胸部疾病病人的护理ppt课件.pptx

外科护理学第十三章胸部疾病病人的护理学习目标1.了解胸部的解剖生理概要；2.掌握胸部损伤的临床表现、护理问题和急救护理措施，特别是胸腔闭式引流的护理；3.了解脓胸的病因、临床表现和治疗要点；4.了解肺癌和食道癌的临床表现和手术前后护理要点。第一节 解剖生理概要胸廓l骨性胸廓由胸椎、胸骨及12对肋骨构成。l肋间肌、横膈膜等软组织，使桶状的胸廓成为容积可变的弹性结构，与呼吸功能相适应。胸膜腔l 胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔，也简称胸腔。l 胸膜腔实际有两个，互不相通，但压力平衡。l 胸膜腔负压：吸气-10-5 mmHg，呼气为-5-3mmHg胸膜腔知识链接：胸膜腔内负压l形成原因肺的弹性回缩力胸膜壁层和脏层之间可以滑动但不能分开（有贴在一起的趋势）。肺和胸廓的容积不同，肺总是被动扩张，继而产生弹性回缩的趋势。胸膜腔内压=肺内压-肺弹性回缩力在吸气末和呼气末，肺内压等于大气压。若以1个大气压为0，则：胸膜腔内压=-肺弹性回缩力l意义：负压使肺扩张，不至于因自身回缩力而萎陷。负压还作用于胸腔内其他器官，特别是壁薄弹性大的大静脉和胸导管，促进血液和淋巴液的回流。l维持胸腔内负压的必要条件胸膜腔的密闭性纵隔l 胸腔内实际上分为三部分：左肺和胸膜囊、右肺和胸膜囊、纵隔。l 纵隔位置恒定居中，因两侧胸膜腔压力平衡。l 纵隔不是一个器官，而是一个解剖区域。区域内有心脏和心包、食管、气管、大血管、淋巴管、胸腺以及结缔组织等。l 纵膈内的组织器官多，因而可发生多种多样的肿瘤。即使肿瘤很小，也会引起循环、呼吸、消化和神经系统的功能障碍。第二节 胸部损伤病人的护理概述l 胸部损伤可累及呼吸和循环功能，导致伤情严重，是战伤死亡率的第一位。l 按照胸膜腔是否与外界相通分：闭合性损伤（不相通）l钝性暴力、冲击伤。可致血胸，甚至心脏挫裂、心包腔内出血。开放性损伤（相通）l锐器、火器伤。可致气胸、血胸、感染、呼吸循环衰竭。l 胸部下段的损伤往往合并腹部损伤，形成胸腹联合伤，伤情更为复杂。目 录一、肋骨骨折二、损伤性气胸三、损伤性血胸四、胸腔闭式引流一、肋骨骨折l定义：肋骨的完整性破坏和连续性中断。l肋骨的特点：47肋长而固定，最易折断13肋粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护，不易折断810肋长，但前端的肋软骨连接在一起形成肋弓，分散压力1112肋前端游离，弹性较大l 肋骨骨折的病因：外来暴力：l直接暴力（向内折断）l间接暴力（挤压伤，向外折断）病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、激素老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏l 病理生理单或多根的单处骨折，对胸廓结构影响不大。多根多处骨折形成胸壁软化区（连枷胸），引起反常呼吸运动，范围大者还引起纵隔扑动，呼吸和循环均受极大影响。其他影响：骨折断端刺破壁胸膜、肺组织、血管，可引起气胸、皮下气肿、血胸、大出血等。u多根多处肋骨的骨折，失多根多处肋骨的骨折，失去了完整肋骨的支撑，从去了完整肋骨的支撑，从而出现局部胸壁脱离整体而出现局部胸壁脱离整体的的“软化软化”倾向。倾向。u因形似农家打麦脱粒之连因形似农家打麦脱粒之连枷，又称枷，又称“连枷胸连枷胸”。连枷胸的反常呼吸运动连枷胸的反常呼吸运动uu吸气时，软化区内陷；呼气时，向外鼓出；与胸廓相反。