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第一节 　骨盆

　　骨盆：骶骨（sacrum）
　　尾骨（coccyx）　　
　　髋骨（coxae）：髂骨（ilium）、坐骨（ischium）、耻骨（pubis）　　
　　一、骨盆的类型：分四种类型
　　（一）女型（gynecoid type）：入口呈横椭圆形，入口横径>前后径，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。最常见，为女性正常骨盆。　　
　　（二）扁平型（platypelloid type）：入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。骶骨直向后翘或深弧形，骨盆浅，较常见。
　　（三）类人猿型（anthropoid type）：入口呈长椭圆形，入口、中骨盆和出口横径均较短，前后径长。两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨较直，骨盆深。较少见。
　　（四）男型（android type）：骨盆入口呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短。骨盆呈漏斗形，常造成难产。
　　临床上所见多混合型骨盆。骨盆的形态、大小与种族差异以及生长发育还受遗传、营养和激素的影响。
　　二、骨盆平面和径线
　　（一）骨盆入口平面
　　呈横椭圆形
　　前：耻骨联合上缘　　
　　两侧：髂耻缘
　　后：骶岬上缘
　　4条径线。
　　（1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm。
　　（2）入口横径：两侧髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。
　　（3）入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为斜径，正常平均12.75cm。左右各一。
　　（二）中骨盆平面　　
　　为骨盆最小平面。
　　前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。
　　2条径线。
　　（1）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。
　　（2）中骨盆横径：（坐骨棘间径）。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。
　　（三）骨盆出口平面　　
　　由两个不同平面的三角形所组成。
　　底边：坐骨结节间径。
　　前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支.
　　后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。
　　出口平面有4条径线：
　　（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。
　　（2）出口横径：（坐骨结节间径）。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。
　　（3）前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。
　　（4）后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。
　　若出口横径短与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎儿通过后三角区经阴道娩出。　　
　　骨盆轴和骨盆倾斜度
　　三、骨盆与分娩相关的解剖特点
　　骨盆以髂耻线为界分为——假骨盆及真骨盆。
　　假骨盆与产道无关，但径线长短关系到真骨盆的大小。测量假骨盆的径线作为了解真骨盆的参考。
　　真骨盆（骨产道）是胎儿出娩通道。
　　真骨盆：骨盆入口与骨盆出口。出口和入口之间为骨盆腔。
　　骨盆腔后壁：骶骨、尾骨，坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带。
　　前壁：耻骨联合。
　　（1）坐骨棘肛诊或阴道诊可触及
　　（2）骶骨的前面凹陷形成骶窝，第1骶椎向前凸出形成骶岬，为骨盆内测量的重要据点。
　　练习：
　　1.在正常女性型骨盆中，其骨产道最小径线是（D）
　　A.对角径　　B.真结合径　　C.坐骨棘间径　　D.坐骨结节间径 E.后矢状径
　　2.骨盆最小平面前方是耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方是（E）
　　A.第1-2骶椎间　　B.第3-4骶椎间　　C.骶岬 D.骶尾关节　　E.骶骨下段
　　3.（2002）初产妇，25岁。妊娠38周。骨盆外测量：骶耻外径18.5cm髂棘间径27cm，坐骨间径7.5cm。本例孕妇的骨盆诊断为（D）
　　A.单纯扁平骨盆　　B.佝偻性扁平骨盆　　C.均小骨盆　　D.漏斗型骨盆 E.男型骨盆
　　第二节　骨盆底
　　一、骨盆底
　　由多层肌肉和筋膜组成。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为
　　前部：尿生殖三角；
　　后部：肛门三角。
