(7)红斑鳞屑性皮肤病.ppt

红斑鳞屑性皮肤病红斑鳞屑性皮肤病红斑鳞屑性皮肤病红斑鳞屑性皮肤病北京协和医院皮肤科北京协和医院皮肤科北京协和医院皮肤科北京协和医院皮肤科 晋红中晋红中晋红中晋红中银屑病银屑病(psoriasis)(psoriasis)玫瑰糠疹玫瑰糠疹(pityriasis rosea)(pityriasis rosea)毛发红糠疹毛发红糠疹(pityriasis rubra pilaris)(pityriasis rubra pilaris)扁平苔癣扁平苔癣(lichen planus)(lichen planus)多形红班多形红班(erythema multiforme)(erythema multiforme)远心性环状红斑远心性环状红斑(erythema annulare(erythema annulare centrifugum)centrifugum)红皮病（又称剥脱性皮炎）红皮病（又称剥脱性皮炎）(erythroderma)(erythroderma)银屑病银屑病银屑病银屑病n n定义定义 是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病。是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病。发病率发病率n n 发病率约为发病率约为 0.10.10.30.3n n西北欧：西北欧：1.51.52%2%英美：英美：2%2%中国：中国：0.1230.123 广西：广西：0.050.05上海：上海：0.30.3延边：延边：3.473.47病因病因病因病因(一一一一)n n遗传因素遗传因素n n约约15-30%15-30%的患者有家族发病史。的患者有家族发病史。国外国外30%30%，中国，中国11%-20%11%-20%n n单卵双生的发病率较双卵双生为高单卵双生的发病率较双卵双生为高 n n常染色体显性遗传常染色体显性遗传 也可为常染色体隐性遗传也可为常染色体隐性遗传 病因（一）病因（一）病因（一）病因（一）n n有关基因定位于人有关基因定位于人6 6号染色体（号染色体（17q17q）。）。病因（一）病因（一）病因（一）病因（一）n n关节型银屑病关节型银屑病HLA-BHLA-BHLA-BHLA-B27272727可增高可增高n n脓疱型银屑病与脓疱型银屑病与HLA-B27HLA-B27相关相关n n点滴型、红皮病型与点滴型、红皮病型与HLA-B13HLA-B13、-B17-B17相关。相关。n n掌跖脓疱病与掌跖脓疱病与HLA-B8HLA-B8、-Bw35-Bw35、-Cw7-Cw7、-DR3-DR3相关。相关。n n但但HLAHLA分型用于诊断无意义。分型用于诊断无意义。病因病因病因病因(二二二二)n n感染因素感染因素 细菌感染细菌感染 部分患者的发病或复发与上呼吸道感染或扁桃体炎有关。部分患者的发病或复发与上呼吸道感染或扁桃体炎有关。以儿童为多，咽喉炎、扁桃体炎后发病以儿童为多，咽喉炎、扁桃体炎后发病 桃腺摘除后皮损可明显好转桃腺摘除后皮损可明显好转 与病毒的关系尚未证实。与病毒的关系尚未证实。病因病因病因病因(三三三三)n n免疫障碍免疫障碍 部分银屑病患者有细胞免疫功能低下。部分银屑病患者有细胞免疫功能低下。发现患者血中有抗角层抗体。发现患者血中有抗角层抗体。病因病因病因病因(四四四四)n n代谢障碍代谢障碍 银屑病表皮内的银屑病表皮内的3,5 3,5 环磷酯腺苷（环磷酯腺苷（3,5 cAMP3,5 cAMP）降低。）降低。病人血清中存在过多的有丝分裂刺激因子，打破了抑病人血清中存在过多的有丝分裂刺激因子，打破了抑素刺激因子之间的正常平衡，而出现表皮细胞的异素刺激因子之间的正常平衡，而出现表皮细胞的异常增殖常增殖 表皮细胞的增殖与聚胺（表皮细胞的增殖与聚胺（polyamine)polyamine)有关，银屑病皮有关，银屑病皮损处聚胺含量显著增加损处聚胺含量显著增加病因病因病因病因(五五五五)n n内分泌障碍内分泌障碍 主要与妊娠、哺乳及月经有关主要与妊娠、哺乳及月经有关大部分病例妊娠时皮损减轻或全消大部分病例妊娠时皮损减轻或全消少数病人在月经期前后皮损加重少数病人在月经期前后皮损加重 有应用长效避孕药，治疗本病获得一定的疗效。有应用长效避孕药，治疗本病获得一定的疗效。病因（六）病因（六）病因（六）病因（六）n n精神紧张引起精神紧张引起约占约占14.914.9发病机理（一）发病机理（一）发病机理（一）发病机理（一）n n银屑病是多基因遗传背景下、银屑病是多基因遗传背景下、T T细胞功能异常导致继发性细胞功能异常导致继发性表皮角质形成细胞增生的皮肤病。