吸气时，软化区内陷；呼气时，向外鼓出；与胸廓相反。吸气时，软化区内陷；呼气时，向外鼓出；与胸廓相反。吸气时，软化区内陷；呼气时，向外鼓出；与胸廓相反。uu若软化区范围大，左右胸腔在呼吸时形成较大压差，导致纵若软化区范围大，左右胸腔在呼吸时形成较大压差，导致纵若软化区范围大，左右胸腔在呼吸时形成较大压差，导致纵若软化区范围大，左右胸腔在呼吸时形成较大压差，导致纵隔随着呼吸而左右扑动，会影响静脉血的回流。隔随着呼吸而左右扑动，会影响静脉血的回流。隔随着呼吸而左右扑动，会影响静脉血的回流。隔随着呼吸而左右扑动，会影响静脉血的回流。p临床表现及诊断（一）症状 局部疼痛；咯血；呼吸困难等。（二）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。胸廓挤压征阳性（三）并发症 气胸、血胸。（四）胸部X线或CT可确诊p处理原则（一）闭合性单根肋骨骨折：止痛、固定（胸带、胶布）、防治并发症。（二）闭合性多根多处肋骨骨折：重点控制反常呼吸，保持呼吸通畅急救：及早厚敷料加压包扎固定固定：包扎固定、牵引固定、手术固定。（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，内固定术，包扎固定。应用抗生素和TAT 防治感染。连枷胸的急救方法：u内衬厚敷料或折叠的毛巾、衣物，外用绷带或多头带加压包扎。目的：u消除反常呼吸运动u阻止纵隔扑动半环式胶布固定u方法：用方法：用57厘米宽的胶布厘米宽的胶布数条，在呼气状态下自后而数条，在呼气状态下自后而前、自下而上作前、自下而上作叠瓦式叠瓦式粘贴粘贴胸壁，相互重叠胸壁，相互重叠23厘米，厘米，两端需超过前后正中线两端需超过前后正中线3厘厘米，范围包括骨折肋骨上、米，范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。下各一根肋骨。u缺点：止痛效果不太理想，缺点：止痛效果不太理想，且有皮肤过敏等并发症。且有皮肤过敏等并发症。u一般用多头胸带或弹力束胸一般用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。带，效果更好。胸带（绑带或魔术贴）（绑带或魔术贴）巾钳牵引方法：方法：在软化区中央区肋骨骨折段的在软化区中央区肋骨骨折段的上下缘局麻消毒，用尖刀分别刺上下缘局麻消毒，用尖刀分别刺一小口，用巾钳夹住肋骨；一小口，用巾钳夹住肋骨；用牵引绳缚于巾钳尾部并连接用牵引绳缚于巾钳尾部并连接于牵引架上；于牵引架上；通过滑轮用通过滑轮用23kg重量牵引，重量牵引，牵引时间为牵引时间为23周周缺点是病人需卧床，活动不便缺点是病人需卧床，活动不便胸壁外固定牵引架（了解）在浮动胸壁中部，选择在浮动胸壁中部，选择1 12 2根能持根能持力的肋骨，作为牵引点；力的肋骨，作为牵引点；局麻后用消毒的肋骨牵引钩，沿肋局麻后用消毒的肋骨牵引钩，沿肋骨上缘直接刺入皮肤，紧贴肋骨的后骨上缘直接刺入皮肤，紧贴肋骨的后方绕过肋骨，将肋骨轻轻钩起，固定方绕过肋骨，将肋骨轻轻钩起，固定在铝合金牵引架上；在铝合金牵引架上；调节元宝螺母松紧，使胸廓恢复到调节元宝螺母松紧，使胸廓恢复到正常状态，以纠正反常呼吸运动；正常状态，以纠正反常呼吸运动；框架的支点应放在两侧正常的胸廓框架的支点应放在两侧正常的胸廓上。双侧浮动采用上。双侧浮动采用“井井”字型牵引架，字型牵引架，单侧浮动采用单侧浮动采用“工工”字型牵引架字型牵引架牵引牵引2 23 3周后，即可拆除牵引架。周后，即可拆除牵引架。