　　骨盆底由外向内分为3层。
　　（一）外层
　　浅层筋膜与肌肉：会阴皮肤、皮下组织、会阴浅筋膜。
　　浅肌肉层（3对肌肉及一括约肌）：①球海绵体肌；②坐骨海绵体肌；③会阴浅横肌；④肛门外括约肌。
　　（二）中层
　　泌尿生殖膈
　　（三）内层
　　盆膈，由肛提肌、筋膜组成是支托盆内脏器的最主要成分。肛提肌：①耻尾肌；②髂骨肌；③坐尾肌。肛提肌有加强盆底托力的作用。
　　二、会阴
　　阴道口与肛门之间的软组织（皮肤、肌肉及筋膜），也是骨盆底的一部分。
　　会阴体厚3～4cm，呈楔状，由皮肤、皮下脂肪，会阴中心腱联合一对肛提肌和筋膜。会阴浅横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会合。
　　例题：
　　1.会阴侧切时会切到哪些盆底肌肉（B）
　　A.会阴深横肌、坐骨海绵体肌、耻尾肌　　B.会阴深横肌、球海绵体肌、耻尾肌
　　C.尿生殖膈下筋膜、会阴深横肌、髂尾肌　　D.会阴浅横肌、会阴深横肌、坐尾肌
　　E.球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴深横肌
　　第三节　外生殖器
　　一、外阴的范围和组成
　　两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。
　　外阴组成：
　　（一）阴阜
　　（二）大阴唇：两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点。
　　特点：皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。
　　（三）小阴唇：富含神经末梢，非常敏感。
　　（四）阴蒂：具有勃起性。阴蒂头，富含神经末梢，极敏感。
　　（五）阴道前庭：为两侧小阴唇之间的菱形区。
　　1.前庭球（球海绵体）具有勃起性的静脉丛组成。
　　2.前庭大腺（巴多林腺）：大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大。腺管向内开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。正常不能触及。当腺管口闭塞，形成囊肿或脓肿。
　　3.尿道口：　　
　　4.阴道口及处女膜
　　第四节　内生殖器
　　一、内生殖器及其功能
　　阴道、子宫、输卵管及卵巢。
　　（一）阴道：
　　阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成。
　　特点：
　　横纹皱襞，伸展性大。
　　阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体。
　　受性激素影响有周期性变化。
　　阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。
　　后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。
　　（二）子宫：
　　1.形态：倒置梨形，重量50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。
　　（1）宫体与宫颈的比例婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1
　　（2）宫体与宫颈之间最狭窄的部分——子宫峡部，非孕期长1cm。上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口；其下端此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，称组织学内口。
　　（3）妊娠末期子宫峡部伸展达7～10cm　　→子宫下段。
　　2.组织结构：宫体和宫颈的结构不同。
　　宫体：
　　子宫内膜、肌层和浆膜层（脏腹膜）。
　　（1）子宫内膜：功能层和基底层。
　　肌层由平滑肌束及弹力纤维组成，肌束外纵，内环，中交叉。
　　（2）脏层腹膜：膀胱子宫陷凹，直肠子宫陷凹（道格拉斯陷凹）为盆腔最低部位。
　　宫颈：长3cm
　　由结缔组织、少量平滑肌、血管及弹力纤维构成。
　　（3）宫颈的特点：
　　①宫颈管粘膜：单层高柱状上皮
　　②宫颈阴道部：复层鳞状上皮
　　③宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接——宫颈癌的好发部位。
　　④宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。
　　3.子宫位置
　　正常位置呈轻度前倾前屈位，靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。
　　子宫韧带：4对
　　（1）圆韧带：维持子宫呈前倾。
　　（2）阔韧带：限制子宫向两侧倾倒。阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。
　　（3）主韧带（宫颈横韧带）：固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要结构。
　　（4）宫骶韧带：维持子宫前倾位置。
　　上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。
　　例题：
　　（2004年）关于子宫的解剖，下述哪项正确（A）