表皮角质形成细胞增生的皮肤病。发病机理（二）发病机理（二）发病机理（二）发病机理（二）n n表皮生长因子、神经生长因子、粘附表皮生长因子、神经生长因子、粘附 因子、趋化因子、神经肽和因子、趋化因子、神经肽和T T细胞受细胞受 体参与了银屑病的发病机制体参与了银屑病的发病机制银屑病分型银屑病分型银屑病分型银屑病分型 n n寻常型银屑病寻常型银屑病n n关节型银屑病关节型银屑病n n脓疱型银屑病脓疱型银屑病n n红皮病型银屑病红皮病型银屑病临床表现临床表现临床表现临床表现(寻常型银屑病寻常型银屑病寻常型银屑病寻常型银屑病)皮损初为淡红色或红色丘疹或斑丘疹皮损初为淡红色或红色丘疹或斑丘疹表面有多层银白色鳞屑表面有多层银白色鳞屑刮去鳞屑可露出发亮的薄膜刮去鳞屑可露出发亮的薄膜刮去薄膜则有点状出血。刮去薄膜则有点状出血。特点特点特点特点n n慢性慢性,反复发作反复发作n n可自愈，但易复发可自愈，但易复发n n一般多于冬季加重，夏季减轻。但也有夏季重冬天或不受一般多于冬季加重，夏季减轻。但也有夏季重冬天或不受季节影响。季节影响。特点特点特点特点n n青壮年青壮年n n常在头皮和四肢伸侧，可全身发病。常在头皮和四肢伸侧，可全身发病。n n数目多少不一数目多少不一 有的患者可在较短时间皮损泛发全身，有的患者可在较短时间皮损泛发全身，有的只有少数皮损，可多年不变。有的只有少数皮损，可多年不变。n n本病可有不同程度的瘙痒。本病可有不同程度的瘙痒。根据形状根据形状根据形状根据形状n n点滴型银屑病点滴型银屑病n n钱币型钱币型n n地图型地图型n n混和型混和型根据部位根据部位根据部位根据部位n n头皮损害界限清楚，发呈束状，但不脱落。头皮损害界限清楚，发呈束状，但不脱落。n n粘膜粘膜n n毛囊毛囊n n甲甲(指、趾）指、趾）甲表面可呈顶针状凹陷或不平，也可变黄、甲表面可呈顶针状凹陷或不平，也可变黄、增厚，甲板与甲床分离，其游离缘可破碎或翘起。增厚，甲板与甲床分离，其游离缘可破碎或翘起。分期分期分期分期n n进行期进行期 皮损多呈点滴状，鳞屑较少，损害增大、增多、皮损多呈点滴状，鳞屑较少，损害增大、增多、周围有红晕，容易发生同形反应（在针刺或外伤处发生新周围有红晕，容易发生同形反应（在针刺或外伤处发生新的皮损，也称为的皮损，也称为KoebnerKoebner现象）现象）n n静止期静止期 静止期的皮损基本不变。静止期的皮损基本不变。n n消退期消退期 皮损缩小变薄，周围有色素减退晕皮损缩小变薄，周围有色素减退晕 寻常寻常寻常寻常 寻常寻常寻常寻常 组织病理组织病理组织病理组织病理 n n角化不全角化不全n n棘层肥厚棘层肥厚n n皮突延长皮突延长n n真皮浅层毛细血管扩张，周围炎症细胞浸润。真皮浅层毛细血管扩张，周围炎症细胞浸润。关节型银屑病（一）关节型银屑病（一）关节型银屑病（一）关节型银屑病（一）n n银屑病皮损银屑病皮损n n伴有关节的病变。伴有关节的病变。任何关节均可累及，部分病人仅侵犯远端指（趾）关节，任何关节均可累及，部分病人仅侵犯远端指（趾）关节，单个或数个关节同时或先后受累，可有关节畸形。单个或数个关节同时或先后受累，可有关节畸形。n nRFRF因子常阴性因子常阴性关节型银屑病（二）关节型银屑病（二）关节型银屑病（二）关节型银屑病（二）n n多数病例侵犯远端指（趾）、腕、踝、肘和骶髂关节等多数病例侵犯远端指（趾）、腕、踝、肘和骶髂关节等n n初期呈现显著的炎症变化，如红肿、疼痛，随后发生关节初期呈现显著的炎症变化，如红肿、疼痛，随后发生关节骨质破坏，关节损毁畸形、症状消失骨质破坏，关节损毁畸形、症状消失n nX X线片显示骨质局部脱钙，关节腔狭窄及不同程度的关节线片显示骨质局部脱钙，关节腔狭窄及不同程度的关节侵蚀与软组织肿胀。侵蚀与软组织肿胀。红皮病型银屑病红皮病型银屑病红皮病型银屑病红皮病型银屑病n n进行期外用刺激性较强药物引起进行期外用刺激性较强药物引起n n或因内用砷剂、氯喹等引起或因内用砷剂、氯喹等引起 内服激素减药过程中发生。内服激素减药过程中发生。n n也可由进行期直接发展而成。也可由进行期直接发展而成。红皮病型银屑病红皮病型银屑病红皮病型银屑病红皮病型银屑病n n全身皮肤弥漫性潮红、浸润、大量脱屑。全身皮肤弥漫性潮红、浸润、大量脱屑。可有部分皮肤保持正常，边界清楚。可有部分皮肤保持正常，边界清楚。