方法简便，病人能够起床活动且便方法简便，病人能够起床活动且便于转送于转送钢丝钢板内固定p记忆合金接骨板p抓握式 p肋骨环抱（爪式）接骨板p适用于粉碎性骨折 p软钢丝固定1.维持有效气体交换现场急救：（反常呼吸者用厚敷料加压包扎）清理呼吸道分泌物密切观察2.减轻疼痛固定（胶布、胸带、牵引等）药物止痛（口服肌注、局部肋间神经封闭）协助指导病人咳嗽时保护伤处3.预防感染密切观察体温有效咳嗽排痰做好伤口护理和引流管护理合理使用抗生素p护理措施二、损伤性气胸l胸膜腔内积气称为气胸。l损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气。l分类：1.闭合性气胸2.开放性气胸3.张力性气胸病生：l患侧肺被压缩，呼吸功能l纵隔移位，健侧肺也受压l胸腔压力增大，静脉血回流1、闭合性气胸l特点：空气一次性进入胸膜腔，伤道迅速闭合，胸膜腔与大气不相通。胸膜腔内压增高，仍大气压，患侧肺部分萎陷l临床表现和诊断 胸痛气促、气管移位、叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱。穿刺和胸部x线检查可确诊l处理原则：1.小量气胸（30%以下）无需治疗，12周自行吸收。2.大量气胸（50%以上）胸穿或胸膜腔闭式引流。3.抗感染。2、开放性气胸p特点：l空气自由进出胸膜腔，胸膜腔与大气相通。空气自由进出胸膜腔，胸膜腔与大气相通。l胸膜腔内压胸膜腔内压=大气压，患侧肺完全萎陷，纵隔扑动大气压，患侧肺完全萎陷，纵隔扑动p临床表现和诊断 l胸痛气促、明显的呼吸困难胸痛气促、明显的呼吸困难l伤口处可听见空气进出的伤口处可听见空气进出的“嘶嘶嘶嘶”声声l气管移位、胸廓饱满、肋间隙增宽气管移位、胸廓饱满、肋间隙增宽l叩诊鼓音、患侧呼吸音完全消失，健侧呼吸音也减弱。叩诊鼓音、患侧呼吸音完全消失，健侧呼吸音也减弱。l胸部胸部x x线检查可确诊线检查可确诊p处理原则：1.1.急救：急救：紧急封闭伤口，变开放为闭合后再抽气减压紧急封闭伤口，变开放为闭合后再抽气减压。2.2.专专科科处处理理：清清创创缝缝合合、胸胸腔腔闭闭式式引引流流、剖剖胸胸探探查查、抗感染、防治并发症。抗感染、防治并发症。开放性气胸的纵隔扑动开放性气胸的纵隔扑动3、张力性气胸p特点：l活瓣伤口，空气在胸膜腔只进不出，活瓣伤口，空气在胸膜腔只进不出，l胸膜腔压力持续胸膜腔压力持续大气压。大气压。l纵隔持续挤压纵隔持续挤压健侧肺，呼吸循环功能健侧肺，呼吸循环功能p临床表现和诊断 l进行性严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、休克进行性严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、休克l颈部等皮下气肿明显、捻发音颈部等皮下气肿明显、捻发音l气管移位、胸廓特别饱满、肋间隙明显增宽气管移位、胸廓特别饱满、肋间隙明显增宽l叩诊高度鼓音、患侧健侧肺呼吸音完全消失叩诊高度鼓音、患侧健侧肺呼吸音完全消失l诊断性穿刺诊断性穿刺：高压气体向外冲，症状缓解不久又加重：高压气体向外冲，症状缓解不久又加重p处理原则：1.1.急救：立即排气减压，外接简易单向活瓣装置。急救：立即排气减压，外接简易单向活瓣装置。2.2.专科处理：胸腔闭式引流、剖胸探查、抗感染。专科处理：胸腔闭式引流、剖胸探查、抗感染。