　　A.成年的子宫长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm　　B.成年人子宫体与子宫颈的比例为1：2
　　C.子宫峡部的黏膜无周期性变化　　D.子宫颈主要由平滑肌构成　　E.成年妇女子宫颈管长4-5cm
　　（三）输卵管和卵巢
　　1.输卵管
　　（1）全长8～14cm，是精子与卵子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。按输卵管的形态可分为4部分：
　　（2）间质部
　　（3）峡部
　　（4）壶腹部
　　（5）漏斗部或伞部，游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。
　　输卵管壁粘膜层，由单层高柱状上皮覆盖。
　　输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞受性激素的影响而有周期性变化。
　　例题1
　　关于输卵管各部，正确的是（A）
　　A.通入子宫壁内的为间质部　　B.间质部外侧的为壶腹部　　C.峡部比间质部的管腔窄
　　D.漏斗部（伞部）为输卵管宽大部分　　E.以上都不是
　　例题2
　　输卵管的组织结构及生理作用是（C）
　　A.长6-8cm　　B.峡部为输卵管腔最狭窄部　　C.伞部有“拾卵”作用
　　D.内膜为复层柱状上皮　　E.输卵管黏膜不受性激素影响
　　2.卵巢
　　（1）产生卵子及性激素，成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g。
　　（2）骨盆漏斗韧带
　　（3）卵巢固有韧带
　　卵巢表面无腹膜，有单层立方上皮覆盖—生发上皮。
　　皮质与髓质：皮质在外其中有数以万计的原始卵泡，髓质内无卵泡。
　　二、内生殖器与临近器官的关系
　　（一）尿道：由于女性尿道短而直，接近阴道，易引起泌尿系统感染。
　　（二）膀胱：其大小、形状可因其充盈状态及临近器官的情况而变化。
　　（三）输尿管：分腰段，盆段。盆段输尿管在宫颈部外侧约2cm处，在子宫动脉下方与之交叉，经阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。
　　（四）直肠：妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。
　　（五）阑尾：妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而向上外方移位。
　　例题1
　　子宫韧带中哪条与输尿管关系密切（D）
　　A.圆韧带　　　B.固有韧带
　　C.卵巢韧带　　　　D.主韧带　　E.骶韧带
　　例题2
　　A.泌尿生殖膈　　　　B.中心腱　　C.盆膈膜　　　　D.盆腹膜　　　　E.盆膈
　　1.盆底的浅层肌肉的肌腱在阴道外口与肛门之间会合形成（B）
　　2.覆盖于耻骨弓与坐骨结节之间的三角形平面上的是（A）
　　3.盆底最里面最坚韧的一层，有提肛肌及其筋膜组成的是（E）
　　第五节　女性生殖系统血管和淋巴
　　一、盆腔血管来源与分支
　　（一）动脉
　　卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。
　　1.卵巢动脉：右肾动脉自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉。
　　2.子宫动脉：为髂内动脉前干的分支，在子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘。
　　3.阴道动脉：为髂内动脉前干分支，阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。
　　4.阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，并分出4支：①痔下动脉；②会阴动脉；③阴唇动脉；④阴蒂动脉。
　　（二）静脉
　　盆腔静脉均与同名动脉伴行，在相应器官及其周围形成静脉丛，互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。
　　二、盆腔淋巴分布与各器官淋巴管的流经方向
　　主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴
　　（一）内生殖器淋巴
　　内生殖器淋巴分为3组：A.髂淋巴组：髂总、髂外和髂内；B.腰淋巴组；C.骶前淋巴组。
　　阴道下段的淋巴—→腹股沟淋巴结。
　　阴道上段淋巴、宫颈—→大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结；小部入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。
　　子宫体及底部淋巴与输卵管、卵巢淋巴均输入腰淋巴结；子宫体两侧淋巴可沿圆韧带进入腹股沟浅淋巴结。
　　（二）外生殖器淋巴
　　1.外生殖器淋巴分为深浅两部分，均汇入髂淋巴组。
　　腹股沟浅淋巴结：外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部
　　会阴及下肢的淋巴：其输出管经股卵圆窝入腹股沟深淋巴结。
　　2.腹股沟深淋巴结：阴蒂、股静脉区淋巴及腹股沟浅淋巴。腹股沟深淋巴结所汇集的淋巴，又注入髂外、闭孔、闭孔窝、髂内等淋巴结，再转至髂总淋巴结。