n n伴全身症状发热等伴全身症状发热等n n肝脾肝脾/淋巴结肿大淋巴结肿大 脓疱型银屑病脓疱型银屑病脓疱型银屑病脓疱型银屑病n n皮损可限局于刺激部位皮损可限局于刺激部位 脓疱限局于掌跖部称为掌跖脓疱性银屑脓疱限局于掌跖部称为掌跖脓疱性银屑 病病 脓疱常多发于大、小鱼际及趾弓部位脓疱常多发于大、小鱼际及趾弓部位n n泛发全身泛发全身脓疱型银屑病脓疱型银屑病脓疱型银屑病脓疱型银屑病n n部分病例原来无银屑损害，可以突然发生脓疱性损害，迅部分病例原来无银屑损害，可以突然发生脓疱性损害，迅速泛发全身。速泛发全身。n n泛发型常伴有寒战、高热等全身症状，可反复发作，以后泛发型常伴有寒战、高热等全身症状，可反复发作，以后逐渐可以出现银屑病的损害。逐渐可以出现银屑病的损害。脓疱型银屑病脓疱型银屑病脓疱型银屑病脓疱型银屑病n n在银屑损害的基础上发生成群的米粒大的脓疱，基底潮红在银屑损害的基础上发生成群的米粒大的脓疱，基底潮红n n脓疱表浅，黄白色，脓液不多，较快即干涸结黄痂，周围脓疱表浅，黄白色，脓液不多，较快即干涸结黄痂，周围陆续出现新的脓疱。陆续出现新的脓疱。n n脓液培养阴性。脓液培养阴性。诊断诊断诊断诊断n n临床表现临床表现n n组织病理组织病理 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n扁平苔藓扁平苔藓n n玫瑰糠疹玫瑰糠疹n n毛发红糠疹毛发红糠疹n n副银屑病副银屑病n n二期梅毒二期梅毒 n n体癣体癣n n慢性湿疹慢性湿疹n n脂溢性皮炎脂溢性皮炎 玫瑰糠疹玫瑰糠疹玫瑰糠疹玫瑰糠疹n n皮损为圆形、椭圆形的玫瑰色斑疹，以躯干及四肢近端为皮损为圆形、椭圆形的玫瑰色斑疹，以躯干及四肢近端为主。主。n n躯干部的皮损长轴与肋骨平行。躯干部的皮损长轴与肋骨平行。n n病程有自限性，一般在病程有自限性，一般在4 48 8周左右自愈。周左右自愈。n n通常不复发。通常不复发。1 1毛发红糠疹毛发红糠疹毛发红糠疹毛发红糠疹 n n损害为毛囊角化丘疹，呈圆锥形，淡红至暗红色，质硬，损害为毛囊角化丘疹，呈圆锥形，淡红至暗红色，质硬，疹间有正常皮肤形成岛屿状。疹间有正常皮肤形成岛屿状。n n皮损好发于手指和肘、膝伸侧。皮损好发于手指和肘、膝伸侧。n n掌、跖伴角化过度。掌、跖伴角化过度。n n 扁平苔藓扁平苔藓扁平苔藓扁平苔藓n n皮损为稍高起皮面的多角形扁平紫红丘疹，表面有腊样光皮损为稍高起皮面的多角形扁平紫红丘疹，表面有腊样光泽，鳞屑薄而紧贴，常有剧痒。泽，鳞屑薄而紧贴，常有剧痒。n n皮肤及粘膜均可发病。皮肤及粘膜均可发病。n n组织病理有特点。组织病理有特点。副银屑病副银屑病副银屑病副银屑病 n n皮损为单个或数个红色，有少许鳞屑的斑块，境界清楚，皮损为单个或数个红色，有少许鳞屑的斑块，境界清楚，轻度浸润。轻度浸润。n n散在分布于躯干及四肢近端散在分布于躯干及四肢近端n n一般无自觉症状。一般无自觉症状。n n对各种治疗疗效不佳。对各种治疗疗效不佳。二期梅毒二期梅毒二期梅毒二期梅毒 n n二期早发梅毒疹最常见的是玫瑰疹二期早发梅毒疹最常见的是玫瑰疹n n自觉症状轻微自觉症状轻微n n数周后逐渐消退，不留痕迹。数周后逐渐消退，不留痕迹。n n梅毒血清学阳性。梅毒血清学阳性。体癣体癣体癣体癣 n n皮损为炎症性红色环形或钱币状斑片皮损为炎症性红色环形或钱币状斑片n n表面可有细薄的鳞屑，边界清楚，略隆起。表面可有细薄的鳞屑，边界清楚，略隆起。n n查真菌阳性。查真菌阳性。慢性湿疹慢性湿疹慢性湿疹慢性湿疹 n n患部皮损肥厚浸润、粗糙、色素沉着，部分呈苔藓化。患部皮损肥厚浸润、粗糙、色素沉着，部分呈苔藓化。n n遇热或入睡时痒加重。遇热或入睡时痒加重。脂溢性皮炎脂溢性皮炎脂溢性皮炎脂溢性皮炎 n n好发于头皮、耳、胸、背部等。好发于头皮、耳、胸、背部等。n n红斑表面有油腻性鳞屑红斑表面有油腻性鳞屑n n刮之无点状出血刮之无点状出血治疗治疗治疗治疗 n n外用制剂外用制剂n n光化学疗法光化学疗法n n系统制剂系统制剂外用疗法外用疗法外用疗法外用疗法n n润肤剂润肤剂n n角质松解剂角质松解剂n n煤焦油煤焦油n n蒽林蒽林n n他扎罗汀他扎罗汀n n维生素维生素D3D3同系物同系物n n皮质类固醇皮质类固醇光疗光疗光疗光疗n nPUVAPUVA光疗光疗n nUVBUVB光疗光疗n n外用药和光疗结合外用药和光疗结合系统制剂系统制剂系统制剂系统制剂n n维甲酸维甲酸n nMTXMTXn n环胞素环胞素n n轮流或结合疗法轮流或结合疗法润肤剂润肤剂润肤剂润肤剂n n大多数润肤剂是矿物油和石蜡组合的水包油乳剂。大多数润肤剂是矿物油和石蜡组合的水包油乳剂。