风湿性疾病总论.ppt

风湿性疾病概论风湿性疾病概论郑大五附院风湿免疫科郑大五附院风湿免疫科王燕王燕重点内容风湿性疾病的相关概念风湿性疾病的相关概念风湿性疾病的分类及主要病种风湿性疾病的分类及主要病种风湿性疾病的临床特点及诊断要点风湿性疾病的临床特点及诊断要点风湿性疾病的治疗原则及主要方法风湿性疾病的治疗原则及主要方法风湿性疾病概念（Rheumaticdiseases，RD简称风湿病）Rheuma一词最早起源于古希腊医学的“体液论”,含有flowing的意思在西方意同Catarrhos（卡他尔，即炎症）含疼痛意在医学上通常指关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛风湿病历史Rheuma-flowing Rheuma-flowing 古希腊古希腊“体液论体液论”Gutta(Gutta(滴）滴）-gollt 13-18-gollt 13-18世纪，恶性体液滴入衰世纪，恶性体液滴入衰 弱关节弱关节Willian Heberden 1802Willian Heberden 1802年，各种酸痛和疼痛的年，各种酸痛和疼痛的 通称通称David Dundas 1808David Dundas 1808年，急性风湿热的心力年，急性风湿热的心力 衰竭衰竭AJ Landre-Beavais 1800AJ Landre-Beavais 1800年，提出痛风的亚型年，提出痛风的亚型-RA-RABC Brodie 1819BC Brodie 1819年，年，RARA是滑膜炎和关节是滑膜炎和关节 软骨破坏软骨破坏风湿病历史Cazenave 1851Cazenave 1851年，盘状红斑狼疮年，盘状红斑狼疮Strempell-Marie 1898Strempell-Marie 1898年，年，ASAS是是RARA的中轴型的中轴型 Garrod 1907Garrod 1907年，年，OAOA不同于不同于RARAHargraves 1948Hargraves 1948年，年，LELE细胞细胞Schlosstein 1973Schlosstein 1973年，年，HLA-B27HLA-B27与与ASAS风湿性疾病概念指一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥指一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的骨、关节和关节周围漫性结缔组织病及各种病因引起的骨、关节和关节周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜等结构的一大组软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜等结构的一大组疾病。近年研究发现疾病。近年研究发现80%以上的以上的RD与自身免疫有关与自身免疫有关 主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍风湿病的危害残疾残疾 D Disabilityisability痛苦痛苦 D Discomfortiscomfort死亡死亡 D Deatheath经济损失经济损失 D Dollar lostollar lost药物中毒药物中毒 D Drug toxicityrug toxicity病因多数不明，现已知可能与下列因素有关多数不明，现已知可能与下列因素有关遗传性遗传性-粘多糖病等粘多糖病等免疫性免疫性-RA-RA，SLESLE，SScSSc，SSSS等等感染感染 病毒，细菌，衣原体，螺旋体病毒，细菌，衣原体，螺旋体内分泌性与代谢性内分泌性与代谢性-肢端肥大，甲旁亢肢端肥大，甲旁亢退化性退化性-骨关节病等骨关节病等地理环境性地理环境性-大骨节病等大骨节病等肿瘤性肿瘤性-多发性骨髓瘤等多发性骨髓瘤等风湿性疾病的分类目前尚无世界统一的分类标准，临床较为常用的是1983年美国风湿病协会所制定的分类标准，是根据发病机制、病理、临床特点作以下分类弥漫性结缔组织病代表病种有：RA、SLE、SS、SSc、MCTD、多肌炎、坏死性血管炎、弥漫性筋膜炎、及风湿性多肌痛、复发性多软骨炎、复发性脂膜炎等ThePaintersFamilyJacobJordaens1593-1678血清阴性脊柱关节病主要病种有主要病种有AS反应性关节炎：Reiters综合征银屑病关节炎炎症肠病性关节炎未分化脊柱关节病等ChristopherColumbus(1451-1506)ReitersDis退行性变骨关节炎原发性继发性（四）与代谢和内分泌相关的风湿病假性痛风 