊立即充气。间断吸引患侧肺内分泌物。,特殊病人的管理,B.,食道手术,重点管理特点：,防止反流误吸（术前、术中、术后),手术可能时间长，出血多,术中可能出现的问题：突然,HR,BP,术后可能出现呼吸恢复困难：膈神经，喉返神经受损。,麻醉：,G,G+E,；,单腔或双腔管,监测：,ART,CVP,UO,ECG,SpO,2,。,C.,纵膈镜,单腔管，短效药,注意事项：,可能有无名动脉受压，测压袖带置于左上肢，脉搏氧置,于右上肢,可能有喉返神经、膈神经受损。,可能出现迷走反射引起的心动过缓（气管，大血管受压）,可能出现脑缺氧（无名动脉受压）,可能出现气栓，气胸,气管镜及超声检查麻醉要点,气道保护,干燥气管粘膜,术中激素,短效镇痛,+,局麻,术后,NSAID,Propofol+remifentanyl+,局麻,术中特发状况的识别及处理,1,张力性气胸,双肺大疱手术,表现,突然低血压、支气管痉挛、气道压上升、,SpO2,处理,穿刺引流,术中特发状况的识别及处理,2,心律失常,肺叶或全肺切除或食道胃切除,-20%(12.5-33%),术后,2-3D,最高发,心律失常,房颤、室早,处理,血压维持良好、室率不快的房颤可不,处理,房颤,受体阻滞剂,伴充血性心律衰竭时,加用西地兰,室早,利多卡因：,1mg/kg iv or local,加深麻醉,芬太尼,术中特发状况的识别及处理,3,失火,硬气管镜高频通气下气管肿物切除、气管插管套囊破裂,预防,停止通气,处理,激素、局部利多卡因、低压套囊,术中特发状况的识别及处理,4,术后呼吸困难,膈神经（食道癌根治），喉返神经受损（肺上叶肿瘤侵犯）,识别,延迟脱机,D.,气管肿物切除,风险最大,气道管理,E.,胸科手术术后镇痛治疗,开胸手术,8,10,分，重、剧烈,腔镜手术,6,8,分，中、重度（,98.7%,病人在,PACU,及术后,24,小时内需镇痛治疗）,开胸后慢性疼痛发生率,67%,3,月,-8%,，,6,月,-75%,，,12,月,-61%,严重疼痛占,3-5%,，,50%,慢性疼痛影响日常生活,开胸术后早期肺功能的变化规律及影响因素,术后肺功能变化规律：,D1,下降,40%,，,D34,恢复较快，,D8,恢复至,60%,肺功能恢复：,D8-,纵隔最快，食道贲门最慢,食道贲门,肺叶切除,术后疼痛：,D1,最严重，,D3,缓解,肺功能影响单因素分析：,手术方式、疼痛、,肺功能影响多因素分析：,术前肺功能、年龄、疼痛、术后恢复天数,影响药物使用的因素,1,年龄：老年人消耗量低,2,性别,3,合并疾患：药物依赖、滥用、甲亢、焦虑、肝肾 功能不全,4,文化差异（东西方）,5,术前病人宣教,6,手术部位,7,个体差异（疼痛域值，反应程度）,8,病房医护人员态度,镇痛方法,硬膜外镇痛,经静脉镇痛,肋间神经封闭：药物阻滞、肋间神经冷冻,椎旁神经阻滞,胸膜内镇痛,口服药,硬膜外镇痛优点,镇痛确切,降低应激（心血管、呼吸、内分泌、凝血）,降低术后慢性疼痛发生率,（心）交感阻断，改善冠脉循环，加速伤口愈合，促进肠功能恢复,降低肺部感染,改善最大通气量,明显降低术后室上性心律失常,降低肾衰发生率,（,420,例,CABG,）,硬膜外镇痛局限性,操作技术要求相对高,术后需严密观察，特别是呼吸,血小板低、脊柱畸形、局部,感染、服抗凝药者不能应用,老年患者可能穿刺困难,静脉镇痛,肌肉注射（,IM,）或静脉注射（,IV,）阿片类药物是常用的全身镇痛方式,缺点：,副作用发生率高，如：皮肤淤斑、恶心、呕 吐、皮疹和过度镇静；注射痛；镇痛不连续,病人自控静脉镇痛（,PCIA,）,优点：,无需反复注射，易于管理，可根据个体差异 变化给药剂量。,副作用：,阿片相关呼吸抑制,缺点：,重度以上疼痛镇痛效果欠满意,持续肋间神经阻滞,术中直视下将胸膜外导管放在靠近肋间神经的部位，持续输入局麻药（常用布比卡因）。,要求：,在切开部位将壁层胸膜从胸壁分开，产生置胸膜外导管的空隙。,镇痛效果同硬膜外用局麻药和吗啡及全身用吗啡。,优点：,不产生血压下降，无呼吸抑制和过度镇静，可减轻术后疼痛的强度。,缺点：,镇痛依赖制造并维持胸膜外空隙，对有胸膜疾病的患者难以开展。,肋间神经冷冻,1974,年,Nelson,首次报道用于术后切口止痛,方法：,关胸前切口、上下各,1,肋间、引流管等肋间神经，,-50,至,-70,度冷冻,90,”,病理改变：,可逆。轴索髓鞘肿胀变性、断裂溶解和坏死，,1W,后减轻，雪旺细胞出现修复增生，,1M,基本完成，,3M,后完全恢复正常。,临床表现：,无痛达,22%,、轻度疼痛占,64%,、中度以上疼痛,14%,。止痛时间为,20-30,天，切口周围麻木感,1-3,月，最长,6,个月,优点：,止痛效果明显、简便，单侧阻滞,肋间神经冷冻局限性,镇痛范围局限，非肋间神经支配区疼痛,无胸部交感神经阻滞后的益处，如改善冠脉灌注,对术后转归影响有待进一步研究,对肺功能的恢复、有效排痰影响尚不清楚,部分病人感觉恢复慢、异感,增加术后慢性神经病理性疼痛几率,NSAID,的应用,解热、消炎、镇痛,与阿片类协同,常用药物：凯芬、帕瑞昔布、氯诺昔康,注意事项：,谢谢！,