n n药物药物 硅霜、凡士林硅霜、凡士林n n轻度银屑病患者可用润肤剂软化角轻度银屑病患者可用润肤剂软化角 质层，促进脱屑质层，促进脱屑水杨酸水杨酸水杨酸水杨酸n n具有角质离解和促皮渗透的作用。具有角质离解和促皮渗透的作用。n n一般常用浓度为一般常用浓度为2%2%6%6%n n用于鳞屑较厚的部位，如掌、跖及头皮等，单用或与煤焦用于鳞屑较厚的部位，如掌、跖及头皮等，单用或与煤焦油、蒽林联合外用油、蒽林联合外用n n注意高浓度的刺激和大面积使用易引起水杨酸中毒。注意高浓度的刺激和大面积使用易引起水杨酸中毒。煤焦油（一）煤焦油（一）煤焦油（一）煤焦油（一）n n开始浓度用开始浓度用0.5%0.5%1.0%1.0%n n随耐受性增大浓度随耐受性增大浓度n n有效浓度在有效浓度在1%1%5%5%之间。之间。煤焦油（二）煤焦油（二）煤焦油（二）煤焦油（二）n n脏、污染衣服及难疗的气味。脏、污染衣服及难疗的气味。n n由于其刺激性，应用于面部和屈侧时要小心由于其刺激性，应用于面部和屈侧时要小心n n病情不稳定的患者应避免使用。病情不稳定的患者应避免使用。n n其它不良反应有痤疮样皮疹、毛囊和光敏等，致癌性尚未其它不良反应有痤疮样皮疹、毛囊和光敏等，致癌性尚未得到证实。得到证实。煤焦油（三）煤焦油（三）煤焦油（三）煤焦油（三）n n新的在精制煤焦油基础上加工的溶液患者易接受新的在精制煤焦油基础上加工的溶液患者易接受n n5%-10%5%-10%煤焦油酒精制剂或软膏煤焦油酒精制剂或软膏n n1%1%纯正煤焦油洗剂（泽它洗剂）香波剂型，对头皮银屑病纯正煤焦油洗剂（泽它洗剂）香波剂型，对头皮银屑病效果较理想效果较理想适用于寻常型银屑病适用于寻常型银屑病糠镏油、黑豆镏油糠镏油、黑豆镏油糠镏油、黑豆镏油糠镏油、黑豆镏油蒽林蒽林蒽林蒽林n n蒽林主要是通过被氧化而形成强反应性自由基复合物，抑蒽林主要是通过被氧化而形成强反应性自由基复合物，抑制制DNADNA的合成。的合成。n n开始浓度为开始浓度为0.1%0.1%，根据刺激程度和临床反应逐渐增加浓度。，根据刺激程度和临床反应逐渐增加浓度。n n对泛发性银屑病患者对泛发性银屑病患者n n每日煤焦油沐浴和每日煤焦油沐浴和UVBUVB光疗，光疗，2424小时后用蒽林糊膏。小时后用蒽林糊膏。n n改良的短程接触疗法即蒽林外用皮损处，保留改良的短程接触疗法即蒽林外用皮损处，保留15156060分钟，分钟，同样有效。同样有效。蒽林蒽林蒽林蒽林n n副作用副作用 污染皮肤和衣服污染皮肤和衣服 刺激周围皮肤，不能用于面部、屈侧和病情不稳定者刺激周围皮肤，不能用于面部、屈侧和病情不稳定者 外用皮质类固醇外用皮质类固醇外用皮质类固醇外用皮质类固醇n n皮质类固醇主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑皮质类固醇主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑病。病。n n局部不良反应有真皮萎缩、萎缩纹、毛细血管扩张、痤疮局部不良反应有真皮萎缩、萎缩纹、毛细血管扩张、痤疮样疹、口周皮炎、色素减退等，这与激素的强度和外用的样疹、口周皮炎、色素减退等，这与激素的强度和外用的方式如封包等有关。方式如封包等有关。外用皮质类固醇外用皮质类固醇外用皮质类固醇外用皮质类固醇n n皮质类固醇的外用在美国被广泛采用皮质类固醇的外用在美国被广泛采用n n在英国，皮肤科医生倾向于将皮质类固醇用于治疗抵抗或在英国，皮肤科医生倾向于将皮质类固醇用于治疗抵抗或其它外用药效果差的部位，如面部、头皮和屈侧。其它外用药效果差的部位，如面部、头皮和屈侧。n n中国通常不用中国通常不用维生素维生素维生素维生素D3D3D3D3同系物同系物同系物同系物n n维生素维生素D3D3同系物包括卡泊三醇和他骨化醇同系物包括卡泊三醇和他骨化醇n n通过抑制表皮细胞增生和促进分化而起作用通过抑制表皮细胞增生和促进分化而起作用n n同时可抑制同时可抑制KCKC和淋巴细胞分泌细胞因子。和淋巴细胞分泌细胞因子。n n轻至中度斑块型银屑病患者的一线用药。轻至中度斑块型银屑病患者的一线用药。维生素维生素维生素维生素D3D3D3D3同系物同系物同系物同系物n n卡泊三醇的用法为每日卡泊三醇的用法为每日1 12 2次外用次外用n n剂型有头皮洗液、软膏和霜剂剂型有头皮洗液、软膏和霜剂n n推荐剂量是每周最大量不超过推荐剂量是每周最大量不超过100g100g软膏和霜剂。软膏和霜剂。