　　例题1
　　关于女性生殖淋巴解剖，下述错误的是（D）
　　A.分为外生殖器以及内生殖器淋巴　　B.外生殖器淋巴分为深、浅两部分淋巴结
　　C.浅淋巴结位于腹股沟韧带下方，阔筋膜上面
　　D.外生殖器有感染、肿瘤时，可直接传播到腰淋巴结，然后注入胸乳糜池
　　E.内生殖器淋巴分髂淋巴组、腰淋巴组、骶前淋巴组
　　例题2
　　女性，35岁，因月经过多月经期延长、贫血，血色素仅56g/L而决定行全子宫切除术。术前主刀医师在考虑手术各部的注意事项时，下述哪项可不必顾虑（D）
　　A.推离膀胱腹膜反折时。避免损伤膀胱　　B.推离直肠子宫腹膜反折时，避免损伤直肠
　　C.切断子宫骶骨韧带时，避免损伤输尿管　　D.切断圆韧带时，避免损伤输尿管
　　E.切断子宫动脉时，勿损伤输尿管
　　3.卵巢囊肿发生蒂扭转时，其蒂的组成是（B）
　　A.骨盆漏斗韧带，输卵管，卵巢固有韧带，圆韧带　　B.骨盆漏斗韧带，输卵管，卵巢固有韧带
　　C.骨盆漏斗韧带，圆韧带，卵巢韧带　　D.骨盆漏斗韧带，输卵管，圆韧带　　E.输卵管，卵巢韧带
　　第一节　女性一生各时期的生理特点
　　女性从新生儿到老年，是一个渐进的生理过程。按年龄划分为几个时期：
　　一、新生儿期
　　出生后4周内称新生儿期。
　　二、幼年期
　　从出生4周到12岁称幼年期。在10岁以前，身体持续发育，但生殖器仍为幼稚型，约10岁起，卵巢中开始有少量卵泡发育，但仍不到成熟阶段，女性特征开始出现。
　　三、青春期
　　从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期。生理特点：身体及生殖器官发育迅速，第二性征形成，出现月经。
　　1.全身发育：随着青春期的到来，全身成长迅速，逐步向成熟过渡。
　　2.生殖器官的发育：下丘脑与垂体促性腺激素分泌量的增加，使卵巢发育与性激素分泌增加，内、外生殖器有明显变化（第一性征）。
　　3.第二性征：音调变高；乳房丰满而隆起；出现阴毛及腋毛；骨盆横径的发育大于前后径；胸、肩部的皮下脂肪增多，显现女性特有的体态。
　　4.月经来潮：是青春期开始的一个重要标志。由于卵巢功能不健全，故初潮后月经周期无一定规律，经逐步调整才能接近正常。
　　四、性成熟期（生育期）。
　　卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期。一般自18岁左右开始逐渐成熟，持续约30年。在性成熟期，生殖器各部和乳房也都有不同程度的周期性改变。
　　五、更年期
　　妇女卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩向衰退过渡的时期。突出的表现为经量减少，最后绝经。一般发生在45～52岁。此期卵巢功能逐渐衰退，卵泡不能发育成熟及排卵。
　　六、老年期
　　此期卵巢功能进一步衰退、老化。由于衰老，性激素减少，易致代谢紊乱。
　　第二节　月经
　　一、月经生理
　　（一）月经的定义：月经是指有规律的、周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标志之一。
　　（二）月经初潮：月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13～15岁之间。
　　（三）月经周期：月经周期从月经来潮第一天算起。两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为28～30日。提前或延后5日左右属正常范围。
　　（四）月经持续时间及出血量：正常月经持续时间为2～7日。月经血量多于80ml即为病理状态。
　　（五）月经血的特征：呈暗红色除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固，月经血中含有前列腺素及子宫内膜有大量的纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白裂解为流动的降解产物。
　　二、经期卫生
　　避免性生活及游泳，保持局部卫生，注意劳逸结合。
　　第三节　卵巢功能及其周期性变化
　　一、 卵巢生理功能
　　排卵——卵巢生殖功能
　　分泌女性激素——内分泌功能
　　二、卵泡发育、黄体形成的周期改变
　　（一）卵泡的发育及成熟
　　未发育的卵泡称原始卵泡。每一原始卵泡中含有一个卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕。
　　1.新生儿卵巢内约有10万个以上的原始卵泡
　　2.在妇女一生中仅400～500个卵泡发育成熟，其余的卵泡自行退化（卵泡闭锁）。
　　成熟卵泡直径可达10～20mm。
　　（二）排卵
　　卵泡发育成熟，当卵泡接近卵巢表面时，表层细胞变薄，破裂，出现排卵。卵细胞的排出，不是驱逐过程，而是在大部分卵泡液流出之后，卵细胞才排出。
　　排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右。
　　（三）黄体形成
　　排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右）黄体发育达最高峰，称成熟黄体，直径一般为1～2cm。
　　（四）黄体退化
卵子未受精，在排卵9～10日黄体开始萎缩，黄体衰退后月经来潮。一般黄体寿命为12～16日，平均14日。
　　三、卵巢的内分泌功能
　　1.卵巢合成和分泌:
　　（1）雌激素
　　（2）孕激素
　　（3）少量雄激素
　　2.肾上腺皮质：少量雌激素和孕激素（主要排卵前）
　　排卵前——卵泡内膜细胞——雌激素的主要来源。
　　排卵后——黄体细胞——孕激素与雌激素。
　　雌三醇是雌二醇和雌酮的降解产物。
　　第四节　子宫内膜的周期性变化
　　子宫内膜的组织学变化
　　子宫内膜：
　　（一）功能层：又分为海绵层与致密层。
　　（二）基底层。
　　功能层受卵巢激素的影响而随卵巢呈周期性变化。
　　1.在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态——增生期。
　　2.在黄体形成后孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应——分泌期。
　　3.一个月经周期为28日，可分为3期。
　　（1）增生期
　　　月经周期的第5-14日，相当于卵泡发育成熟阶段。在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜修复腺体和间质细胞呈增生改变。增生期又可分早、中、晚3期。
　　①增生期早期
　　②增生期中期
　　③增生期晚期
　　（2）分泌期
　　占月经周期的后一半。排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素，能使子宫内膜继续增厚，腺体增大。分泌期也分早、中、晚期3期。
　　①分泌期早期
　　②分泌期中期
　　③分泌期晚期
　　（3）月经期
　　在月经周期的第1～4日。体内雌激素水平很低，无孕激素存在。
　　第五节　性周期的调控
　　一、卵巢的发育、结构与功能
　　卵巢具有排卵与产生激素两种功能。青春期——垂体产生FSH的作用——卵巢内每个月有原始卵泡逐渐发育。生育年龄妇女一般每个月只有一个卵泡发育成熟而排卵。卵巢周期性变化可分为卵泡成熟期、排卵期及黄体期。
　　卵巢分泌的性激素作用于子宫内膜，使其发生周期性变化。
　　大量雌激素→下丘脑分泌FSH-RH（负反馈）；同时雌激素→下丘脑分泌LH-RH（正反馈）。大量孕激素→LH-RH呈抑制作用（负反馈）。下丘脑→卵巢释放激素↓→垂体的促性腺激素（GTH）↓，黄体失去GTH的支持而萎缩，产生的两种卵巢激素↓。内膜失去卵巢性激素的支持→萎缩、坏死、出血、剥脱→月经来潮。
　　二、丘脑的神经内分泌调节
　　下丘脑：分泌卵泡刺激素释放激素（FSH-RH）与黄体生成激素释放激素（LH-RH），通过下丘脑与脑垂体之间的门静脉系统进入脑垂体前叶，脑垂体在其作用下，释放卵泡刺激素（FSH）与黄体生成激素（LH）。
　　三、垂体前叶对卵巢功能的调节
　　1.垂体分泌FSH与LH。
　　FSH在整个月经周期中都有产生。
　　排卵前1～2日水平最高，形成高峰，刺激卵泡排卵，促使排卵后的卵泡变成黄体，并产生孕激素与雌激素。
　　2.腺垂体分泌催乳激素（PRL），与刺激泌乳有关激素。
　　雌、孕激素的生理作用
　　　　　　　　　雌激素　　　　　　　　　孕激素
　　子宫肌　　　　子宫收缩力增强　　　　　松弛
　　　　　　　　　催产素敏感增高　　　　　降低
　　子宫内膜　　　增生　　　　　　　　　　转化分泌期
　　宫颈口　　　　松弛　　　　　　　　　　闭合
　　　　　　　　　粘液分泌增加　　　　　　减少
　　　　　　　　　质稀薄　　　　　　　　　变稠
　　　　　　　　　易拉丝　　　　　　　　　拉丝减少
　　输卵管　　　　加强输卵管收缩　　　　　抑制输卵管收缩振幅
　　阴道上皮　　　增生和角化　　　　　　　细胞脱落加快
　　乳腺管　　　　增生　　　　　　　　　　乳腺腺泡发育
　　　　　　　　　乳头、乳晕着色
　　卵泡发育　　　必需
　　　　　　　　　卵巢积储胆固醇
　　下丘脑　　　　正负反馈调节　　　　　　负反馈
　　钠、水　　　　潴留　　　　　　　　　　排泄
　　钙　　　　　　促骨钙沉积
　　体温　　　　　排卵后升高0.3～0.5℃，
　　（1）雌激素：两个高峰
　　A.排卵前形成一高峰，排卵后分泌减少。
　　B.在排卵后7～8日黄体成熟时，形成第二高峰。峰值低于第一高峰，较平坦。
　　（2）孕激素：排卵后7～8日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时恢复排卵前水平。
　　（3）雌激素和孕激素的协同和拮抗作用
　　 协同作用：雌激素促使女性生殖器和乳房的发育，而孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使它们发育，为妊娠准备条件；
　　拮抗作用：在子宫的收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠水潴留与排泄等。
　　（4）雄激素
　　卵巢分泌少量睾酮，是合成雌激素的前体。
　　维持女性正常生殖功能。
　　能促进阴毛和腋毛的生长。
　　少女在青春期生长迅速，也有雄激素的影响。
　　练习题：
　　1.月经周期的长短取决于下列何项因素（A）
　　A.增生期的长短　　B.分泌期的长短　　C.经期的长短　　D.黄体的寿命 E.黄体退化成白体
　　2.孕激素的生理作用下述何项是正确的（D）
　　A.使子宫肌肉对催产素的敏感性增强　　B.使阴道上皮角化，糖原增加
　C.单独使子宫内膜呈分泌期变化　D.使宫颈口闭和，黏液减少变稠，拉丝度减少　　E.促进骨钙的沉积
　　3.正确月经来潮是由于（A）
　　A.体内雌孕激素撤退性出血　　B.体内雌激素撤退性出血　　C.体内孕激素突破性出血