张力性气胸的活瓣伤口张力性气胸的活瓣伤口u部位：患侧锁骨中线第部位：患侧锁骨中线第2 2肋间肋间u大号注射器针头穿刺后用大号注射器针头穿刺后用血管钳和胶布固定于胸壁，血管钳和胶布固定于胸壁，持续放气持续放气u针头口套上乳胶手指套，针头口套上乳胶手指套，用丝线紧紧扎好；指套末用丝线紧紧扎好；指套末端剪一小口，形成端剪一小口，形成“只出只出不进不进”的简易活瓣的简易活瓣张力性气胸的放气急救张力性气胸的放气急救 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸常见病因常见病因胸腔压力胸腔压力特点特点伤口伤口临床表现临床表现肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压不再继续发展不再继续发展 闭合性伤口闭合性伤口中度以上不同中度以上不同程度呼吸困难程度呼吸困难锐器火器弹片锐器火器弹片=大气压大气压继续漏气继续漏气开放性伤口开放性伤口伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀休克休克肺大疱肺裂伤、支肺大疱肺裂伤、支气管破裂气管破裂大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有绀休克，胸穿有高高压气体向外冲压气体向外冲三种气胸比较1.维持有效气体交换l现场急救：开放性气胸：凡士林纱布+厚敷料封闭胸壁伤口，再穿刺抽气张力性气胸：立刻穿刺排气+简易活瓣装置l维持呼吸功能：半卧位、吸氧、有效咳嗽排痰、翻身叩背、超声雾化等2.减轻疼痛3.预防感染4.胸腔闭式引流的护理（后详）p护理措施三、损伤性血胸l定义：胸部损伤引起胸膜腔积血。l病因：n n肺裂伤肺裂伤 最常见，可自行停止最常见，可自行停止n n胸壁血管破裂胸壁血管破裂 多需手术探查多需手术探查n n心脏和胸腔内大血管破裂心脏和胸腔内大血管破裂 危急，短时间内休克死亡危急，短时间内休克死亡l病理生理：n伤侧肺萎陷，纵隔移位，呼吸和循环n少量出血，因胸膜的去纤维蛋白作用，不凝血；n短时间大量出血，去纤维蛋白作用不完善，形成血凝块，血块机化会影响呼吸运动n血液是良好的培养基，易发生细菌感染脓胸l 临床表现l少量血胸（0.5L）：无明显症状。l中量（0.51L）和大量（1L）出现休克和胸腔积液表现：u面色苍白，脉搏快而弱，Bpu气管移位，胸廓饱满、肋间隙增高；叩诊浊音，呼吸音减弱或消失l胸部X线检查：l胸穿抽得血液可确诊u血胸的血胸的X线：可见外高内低弧形的均匀密度增高阴影，线：可见外高内低弧形的均匀密度增高阴影，与膈影相续；纵隔向健侧移位。与膈影相续；纵隔向健侧移位。左侧血胸左侧血胸右侧血胸右侧血胸u左胸液气胸左胸液气胸（图（图A.正位像；图正位像；图B.右侧位像）右侧位像）u气胸表现：左侧胸腔上外侧部可见无纹理区，无纹理区内气胸表现：左侧胸腔上外侧部可见无纹理区，无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘，左肺体积明显缩小。侧可见被压缩的肺边缘，左肺体积明显缩小。u液胸表现：左侧液胸表现：左侧肋膈角变钝，出现水平的，出现水平的液气平面。l 治疗原则l非进行性血胸：少量可自行吸收；较多积血应及早胸膜腔闭式引流或者胸穿（拔针前注入抗生素）l进行性血胸：抗休克的同时手术探查。进行性血胸的征象：输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续（或输血后血压，不久又）血Hb、RBC、红细胞压积，呈进行性闭式胸腔引流的血量，每h200ml，持续3hl凝固性血胸：出血停止后（2周左右）手术，对已感染者按脓胸处理。