n n他骨化醇每日他骨化醇每日1 1次，最好在夜间使用，每日最大量不超过次，最好在夜间使用，每日最大量不超过5g5g软膏。软膏。n n该类药物的优点是不影响美观，但亦有刺激性，面部和屈该类药物的优点是不影响美观，但亦有刺激性，面部和屈侧勿用。侧勿用。他扎罗汀他扎罗汀他扎罗汀他扎罗汀n n维维A A酸类药物酸类药物n n通过抑制表皮通过抑制表皮KCKC的增生，使其分化正常，并有抗炎作用。的增生，使其分化正常，并有抗炎作用。n n选择性作用于选择性作用于Vit AVit A酸受体的酸受体的 和和亚单位，降低银屑病亚单位，降低银屑病皮损中炎症标记物的过度表达皮损中炎症标记物的过度表达n n轻轻 中度银屑病患者中度银屑病患者他扎罗汀他扎罗汀他扎罗汀他扎罗汀n n不良反应有痒、灼热、红斑和刺激。不良反应有痒、灼热、红斑和刺激。n n面部、擦烂部和头皮，孕妇和哺乳期妇女忌用。面部、擦烂部和头皮，孕妇和哺乳期妇女忌用。n n无系统不良反应无系统不良反应光疗光疗光疗光疗n nUVBUVB光疗特别适用于中光疗特别适用于中-重度点滴状和慢性斑块状银屑病对重度点滴状和慢性斑块状银屑病对外用治疗抵抗外用治疗抵抗n n方法是每周方法是每周2323次，剂量为最小红斑量。次，剂量为最小红斑量。n nGoexkermanGoexkerman疗法是煤焦油与疗法是煤焦油与UVBUVB联合应用，可使至少联合应用，可使至少80%80%患患者有效。者有效。光疗光疗光疗光疗n n可出现红斑或水疱可出现红斑或水疱n n长期使用可引起皮肤老化。长期使用可引起皮肤老化。光化学疗法光化学疗法光化学疗法光化学疗法n n光化学疗法（光化学疗法（PUVAPUVA）是指长波紫外线（）是指长波紫外线（320nm320nm400nm400nm）UVAUVA照射加上口服或外用补骨脂素。照射加上口服或外用补骨脂素。n n甲氧补骨脂素（甲氧补骨脂素（MOPMOP）通过）通过UVAUVA活化插入活化插入DNADNA，在，在DNADNA链之间链之间形成交叉连接，扰乱形成交叉连接，扰乱DNADNA的合成，进而抑制细胞增生。的合成，进而抑制细胞增生。光化学疗法光化学疗法光化学疗法光化学疗法n n初始暴露初始暴露UVAUVA的量通过预先测定最小光毒量（的量通过预先测定最小光毒量（MPDMPD）来定，）来定，可渐增加剂量可渐增加剂量n n每周每周2 25 5次。次。光化学疗法光化学疗法光化学疗法光化学疗法n n恶心、瘙痒及红斑。恶心、瘙痒及红斑。n n痤疮样疹、同性反应、头痛和皮痛；痤疮样疹、同性反应、头痛和皮痛；n n光老化、色素沉着光老化、色素沉着n n皮肤癌的可能性。皮肤癌的可能性。甲氨蝶呤（一）甲氨蝶呤（一）甲氨蝶呤（一）甲氨蝶呤（一）n n叶酸拮抗剂，通过抑制叶酸还原酶而抑制叶酸拮抗剂，通过抑制叶酸还原酶而抑制DNADNA的合成。的合成。n n治疗顽固的、对外用治疗无反应的银屑病。治疗顽固的、对外用治疗无反应的银屑病。甲氨蝶呤（二）甲氨蝶呤（二）甲氨蝶呤（二）甲氨蝶呤（二）n n每周口服每周口服7.5mg7.5mg15mg15mgn n或静脉用或静脉用甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤n n恶心恶心n n白细胞及血小板减少白细胞及血小板减少n n肝毒性肝毒性n n孕妇和哺乳期禁用，因可致畸，至少停药孕妇和哺乳期禁用，因可致畸，至少停药3 3个月后方可受个月后方可受孕。孕。近近2020年来维甲酸在生物学上与药物学年来维甲酸在生物学上与药物学上的研究以及在银屑病等角化性皮肤上的研究以及在银屑病等角化性皮肤病及角化不良的皮肤病的治疗方面取病及角化不良的皮肤病的治疗方面取得重大进展。得重大进展。维甲酸维甲酸n n维维A A酸是一大组在化学结构或药物学上与维生素酸是一大组在化学结构或药物学上与维生素A A有关有关的化合物的化合物n n在维生素在维生素A A基本分子结构上改变环及侧链的末端，可使基本分子结构上改变环及侧链的末端，可使之在药物学上产生明显改变，在治疗学上有重要意义。之在药物学上产生明显改变，在治疗学上有重要意义。维维维维A A A A酸类酸类酸类酸类n n抑制细胞增殖、促进细胞分化、抗炎作用抑制细胞增殖、促进细胞分化、抗炎作用维维维维A A A A酸分类（一）酸分类（一）酸分类（一）酸分类（一）目前可分三代目前可分三代目前可分三代目前可分三代n n第一代维第一代维A A酸酸 全反式维全反式维A A酸（酸（TretinoinTretinoin）维胺酯（维胺酯（ViaminatiViaminati）维维维维A A A A酸分类（二）酸分类（二）酸分类（二）酸分类（二）第二代维第二代维A A酸酸1.1.13-13-顺维顺维A A酸（酸（lsotretinoinlsotretinoin）商品名罗可坦）商品名罗可坦(Roaccutane)(Roaccutane)2.2.