　　D.体内雌孕激素突破性出血　E.体内孕激素撤退性出血
　　4.女，26岁。结婚3年未孕，月经周期规则正常，作宫颈黏液涂片检查，见大量椭圆体结晶呈高度影响，此时下列何项为相应的子宫内膜表现（B）
　　A.增生期图象　　B.分泌期图象　　C.萎缩图象　　D.分泌早期图象　　E.增生过长图象
　　5.女，50岁。月经周期紊乱两年，现停经40天，基础体温单项，宫颈黏液羊齿状结晶呈高度影响，此时下列何项为相应的子宫内膜表现（E）
　　A.增生期图象　　B.分泌期图象　　C.萎缩图象　　D.分泌早期图象　　E.增生过长图象
　　6.卵泡刺激素（FSH）来源于（D）
　　A.卵巢 　　B.子宫　　C.丘脑下部 　　D.垂体　　E.肾上腺素
　　7.下列各项表述，哪些是错误的（B）
　　A.绝经后妇女卵巢功能衰退，体内无雌激素　　B.孕激素是雄激素的前身物质
　　C.卵巢只分泌雌、孕激素　　D.甾体激素不称为类固醇　　E.女性有月经来潮即说明有排卵
　　第一节　受精与着床
　　（1）精子获能的主要部位是子宫和输卵管
　　（2）卵子在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精
　　（3）受精发生在排卵后12小时内
　　（4）受精过程需24小时
　　（5）已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带—受精开始
　　（6）卵原核与精原核融合—受精完成
　　 卵子→输卵管壶腹部与峡部联接处→待受精→精子获能→穿过次级卵母细胞透明带→受精的开始→卵原核与精原核融合→受精完成→受精卵有丝分裂→向宫腔移动→受精后第4日→进入宫腔→受精后第6～7日→着床。
　　一、着床必须具备的条件：
　　1.透明带消失
　　2.囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞
　　3.囊胚和子宫内膜同步发育
　　4.有足够数量的孕酮。
　　二、受精卵着床后，内膜发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕膜分为：
　　1.底蜕膜：胎盘的母体部分。
　　2.包蜕膜：覆盖在囊胚上面的蜕膜。约在妊娠12周因羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜相贴近，宫腔消失。
　　3.真蜕膜（壁蜕膜）：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔的蜕膜。
　　第二节　胎儿附属物的形成及其功能
　　胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带和羊水。
　　一、胎盘的形成
　　胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（也称丛密绒毛膜）和底蜕膜构成。
　　1.羊膜
　　构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的最内层。
　　2.叶状绒毛膜
　　构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。在受精后第3周，绒毛内血管形成，建立胎儿胎盘循环。
　　母儿间的物质交换在胎儿小叶的绒毛间隙处进行。
　　绒毛组织结构：足月胎盘的绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成，滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障作用。
　　3.底蜕膜
　　构成胎盘的母体部分。
　　二、胎盘的功能
　　胎盘内进行物质交换的部位——血管合体膜。
　　（一）血管合体膜：
　　1.合体滋养细胞
　　2.合体滋养细胞基底膜
　　3.绒毛间质
　　4.毛细血管基底膜
　　5.毛细血管内皮细胞。
　　（二）胎盘功能：
　　1.气体交换
　　2.营养物质供应
　　3.排除胎儿代谢产物
　　4.防御功能
　　5.合成功能
　　1.气体交换
　　O2及CO2简单扩散进行交换，CO2通过血管合体膜的速度比O2通过快20倍左右，故CO2容易自胎儿通过绒毛间隙直接向母体迅速扩散。
　　2.营养物质供应
　　替代胎儿消化系统的功能。
　　（1）葡萄糖——能量来源——易化扩散——通过胎盘
　　（2）氨基酸——主动运输——通过胎盘
　　（3）电解质及维生素——主动运输方式——通过胎盘
　　（4）胎盘中多种酶，如氧化酶、还原酶、水解酶。分解或合成物质——供给胎儿。
　　3.排除胎儿代谢产物
　　替代胎儿泌尿系统的功能
　　胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘由母体排出体外。
　　4.防御功能
　　胎盘的屏障作用有限。
　　（1）各种病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）可通过胎盘。
　　（2）小分子量药物通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。
　　（3）细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，感染胎儿。