l抗感染：细菌培养药敏试验l护理措施u维持有效循环血量u建立静脉通路，输血输液，补充血容量；u密切观察生命体征，注意有无活动性出血u促进气体交换，维持呼吸功能u半卧位，吸氧，做好胸腔闭式引流的护理u协助咳嗽和有效排痰u必要时镇痛u预防并发症u合理使用抗生素，保持呼吸道通畅等知识点小结l肋骨骨折47肋易折；连枷胸、反常呼吸运动、纵隔扑动；厚敷料加压包扎；固定（胶布、胸带、牵引、钢板钢丝）l气胸闭合性：空气一次性进入，病情平稳；开放性：空气自由出入，纵隔扑动，呼吸困难；先封闭伤口再抽气张力性：活瓣，高压，呼吸困难进行性加重；立刻放气抢救l血胸叩诊浊音，常合并为血气胸易并发休克和感染引流时如发现活动性出血，立刻手术探查胸外科的特色，本章学习的重点四、胸腔闭式引流p目的p适应症p置管位置p引流装置p护理要点l目的：引流胸腔内的气、血、脓等重建胸腔内负压，促进肺复张平衡压力，防止纵隔移位l适应症：气胸（外伤性或自发性）血胸脓胸心胸外科开胸手术后l置管位置：根据引流目的以及病人体征、X线检查等决定重点！病人半卧位胸部置管部位进行皮肤消毒和局麻沿肋间做23cm的皮肤切口，依次切开皮肤和皮下分离肋间肌，突破壁层胸膜进入胸膜腔将带侧口的引流管插入胸腔约45cm皮肤切口处间断缝合12针，缝线打结固定引流管将引流管与无菌水封瓶连接，各接口处必须严密，防止漏气知识链接：知识链接：手术置管法手术置管法 套管针穿刺置管法l引流装置：由引流管、水封瓶组成的简单装置。水封瓶有3种形式：单瓶、双瓶、三瓶传统装置为玻璃瓶和橡胶引流管，可重复消毒使用现采用一次性的塑料装置单瓶单瓶水封瓶水封瓶l一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水500ml（或水深5cm）；l瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封住；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；短管与大气相通l长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连；接空气接病人胸腔水下34cm重点双瓶双瓶胸腔闭式引流改进款（了胸腔闭式引流改进款（了解）解）l在水封瓶前加一空瓶（收集瓶）l瓶塞上插入2根短玻璃管l适用：液胸l优点：更方便换瓶及观察引流液的性状、量三瓶三瓶胸腔闭式引流最强版（了胸腔闭式引流最强版（了解）解）l在双瓶之后再加一个装了较多液体的瓶，其瓶塞上插入3根玻璃管（2短1长）l1短管接水封瓶的短管，另1短管接负压装置l长管是调节管，一头没入水下，一头直接通大气（其在瓶内水面以下的深度即为负压数，如浸于水下8cm，则产生负8cm水柱压力。）l三瓶法最适用于脓胸或粘稠血液的引流。接病人胸腔或收集瓶水封瓶第三瓶一次性胸腔闭式引流装置单瓶双瓶三瓶l护理要点保持管道密封妥善固定，防止滑脱无菌操作，防止逆行感染引流通畅：水柱波动，定时挤压观察记录拔管重点保持管道密封随时检查，有无漏气或连接管脱落长玻璃管没入水下34cm，并保持直立油纱布严密覆盖胸壁引流管造口处，防漏气“双钳夹闭”：搬运或换瓶时、引流管脱落或引流瓶损坏时，夹闭引流管靠近病人一端引流管从胸壁脱落，立即用手捏住伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处理。妥善固定装置水封瓶一般放置在床下，低于胸腔造口处60100 cm，最好放置在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。