依曲替酯依曲替酯(Etretinate)(Etretinate)，商品名体卡松，商品名体卡松(Tigason)(Tigason)3.3.依曲替酸依曲替酸(Acitretin)(Acitretin)，商品名新体卡松，商品名新体卡松(Neotigason)(Neotigason)维维维维A A A A酸分类（三）酸分类（三）酸分类（三）酸分类（三）n n第三代维第三代维A A酸（多聚芳香族化合物）酸（多聚芳香族化合物）n n芳香维芳香维A A酸（酸（Arotinoid,Ro 15-0778Arotinoid,Ro 15-0778）n n阿达帕林（阿达帕林（Adapalene,CD271Adapalene,CD271）依曲替酯（依曲替酯（依曲替酯（依曲替酯（EtretinateEtretinateEtretinateEtretinate）n n治疗严重类型银屑病，如面积治疗严重类型银屑病，如面积50%50%的斑块型银屑病、的斑块型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病；鱼鳞病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病；鱼鳞病、DarierDarier s s病、毛发红糠疹病、毛发红糠疹 口服口服0.5mg-0.75mg/kg/d,0.5mg-0.75mg/kg/d,n n皮肤肿瘤皮肤肿瘤 口服口服1.5mg/kg/d.1.5mg/kg/d.维维维维A A A A酸不良反应酸不良反应酸不良反应酸不良反应n n出现唇干、口干、鼻干、脱屑，主要是掌跖皮肤明显脱屑、出现唇干、口干、鼻干、脱屑，主要是掌跖皮肤明显脱屑、瘙痒。瘙痒。n nALTALT、碱性磷酸酯酶和甘油三酯可逆性升高。、碱性磷酸酯酶和甘油三酯可逆性升高。维维维维A A A A酸不良反应酸不良反应酸不良反应酸不良反应n n致畸作用致畸作用 服维服维A A酸药可导致先天畸形。酸药可导致先天畸形。雷公藤雷公藤雷公藤雷公藤n n抑制细胞抑制细胞DNADNA合成作用，控制银屑病表皮角质形成细胞的合成作用，控制银屑病表皮角质形成细胞的异常增殖异常增殖n n具有免疫调节作用，可改善银屑病患者的免疫功能具有免疫调节作用，可改善银屑病患者的免疫功能n n银屑病有血瘀征象，雷公藤具有活血化瘀功效，对微循环银屑病有血瘀征象，雷公藤具有活血化瘀功效，对微循环有一定影响。有一定影响。环孢素环孢素环孢素环孢素n n机理是通过阻止胞浆钙调磷酸酶的活化，抑制机理是通过阻止胞浆钙调磷酸酶的活化，抑制ILIL2 2的产的产生和生和T T细胞的活化细胞的活化n n常规治疗无效的严重银屑病、脓疱型、红皮病型银屑病常规治疗无效的严重银屑病、脓疱型、红皮病型银屑病n n2.5mg2.5mg5mg/kg/d5mg/kg/d环孢素环孢素环孢素环孢素n n主要的不良反应是肾毒性和高血压主要的不良反应是肾毒性和高血压n n其它的有肝毒性、多毛、齿龈增生、胃肠道和神经系统症其它的有肝毒性、多毛、齿龈增生、胃肠道和神经系统症状等。状等。系统性皮质类固醇系统性皮质类固醇系统性皮质类固醇系统性皮质类固醇n n系统应用皮质类固醇的最严重的危害是停药反跳，甚至导系统应用皮质类固醇的最严重的危害是停药反跳，甚至导致泛发性脓疱型银屑病。致泛发性脓疱型银屑病。n n长期其它方法不能控制的红皮病型银屑病长期其它方法不能控制的红皮病型银屑病n n其它药物禁忌或无效的脓疱型银屑病其它药物禁忌或无效的脓疱型银屑病n n严重的银屑病型多关节炎导致不可逆关节损害。严重的银屑病型多关节炎导致不可逆关节损害。阻断阻断阻断阻断T T细胞活化信号的药物细胞活化信号的药物细胞活化信号的药物细胞活化信号的药物 Anti-CD11Anti-CD11单克隆抗体单克隆抗体单克隆抗体单克隆抗体(huel 124)(huel 124)(Targeted treatment of psoriasis)(Targeted treatment of psoriasis)机理：减少皮损内促炎症细胞因子的分泌机理：减少皮损内促炎症细胞因子的分泌玫瑰糠疹玫瑰糠疹玫瑰糠疹玫瑰糠疹(pityriasis rosea)(pityriasis rosea)n n定义定义 是一种较为常见的炎症性皮肤病，皮损为圆形、椭圆形的是一种较为常见的炎症性皮肤病，皮损为圆形、椭圆形的玫瑰色斑疹。