痛风BenjaminFranklin(1706-1790)Gout感染因子相关性疾病代表病种有风湿热舔过关节，咬住心脏反应性关节炎其他纤维肌痛周期性风湿骨质疏松症继发于其他系统疾病的关节、骨病肿瘤相关的风湿病:原发继发四、发病情况常见风湿病的患病情况16岁以上人群RA的患病率为0.32%0.36%AS0.25%SLE0.07%pSS0.3%50岁上者OA达50%以上1属自身免疫病n器官特异性（慢性甲状腺炎、I型糖尿病）n非器官特异性(结缔组织病)2病理基础是血管和结缔组织慢性炎症3病变累及多系统，包括肌肉和骨骼4同一疾病，在不同患者的临床谱和预后差异甚大5对激素治疗有一定反应6慢性病程及晚期累及多器官造成医疗中许多难点，只有早期诊断，并进行合理治疗才有良好的预后五五 结缔组织病的临床特点结缔组织病的临床特点六、风湿性疾病的主要病理特点风湿性疾病的病理改变n炎症性除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致外，其余大部分系免疫病理损伤n非炎症性少数n血管病变是另一常见病理改变，以血管壁炎症为主，管壁增厚、管腔狭窄致组织器官缺血OA关节软骨变性（非炎症性）SSc皮下纤维组织增生（非炎症性）RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液、泪腺等外分泌腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症系统性血管炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查始发年龄性别起病的缓急关节疼痛的程度痛部位单关节抑或多关节关节痛病情的演变过去治疗对关节痛的影响常见关节炎的关节特点特点特点RARAASASOAOA痛风痛风SLESLE受累关节受累关节手足小关节手足小关节骶髂关节骶髂关节负重关节负重关节第一跖趾第一跖趾周围关节炎周围关节炎起病年龄起病年龄40-5040-50岁多岁多20-3020-30岁多岁多5050岁以后多岁以后多4040岁以后多岁以后多20-3020-30岁多岁多性别性别女女 男男男性为主男性为主男女均有男女均有男性为主男性为主女性为主女性为主痛性质痛性质持持续续性性,休休息后加重息后加重休息后加重休息后加重活动后加重活动后加重痛痛剧剧烈烈,夜夜间重间重不定不定肿性质肿性质软组织为主软组织为主软组织为主软组织为主骨性肥大骨性肥大红、肿、热红、肿、热少数少数血清学检查血清学检查RFRF（+）HLA-HLA-B27B27（+）UAUA升高升高ANAANA（+）关节关节X X线表现线表现骨侵蚀骨侵蚀破坏、强直破坏、强直退行性变退行性变穿凿样改变穿凿样改变无特别无特别病理病理滑膜炎滑膜炎附着点炎附着点炎软软骨骨退退变变,骨质增生骨质增生尿酸盐结晶尿酸盐结晶血管炎血管炎常见弥漫结缔组织病的特异性临床表现 病名 特异性表现 SLE颊部蝶形红斑、蛋白尿、溶血性贫血、血小板减少、多浆膜炎 Pss口眼干、腮腺肿大、猖獗龋齿、肾小管酸中毒、高球蛋白血症 皮肌炎上眼睑红肿、Gottron疹、颈部V形充血、肌无力 系统性硬化雷诺现象、指端缺血性溃疡、硬指、皮肤肿失去弹性 Wegener肉芽肿鞍鼻、肺迁徙性浸润影或空洞 大动脉炎无脉 白塞病口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应猖獗齿猖獗齿Heliotrope rash眶周水肿性红斑Gottrons paculesGottrons sign急性风湿热-环形红斑Wegener肉芽肿-鞍鼻白塞病口腔溃疡白塞病口腔溃疡七、风湿性疾病实验室检查一般性检测：血、尿、粪常规，肝肾功能等检测特异性检查：关节液、血清自身抗体和补体水平等检测关节液检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因关节液的检查检查项目正常非炎性炎性化脓性体积（膝）1ml经常1ml经常1ml粘滞性高高低多样颜色无色-淡黄色淡黄色-黄色黄色多样透明度透明透明半透明浑浊，脓性WBC106/L100，000PMN25%50%85%培养（）（）（）（+）粘蛋白凝块凝块结实凝块结实凝块脆凝块脆糖（早餐禁食）与血糖接近接近血糖比 血 糖 低50mg/dl以下比 血 糖 低50mg/dl以上自身抗体检测本项检测对于风湿性疾病的诊断和鉴别诊断，尤其是对弥漫性结缔组织病的早期诊断至关重要。