引流管的长短适宜（过长易扭曲，过短易受牵拉）。固定引流管时，可将引流管附近的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。病人移床或活动时，小心处理好引流装置，防止引流管滑脱。固定水封瓶的木框底座严格无菌操作，防止逆行感染引流装置保持无菌；严格无菌操作；保持伤口处敷料清洁干燥；引流瓶低于胸腔60100cm，防止引流液逆流；定时更换引流瓶。保持引流通畅半卧位，定时挤压引流导管；防止导管受压、扭曲、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位。观察和记录注意长玻璃管内水柱波动的情况（提示引流是否通畅）；观察引流液的性质、量并准确记录。拔管l拔管时机：放置4872小时，病人无呼吸困难，胸部X片证实肺已完全复张，无漏气24小时内引流量少于50ml，脓液小于10ml。l注意事项：病人取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布填塞、厚敷料覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无胸闷、呼吸困难、气胸和皮下气肿等异常，并及时处理。考点如时间充裕，可观看教学视频 名称：胸腔闭式引流的护理 时间：8分（主要操作6分半）内容：双瓶的换瓶操作 看点：步骤、无菌、双钳第三节 脓胸病人的护理脓胸l定义定义：胸膜腔受致病菌感染，造成脓液积聚。l分类分类：按病变范围：全脓胸和局限性脓胸（包裹性脓胸）按病原体：非特异性脓胸和特异性脓胸按病程：急性脓胸和慢性脓胸l病因：常见的细菌有肺炎链球菌、金葡菌、粪链球菌、大肠杆菌等感染的主要途径有：肺或邻近的化脓性感染直接蔓延；外伤、异物存留、手术污染；血源性感染p病理u急性脓胸u早期：胸膜充血、水肿渗出，为清亮的浆液u后期：渗出液转为脓性。大量纤维蛋白附着在胸膜表面，引起胸膜摩擦，使呼吸困难、呼吸疼痛u毒素也通过胸膜吸收入血，引起全身中毒反应u慢性脓胸u急性脓胸68周后仍未治愈，渐转入慢性期u胸膜增生、纤维机化成纤维板，形成包裹性脓胸；可伴发胸壁瘘道、支气管胸膜瘘u晚期，纤维瘢痕收缩压迫肺，并引起胸廓内陷、胸壁甚至脊柱畸形；u炎症和毒素的慢性作用，长期消耗机体的营养p临床表现u 急性脓胸 症状症状：胸痛、呼吸急促、发热、脉快、全身不适、血WBC，积脓多可有咳嗽、咯痰。体征体征：气管向健侧移位，患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。检查：X线示胸腔积液，胸穿抽出脓液。u 慢性脓胸 症状症状：长期低热、食欲不振、消瘦贫血、低蛋白血症。体征体征：气管向患侧移位，脊柱侧弯，杵状指（趾）。检查：X线示纵隔向患侧移位、胸廓内陷、肋间隙变窄。胸腔碘油造影了解脓腔容量。左胸慢性包裹性脓胸，左胸慢性包裹性脓胸，胸膜增厚胸膜增厚胸穿抽出脓液胸穿抽出脓液确诊急性脓胸确诊急性脓胸l治疗原则u急性脓胸局部：胸腔穿刺或闭式引流，排出脓液全身：抗感染、营养支持u慢性脓胸手术治疗为主：消灭脓腔、剥离纤维板、促进胸廓成形和肺复张，恢复肺功能抗感染、加强营养（输血）第四节 胸部肿瘤病人的护理一、肺癌l发病 肺癌，全称原发性支气管肺癌，是起源于支气管粘膜或腺体的癌症。肺癌是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤，占癌症死亡原因的第一位。男女发病率之比为35：1，近年来女性发病亦明显增加。