　　（4）母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘。
　　5.合成功能
　　合成激素（蛋白激素和甾体激素）和酶。
　　A.蛋白激素：HCG、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素。
　　甾体激素：雌激素、孕激素。
　　B.酶:缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。
　　（1）绒毛膜促性腺激素（HCG）：合体滋养细胞——妊娠8～10周血清达最高峰——持续1～2周后下降——产后2周内消失。
　　HCG在受精后10日左右即可用放免测定法（RIA）自母体血清中测出，诊断早孕最敏感方法之一。
　　HCG的主要功能有：
　　①作用于月经黄体，延长黄体寿命，使其成为妊娠黄体。
　　②HCGβ亚基有促卵泡成熟、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性。
　　③与绝经期促性腺激素（HMG）合用诱发排卵。
　（2）胎盘生乳素（HPL）：由合体滋养细胞产生。于妊娠5～6周用放免法在母血中测出，并维持至分娩。
　　HPL的主要功能有：
　　①与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用乳腺腺泡，促进腺泡发育，为产后泌乳作准备；
　　②促胰岛素生成，增加蛋白质合成；
　　③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，成为胎儿的主要能源和蛋白合成的能源。是促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”。
　　（3）雌激素：来自胎盘及卵巢。
　　妊娠早期，黄体→雌二醇、雌酮。
　　①于妊娠10周后→胎盘→多量雌激素。
　　②雌三醇前身物质可由母体和胎儿肾上腺及肝产生，是胎盘合成雌三醇的主要来源。
　　（4）孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，妊娠8～10周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。
　　三、胎膜及脐带
　　1.胎膜
　　胎膜由绒毛膜和羊膜组成。
　　2.脐带
　　足月胎儿脐带长30～70cm，脐带中央有一条脐静脉、两条脐动脉。
　　四、羊水
　　1.羊水的来源
　　（1）妊娠早期的羊水，母血经胎膜进入羊膜腔的透析液。
　　（2）妊娠中期后，胎儿尿液成为羊水的重要来源。
　　（3）足月胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡。
　　2.羊水的吸收
　　约50%由胎膜完成。足月胎儿每日吞咽羊水500～700ml，脐带每小时能吸收羊水40～50ml。
　　3.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡
　　（1）母儿间的液体交换——胎盘，每小时3600ml。
　　（2）母体与羊水的交换——胎膜。
　　（3）羊水与胎儿的交换，通过胎儿消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤等。
　　4.羊水量、性状及成分
　　（1）羊水量：妊娠38周约1000ml。妊娠足月羊水量约800ml。
　　（2）羊水性状及成分：孕早期无色透明，晚孕羊水略混浊有上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、清蛋白、尿酸盐等。羊水中含有大量激素（包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盘生乳素、绒毛膜促性腺激素等）和酶。
　　5.羊水的功能
　　（1）保护胎儿
　　（2）保护母体
　　第三节　妊娠期母体变化
　　一、生殖系统及乳房的变化
　　（1）子宫体：
　　子宫底部增长最快，子宫下段次之，子宫颈最少。主要是子宫肌细胞肥大胞浆内充满了有收缩活性的肌动蛋白和肌浆球蛋白。
　　妊娠12～14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，特点为稀发和不对称，无疼痛感觉，称为Braxton Hicks收缩。
　　（2）子宫峡部：妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，形成子宫下段，临产后可伸展至7～10cm。
　　（3）宫颈：于妊娠早期充血、水肿，致使外观肥大、着色及变软。宫颈粘液分泌量增多。临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。
　　2.卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。
　　3.输卵管：妊娠期输卵管伸长，可见蜕膜反应。
　　4.阴道：充血水肿呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道分泌物pH值降低，
　　5.外阴：外阴皮肤增厚，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。
　　6.乳房的变化：乳房于妊娠早期开始增大，充血。腺泡增生使乳房较硬韧。乳头增大变黑，易勃起。乳晕变黑。
　　二、循环系统的变化