玫瑰色斑疹。病因不清楚病因不清楚病因不清楚病因不清楚n n可能与病毒或细菌感染后产生的自身免疫反应有关。可能与病毒或细菌感染后产生的自身免疫反应有关。临床表现临床表现临床表现临床表现n n皮损为圆形、椭圆形的玫瑰色斑疹，表面附有少许糠秕状皮损为圆形、椭圆形的玫瑰色斑疹，表面附有少许糠秕状鳞屑。皮损中央趋向消退呈黄褐色。鳞屑。皮损中央趋向消退呈黄褐色。n n好发于躯干及四肢近端。躯干部的皮损长轴与肋骨平行。好发于躯干及四肢近端。躯干部的皮损长轴与肋骨平行。临床表现临床表现临床表现临床表现n n常先发一母斑，类似皮疹陆续成批发出。常先发一母斑，类似皮疹陆续成批发出。n n 少数患者可伴低热、全身不适、食欲减退、咽痛、头痛及少数患者可伴低热、全身不适、食欲减退、咽痛、头痛及淋巴结肿大等。淋巴结肿大等。n n病程有自限性，一般在病程有自限性，一般在4 48 8周左右自愈。通常不复发。周左右自愈。通常不复发。诊断诊断诊断诊断n n根据临床表现根据临床表现鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n体癣体癣 查真菌阳性。查真菌阳性。n n脂溢性皮炎脂溢性皮炎 红斑表面有油腻性鳞屑，好发于头皮、耳、红斑表面有油腻性鳞屑，好发于头皮、耳、胸、背部等。胸、背部等。n n花斑癣花斑癣 查真菌阳性。查真菌阳性。治疗治疗治疗治疗n n抗组胺类以及维生素类药物口服。抗组胺类以及维生素类药物口服。n n外用炉甘石洗剂，或皮质类固醇霜。外用炉甘石洗剂，或皮质类固醇霜。n n可用红斑量或亚红斑量紫外线照射。可用红斑量或亚红斑量紫外线照射。n n中药内服。中药内服。毛发红糠疹毛发红糠疹毛发红糠疹毛发红糠疹(pityriasis rubra pilaris)(pityriasis rubra pilaris)n n定义定义 是一慢性鳞屑性炎症性皮肤病。是一慢性鳞屑性炎症性皮肤病。病因不清楚病因不清楚病因不清楚病因不清楚n n可能与遗传、维生素可能与遗传、维生素A A缺乏、内分泌机能障碍、神经功能缺乏、内分泌机能障碍、神经功能失调有关。失调有关。临床表现临床表现临床表现临床表现n n皮损为毛囊性角化丘疹，可密集融合成片，疹间有正常皮皮损为毛囊性角化丘疹，可密集融合成片，疹间有正常皮肤形成岛屿状。在片状损害外围可见散在毛囊性丘疹。肤形成岛屿状。在片状损害外围可见散在毛囊性丘疹。n n指节背面可见特征性的毛囊性丘疹。指节背面可见特征性的毛囊性丘疹。n n掌、跖部大片呈黄色的角质增厚，可有皲裂。掌、跖部大片呈黄色的角质增厚，可有皲裂。n n指（趾）甲经常受累，外观混浊、增厚、表面不平。指（趾）甲经常受累，外观混浊、增厚、表面不平。临床表现临床表现临床表现临床表现n n皮损好发于手指和肘、膝伸侧，其次为躯干和四肢伸侧，皮损好发于手指和肘、膝伸侧，其次为躯干和四肢伸侧，严重者皮损可波及全身，形成红皮病。严重者皮损可波及全身，形成红皮病。n n病程慢性。病程慢性。诊断诊断诊断诊断n n临床表现结合组织病理临床表现结合组织病理n n组织病理示毛囊部位角化过度，点状角化不全，棘层肥厚，组织病理示毛囊部位角化过度，点状角化不全，棘层肥厚，基底层液化变性，真皮上部毛囊周围轻度慢性炎症细胞浸基底层液化变性，真皮上部毛囊周围轻度慢性炎症细胞浸润。润。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n脂溢性皮炎脂溢性皮炎 红斑表面有油腻性鳞屑，好发于头皮、耳、红斑表面有油腻性鳞屑，好发于头皮、耳、胸、背部等。胸、背部等。n n银屑病银屑病 n n扁平苔藓扁平苔藓 组织病理有特点。组织病理有特点。n n离心性环状红斑离心性环状红斑 环状红斑，中央消退，周围扩张性边缘环状红斑，中央消退，周围扩张性边缘隆起如堤状。隆起如堤状。治疗治疗治疗治疗维生素维生素A A，每日，每日1515万万U U，分，分3 3次口服。次口服。芳香维甲酸如芳香维甲酸如Tigason l0mg/Tigason l0mg/次，次，3 34 4次次/日，口服日，口服有发生红皮病倾向者，病情顽固者，可采用免疫抑制剂有发生红皮病倾向者，病情顽固者，可采用免疫抑制剂如如MTXMTX、硫唑嘌呤等，或皮质类固醇。、硫唑嘌呤等，或皮质类固醇。局部外用润肤剂、局部外用润肤剂、0.0250.0250.1%0.1%维甲酸软膏、维甲酸软膏、10%10%尿素软尿素软膏等。膏等。