现应用于风湿病学临床的自身抗体谱有下列四种1.抗体抗体（ANA）谱2.类风湿因子（RF）3.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）4.抗磷脂抗体5.抗角蛋白抗体谱抗体抗体（ANA）及ANA滴度达1：80以上者需认真考虑CTD的可能，然后再作包括抗双链（ds）-DNA、抗组蛋白抗体、抗ENA（ExtractableNuclearAntigen）抗体谱，以辅助鉴别属于哪种CTD是CTD的筛选试验类风湿因子是一种自身抗体，其特异性较差，对RA的诊断有局限性见于多种CTD如RApSSSLESSc也可出现于5%的老年患者急性病毒性感染如肝炎、流行性感冒寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜炎等肿瘤抗中性粒细胞胞浆抗体抗原成分有丝氨酸蛋白酶3（PR3）髓过氧化物酶（MPO）对血管炎尤其是对Wegener肉芽肿的诊断和判断活动性有帮助抗磷脂抗体包括抗心脂抗体狼疮抗凝物梅毒血清试验反应假阳性此抗体与血小板减少、动静脉血栓、习惯性流产有关抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，而环瓜氨酸肽是该抗原中主要成分用于RA的早期诊断八、风湿性疾病的影像学检查根据临床需要可采用下列手段X线平片CTMRI血管造影对血管炎诊断有帮助如结节性多动脉炎、大动脉炎活组织检查九、风湿性疾病的治疗药物治疗非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）抑制致炎性PG合成，产生抗炎止痛作用。根据最新COX理论，宜选用对COX-2具有选择性抑制作用的品种如双氯酚酸、萘丁美酮、尼美舒利等改变病情抗风湿药(DMARD)过去称慢作用抗风湿药物（Slow-actinganti-rheumaticdrugs，SAARD）现认为不妥，因生物制剂起效迅速作用机制抑制淋巴细胞(抗疟药例外)常用品种有：SASP、金制剂、抗疟药、青霉胺、MTX、CTX、来氟米特、AZA、环胞素、麦考酚吗乙酯、雷公藤制剂等近年生物制剂如TNF-、IL-1拮抗剂等 是治疗许多是治疗许多CTD的一线药物的一线药物 非根治药物非根治药物 撤药困难撤药困难 应根据病情慎重选用应根据病情慎重选用 常用品种常用品种为为Predmison、MP、Dexmethason等等 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2 细胞因子细胞因子产生产生抗抗 炎炎前列腺素白三烯血小板激活因子基因效应基因效应脂皮质素1作用机制抑制巨嗜细胞吞噬和抗原递呈作用减少血循环中淋巴细胞和NK细胞数量以抑制细胞免疫作用为主相对效价及等效剂量药物名称抗炎强度钠潴留强度等效剂量(mg)1 短效糖皮质激素(t1/2 12h)可的松0.80.80.80.82525氢化可的松1 11 120202 中效糖皮质激素(t1/21236h)泼尼松4 40.80.85 5泼尼松龙4 40.80.85 5甲泼尼龙5 50.50.54 43 长效糖皮质激素(t1/2 36h)地塞米松20-3020-300 00.750.75倍他米松25-3025-300 00.60.6糖皮质激素不良反应满月脸、水牛背、多毛、痤疮满月脸、水牛背、多毛、痤疮心理疗法根据患者的性格、心理特点及异常心理反应情况，进行心理护理和治疗预 后风湿病本身的病种、病期、病情轻重早期诊断合理治疗个体化治疗 预 防 积极锻炼体质，参加户外活动防止上呼吸道及胃肠道、泌尿生殖道的感染预防潮湿生活有规律，保持心情舒畅家庭美满幸福也是十分重要