　　1.心脏
　　心脏向左、向上、向前移位，心浊界稍扩大。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10%，心率每分钟增加10～15次。心尖部闻及柔和吹风样收缩期杂音。
　　2.心搏量
　　心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周达高峰。
　　3.血压
　　在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高,脉压稍增大。
　　4.静脉压
　　下肢、外阴及直肠静脉压增高，静脉扩张，易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。
　　三、血液的变化
　　1.血容量
　　血容量于妊娠32～34周达高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml。
　　2.血液成分
　　（1）红细胞：红细胞比容降低至0.31～0.34。为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，易缺铁。
　　（2）白细胞：从妊娠7～8周开始增加，妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。
　　（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间及凝血活酶时间轻度缩短。妊娠期纤维蛋白溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤溶活性降低。
　　（4）血浆蛋白：主要是清蛋白减少。
　　四、泌尿系统的变化
　　肾血浆流量及肾小球滤过率增加，代谢产物排泄增多。
　　妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张、增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，尿液逆流易患急性肾盂肾炎。
　　练习题：
　　1.（2002年试题）妊娠早期羊水的主要来源是（A）
　　A.母血清经胎膜进入羊膜腔的透析液　　B.胎儿尿液　　C.胎儿皮肤　　D.胎儿肺 E.胎膜
　　2.（2003年试题）在孕妇腹壁上听诊，与母体心率一致的音响是（B）
　　A.胎心音 　　B.子宫杂音　　C.脐带杂音 　　D.胎动音　　E.肠蠕动音
　　3.A.25周 　　B.28周 　　C.30周 　　D.35周 E.40周
　　（2003年试题）羊水内出现肺表面活性物质的时间（B）
　　（2003年试题）羊水内出现肺表面活性物质迅速增加的时间（D）
　　4.（2004年试题）足月妊娠时羊水量约（B）
　　A.1000ml 　　B.800ml 　　C.600ml 　　D.400ml 　　E.300ml
　　5.妊娠早期卵巢变化的特征是（E）
　　A.卵巢不断增大。黄体持续发育
　　B.卵巢滤泡囊肿维持
　　C.双侧卵巢黄体囊肿存在
　　D.双侧卵巢妊娠黄体形成
　　E.妊娠黄体功能在10周后由胎盘取代
　　第一节　早期妊娠诊断
　　一、病史与症状
　　（一）停经：生育年龄妇女，平时月经周期规则。停经是妊娠最早和最重要的症状。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。
　　（二）早孕反应：停经6周出现，妊娠12周左右自行消失。
　　（三）尿频：于妊娠早期出现尿频。
　　二、检查与体征
　　（一）乳房的变化：乳房增大，乳头及其周围皮肤（乳晕）着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。
　　（二）生殖器官的变化：
　　阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。
　　黑加征——双合诊检查发现宫颈和峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连。
　　于妊娠5～6周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。
　　三、辅助检查
　　（一）B超：最早在妊娠5周时可见妊娠环。若见到有胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠活胎。
　　（二）妊娠试验：用酶联免疫吸附法检测尿液。
　　（三）宫颈粘液检查：宫颈粘液涂片见排列成行的椭圆体。
　　（四）黄体酮试验：撤退出血。
　　（五）基础体温测定：具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不下降。
　　第二节　中晚期妊娠诊断
　　一、病史与症状
　　有停经史，腹部逐渐增大。妊娠18～20周感觉胎动，经产妇出现早些。
　　二、检查与体征
　　（一）子宫增大：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度可以初步估计胎儿大小及孕周。正常情况下，宫底高度在孕满36周时最高，至孕足月时略有下降。
　　（二）胎动：于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次。
　（三）胎儿心音：妊娠18～20周听诊器闻及胎心。每