扁平苔藓扁平苔藓扁平苔藓扁平苔藓(lichen planus)(lichen planus)n n定义定义 是一慢性或亚急性炎症性皮肤病。是一慢性或亚急性炎症性皮肤病。病因不清楚。病因不清楚。病因不清楚。病因不清楚。n n可能与遗传、自身免疫、感染、精神神经功能失调、药物、可能与遗传、自身免疫、感染、精神神经功能失调、药物、慢性病灶、代谢紊乱、内分泌紊乱有关。慢性病灶、代谢紊乱、内分泌紊乱有关。n n发病机制主要是通过各种细胞因子介导的发病机制主要是通过各种细胞因子介导的T T细胞免疫反应。细胞免疫反应。临床表现临床表现临床表现临床表现n n皮损为针头至高粱米大多角形或三角形扁平丘疹，紫色或皮损为针头至高粱米大多角形或三角形扁平丘疹，紫色或紫红色。有蜡样光泽，边缘清楚。表面可有灰白色小点或紫红色。有蜡样光泽，边缘清楚。表面可有灰白色小点或网状纹。可沿搔抓处出现条状损害（同形反应）。网状纹。可沿搔抓处出现条状损害（同形反应）。n n好发于腕、前臂、股内侧、踝部和股臀部，可侵及躯干和好发于腕、前臂、股内侧、踝部和股臀部，可侵及躯干和阴唇阴唇 n n常有阵发性剧痒。常有阵发性剧痒。临床表现临床表现临床表现临床表现n n口腔粘膜累及常见。口腔粘膜累及常见。n n可侵犯甲，常见为纵峭和表面粗糙不平。严重时甲板变薄、可侵犯甲，常见为纵峭和表面粗糙不平。严重时甲板变薄、分裂、匙形甲，可发生甲胬肉、甲床萎缩、甲板脱落等。分裂、匙形甲，可发生甲胬肉、甲床萎缩、甲板脱落等。组织病理组织病理组织病理组织病理n n表皮角化过度表皮角化过度n n颗粒层增厚颗粒层增厚n n基底层液化变性。基底层液化变性。n n真皮上部带状细胞浸润，以淋巴细胞为主。真皮上部带状细胞浸润，以淋巴细胞为主。诊断诊断诊断诊断n n根据临床表现和组织病理根据临床表现和组织病理鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n皮肤淀粉样变皮肤淀粉样变 组织病理示真皮乳头有淀粉样物质沉积。组织病理示真皮乳头有淀粉样物质沉积。n n慢性单纯性苔藓慢性单纯性苔藓 好发于颈、肘等，皮疹为苔癣样变。好发于颈、肘等，皮疹为苔癣样变。n n扁平疣扁平疣 为扁平丘疹见于面和手背，组织病理示表皮见空为扁平丘疹见于面和手背，组织病理示表皮见空泡细胞。泡细胞。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n结节性痒疹结节性痒疹 组织病理主要为表皮增生改变。组织病理主要为表皮增生改变。n n银屑病银屑病 n n药疹药疹 有明确的服药史，停服过敏的药物及治疗后皮疹可有明确的服药史，停服过敏的药物及治疗后皮疹可逐渐消退。逐渐消退。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n硬化性萎缩性苔癣硬化性萎缩性苔癣 组织病理有特点。组织病理有特点。n n线状苔癣线状苔癣 组织病理有一定的特异性。组织病理有一定的特异性。n n粘膜白班病粘膜白班病 组织病理有助诊断。组织病理有助诊断。治疗治疗治疗治疗局部治疗局部治疗n n皮质类固醇外用；肥大性斑块可作损害内注射。皮质类固醇外用；肥大性斑块可作损害内注射。n n0.025%0.025%0.1%0.1%维甲酸软膏外用。维甲酸软膏外用。n n角化促成剂或角质剥离剂，如煤焦油制剂、水杨酸软膏。角化促成剂或角质剥离剂，如煤焦油制剂、水杨酸软膏。n n光化学疗法：光化学疗法：PUVAPUVA照射。照射。n n内用疗法内用疗法 羟基氯喹。羟基氯喹。急性泛发性或较严重病例可口服维甲酸治疗。急性泛发性或较严重病例可口服维甲酸治疗。抗组胺药。抗组胺药。可用环孢菌素可用环孢菌素A A、氨苯砜、或雷公藤多甙等。、氨苯砜、或雷公藤多甙等。n n根据不同病变可采用激光、放射线、冷冻或外科手术治疗。根据不同病变可采用激光、放射线、冷冻或外科手术治疗。n n中医中药治疗。中医中药治疗。多形红班多形红班多形红班多形红班erythema multiformeerythema multiformen n本病又称多形性渗出性红斑，本病又称多形性渗出性红斑，重症型称重症型称Stevens-JohnsonStevens-Johnson综合症。综合症。n n定义定义 本病为急性炎症性疾病，皮疹多性，常伴粘膜损害，可有本病为急性炎症性疾病，皮疹多性，常伴粘膜损害，可有内脏损害。内脏损害。病因不明病因不明病因不明病因不明n n可能是一种小血管内皮细胞的变态反应，变态原包括感染可能是一种小血管内皮细胞的变态反应，变态原包括感染因素（单纯疱疹病毒、细菌、真菌、原虫、支原