总的5年生存率为3040。l病因吸烟是公认的肺癌最高危因素。职业因素接触工业粉尘：石棉、煤焦油、沥青、石油、无机砷、铬、镍、芥子气等大气污染（城市发病率是农村的2倍）电离辐射其他：遗传、呼吸道慢性刺激（炎症或疤痕）l病理u 大体:右肺多于左肺,上叶多于下叶 中心型：起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门周围型：起源于肺段支气管以下，在肺的外周u 组织：鳞癌（45%,预后稍好）、小细胞癌（20%）、腺癌（2035%）、大细胞癌（1%）u 转移：直接、血行、淋巴转移（最常见）l临床表现u早期肺癌：l多无自觉症状，体检做胸部X片时才发现l可有刺激性咳嗽（干咳），少量咯血l癌肿堵塞气管可出现胸闷气促、胸痛、发热u晚期肺癌：l消瘦乏力、食欲不振、恶病质l压迫侵犯转移的症状：胸痛、呼吸困难、胸腔积液、声嘶、吞咽困难、上腔静脉受压综合征l内分泌紊乱的肺外症状：骨关节综合征、重症肌无力、Cushing 综合征等l辅助检查胸部X线：诊断肺癌的重要检查手段。CT、MRI、PET-CT：发现早期肺癌和转移癌痰细胞学检查：适用中心型肺癌有血痰者纤支镜：适用中心型肺癌其他：胸壁穿刺活检、剖胸探查、胸水检查、纵隔镜、胸腔镜检查等l治疗手术+放疗+化疗+免疫中医药等综合治疗l护理措施1.术前护理：戒烟、加强营养、保持呼吸通畅、预防感染、术前指导（呼吸咳嗽咯痰和体位锻炼等）、做好心理护理2.术后护理：合适体位、监测生命体征、保持呼吸通畅、缓解疼痛、维持体液平衡、胸腔闭式引流护理、康复锻炼术后体位：z麻醉清醒后：半卧位z肺叶切除（或楔形切除）：半卧侧卧位（建议健侧卧位，促进患侧肺复张）z一侧全肺切除，1/4侧卧位（避免纵隔移位过度，压迫健侧肺）z有血痰或支气管瘘管者，患侧卧位（压迫止血）二、食管癌l发病概况 我国食管癌的发病率平均约为13/10万，居世界第一位。在太行山地区、四川盆地北部、广东沿海、江苏北部等地均有高发区存在。男多于女，发病年龄多在40岁以上。术后五年生存率不超过30%。我国每年死于食管癌平均约15万人。l病因1.化学物质：变质过期食物、腌菜中含亚硝胺2.慢性刺激：食物过烫过硬、进食过快、烈酒3.缺乏微量元素、维生素：缺钼、铁、锌、氟、硒，维生素A、B2、C4.遗传易感性5.生物性（真菌）l病理u分布：u胸中段多见，胸下段（含腹段）次之，上段较少。u大体分型u髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型u组织分类u鳞癌（90%以上）腺癌（7%）腺棘癌、小细胞未分化癌等u转移u淋巴为主，血行最晚距上门齿约距上门齿约18cm距上门齿约距上门齿约24cm距上门齿约距上门齿约32cm距上门齿约距上门齿约40cml临床表现u早期可无症状，偶有进食后哽噎感和胸骨后不适感。u典型症状：进行性吞咽困难u难下咽程度：干半流流质u中晚期消瘦贫血、严重恶病质、脱水声音嘶哑、胸背痛、呕血、呛咳、咯血、食管气管瘘、胸腔感染等。l辅助检查食管拉网脱落细胞学：适于普查筛查，我国首创食管吞钡X线：黏膜紊乱、充盈缺损、龛影纤维食管镜：可活检确诊其它：CT、MRI等l治疗首选手术，辅以放疗术后消化道重建，可直接吻合或用空肠、结肠代替食管晚期癌肿无法切除者，行姑息手术，或置入记忆合金支架，改善进食情况支架l术前护理1.心理护理；2.营养支持；3.呼吸道准备；4.消化道准备：术前3日流食，术前1日禁食，术前晚灌肠对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用甲硝唑100ml+庆大霉素16万u+NS100ml冲洗食管和胃。结肠代食管手术病人，术前35日口服肠道抗生素；术前3日进食无渣流质，术前晚清洁灌肠术日晨常规置胃管l术后护理1.监测生命体征：2.饮食管理：（食管没有浆膜，愈合较胃肠道慢）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；术后34日待肛门排气后，拔除胃管：24小时后，若无不适可进食（少量多餐，由稀到干，逐渐加量）。45日饮水，56日全清流食，810日半流，23周后无不适可进普食手术后易反流，饭后2h内勿平卧3.胃肠减压和胸腔闭式引流的护理：4.并发症的防治：吻合口瘘、乳糜胸吻合口瘘p食管癌术后最严重并发症，死亡率高达食管癌术后最严重并发症，死亡率高达50%。p临床表现：l术术后后10天天内内，呼呼吸吸困困难难、患患侧侧胸胸腔腔积积液液，高高热热、全全身中毒症状，甚至休克。身中毒症状，甚至休克。p处理l禁食水；禁食水；l行胸腔闭式引流；行胸腔闭式引流；l加加强强抗抗感感染染治治疗疗及及营营养养支支持持；若若出出现现休休克克症症状状，积积极抗休克治疗；极抗休克治疗；l吻合口瘘需再次手术者，积极完善术前准备。吻合口瘘需再次手术者，积极完善术前准备。乳糜胸p因术中损伤胸导管，来自肠道富含营养物质的淋巴液漏入胸腔。短期内可致全身消耗和衰竭，甚至死亡。p临床表现：胸闷气急，胸闷气急，BP，脉率，脉率，重者可发生休克，重者可发生休克纵隔移向健侧，穿刺抽出牛乳样液体。纵隔移向健侧，穿刺抽出牛乳样液体。p 处理胸腔闭式引流胸腔闭式引流静脉营养支持治疗静脉营养支持治疗必要时行胸导管结扎术必要时行胸导管结扎术 要点小结l脓胸慢性脓胸是唯一的气管移向患侧l肺癌早期无症状，或刺激性咳嗽CT可发现早期病灶l食管癌好发于胸中段、下段典型表现：进行性吞咽困难食管癌术后并发症：吻合口瘘、乳糜胸Thank You练习题 1纵隔摆动是下列哪项的主要表现（）A.多肋多处骨折 B.闭合性气胸 C.张力性气胸 D.开放性气胸 E.大量血胸D练习题 2胸膜腔穿刺排气的正确部位是（）A.锁骨中线第二肋间B.腋中线第四肋间C.肩胛线第二肋间D.腋前线第四肋间E.腋后线第四肋间A练习题 3以下哪种情况需要立即开胸止血（）A.引流血量达500mlB.引流血量达800mlC.每小时引流血量达300mlD.每小时引流血量达150mlE.引流出血液为不凝固鲜血C练习题 4胸腔闭式引流导管自胸部伤口脱出，应首先（）A.捏紧导管B.更换引流导管C.将引流导管重新放入伤口D.立即缝合引流口E.双手捏紧放置引流导管处皮肤E练习题 5闭式胸腔引流护理，下列哪项错误（）A.观察引流液的性状、引流量及速度，并详细记录 B.每日定时更换水封瓶一次，记录24小时引流量 C.清洁引流瓶后，更换定量的无菌等渗盐水 D.更换水封瓶时，应预先用一把血管钳将引流管远端钳闭，更换完毕检查无误后，再将血管钳开放 E.全部操作过程中应严格执行无菌操作D练习题 6王先生，驾车出行，因急刹车胸部受伤，造成多根肋骨骨折，急救方法是（）A.止痛B.吸氧C.肋骨牵引固定D.应用胸腔闭式引流E.加压包扎固定胸壁E练习题 7一男性患者，因胸部损伤，张力性气胸急诊入院，下面哪项护理措施不妥（）A.观察生命体征B.注意病人是否出现休克表现C.保持呼吸道通畅D.立即呼吸机辅助呼吸E.准备胸腔闭式引流D练习题 8石先生，行食道癌根治术后第11天，进少量流食后出现高热、胸痛，最可能的问题是（）A.脓胸B.乳糜胸C.吻合口瘘D.吻合口狭窄E.反流性食管炎C