孕中期肌酸激酶、血管内皮生长因子与瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病的关系及对胎盘植入程度的预测研究.pdf

临床和实验医学杂志2 0 2 3年8 月第2 2 卷第15期samide in a patient with ring chromosome 20 syndrome J.Brain Dev,2020,42(6):473-476.11张鹤声，张恩惠，刘文钰，等拉考沙胺单药治疗癫痫发作的研究进展J中国新药与临床杂志，2 0 2 2，41（2）：7 9-8 4.12 Yamamoto Y,Terada K,Araki Y,et al.Therapeutic monitoring of la-cosamide in Japanese patients with epilepsy:clinical response,tolerabili-ty,and optimal therapeutic rangeJ.Ther Drug Monit,2020,42(5):754-759.13 Fukuyama K,Ueda Y,Okada M.Effects of carbamazepine,lacosamideand zonisamide on gliotransmitter release associated with activated astro-glial hemichannelsJ.Pharmaceuticals,2020,13(6):117.14 Winkler J,Schoemaker R,Stockis A.Population pharmacokinetics of1639adjunctive lacosamide in pediatric patients with epilepsy J.J ClinPharmacol,2019,59(4):541-547.【15】张润春，王玉珍，张静，等.拉考沙胺联合奥卡西平对难治性癫痫患儿神经递质、发作频次的影响J疑难病杂志，2 0 2 2，2 1（3）：272-276.【16 袁振宇，薛国芳癫痫后小胶质细胞与炎症的关系及研究进展J.中华老年心脑血管病杂志，2 0 2 0，2 2（10)：1113-1115.17 Druzhkova TA,Yakovlev AA,Rider FK,et al.Elevated Serum CortisolLevels in Patients with Focal Epilepsy,Depression,and Comorbid Epi-lepsy and DepressionJ.Int J Mol Sci,2022,23(18):10414.（收稿日期：2 0 2 3-0 3-12)D0I:10.3969/j.issn.1671-4695.2023.15.019孕中期肌酸激酶、血管内皮生长因子与瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病的关系及对胎盘植入程度的预测研究涂业秀李燕燕苏艳洁唐哲文邓新琼!（1柳州市妇幼保健院产科广西柳州5450 0 1；2 广西妇产疾病临床医学研究中心广西柳州5450 0 1）【摘要】目的探讨孕中期肌酸激酶(CK)、血管内皮生长因子（VEGF)与瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病的关系及对胎盘植入程度的预测价值。方法回顾性选取2 0 19 年7 月至2 0 2 2 年7 月柳州市妇幼保健院收治的7 0 例瘢痕子宫伴胎盘植入性疾病孕妇作为观察组，其中粘连型52 例，植入型或穿透型18 例；另选7 0 例瘢痕子宫不伴胎盘植入性疾病孕妇作为对照组。比较两组孕中期CK、V EG F表达水平；采用多因素Logistic回归分析分析瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病的独立预测因素；采用受试者工作特征(ROC)曲线分析孕中期CK联合VEGF对瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病的预测效能；分析孕中期CK、V EG F在不同胎盘植入程度孕妇中的差异性；采用Pearson相关性分析分析孕中期CK、V EG F与胎盘植入超声评分量表评分的关系。结果观察组孕中期CK、V EC F水平分别为（138.42 2 5.6 9)U/L、（19 8.42 46.13)p g/m L,均高于对照组（7 2.32 10.48)U/L、(12 1.2 32 3.47)p g/m L,差异均有统计学意义（P0.05）。经多因素Logistic回归分析,孕中期CK、V EG F均是瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病的独立预测因素（OR=2.562,95.0%CI:1.4416.059;0R=0.356,95.0%CI:0.1280.832；P 0.0 5)。经R0C曲线分析,孕中期CK联合VEGF预测瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病的曲线下面积（AUC）为0.90 3。在观察组7 0 例瘢痕子宫伴胎盘植入性疾病孕妇中，植入型或穿透型孕妇孕中期CK、VECF水平分别为（157.8 436.7 2）U/L、（2 53.16 58.7 4）Pg/m L,均高于粘连型（112.4318.7 4）U/L、（154.7 535.8 1）p g/mL，差异均有统计学意义（P0.05）。经Pearson相关性分析,瘢痕子宫伴胎盘植入性疾病孕妇孕中期CK、VEG F水平与胎盘植入超声评分量表评分均呈正相关（P0.05）。结论孕中期CK联合VEGF预测瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病的效能较好,有助于评估胎盘植入程度。【关键词】胎盘疾病肌酸激酶血管内皮生长因子类瘢痕子宫胎盘植入程度Relationship between creatine kinase,vascular endothelial growth factor and placental accretion in pregnant women with cicatricial ute-rus and the prediction of placental accretion degree.TU Ye-xiu,LI Yan-yan,SU Yan-jie,et al.Department of Obstetrics,Liuzhou Mater-nity and Child Healthcare Hospital,Liuzhou Guangxi 545001,China.Abstract)Objective To investigate the relationship between creatine kinase(CK),vascular endothelial growth factor(VEGF)and pla-cental accretion in pregnant women with cicatricial uterus and the predictive value of placental accretion degree.MethodsFrom July 2019 to July2022,70 pregnant women with cicatricial uterus and placenta accreta admitted to Liuzhou Maternal and Child Health Hospital were retrospectivelyselected as the observation group,52 cases of adhesive type,18 cases of implanted or penetrating type;and another 70 pregnant women with cica-tricial uterus without placenta accreta were selected as the control group.The expression levels of CK and VEGF in the second trimester were com-pared between the two groups.Multivariate Logistic regression was used to analyze the independent predictors of placental accreta in pregnantwomen with scar uterus.The predictive efficacy of CK combined with VEGF in the prediction of placental accreta in pregnant women with scar ute-基金项目：广西壮族自治区科学技术厅科技计划项目（编号：桂科AD22035223）；广西壮族自治区科学技术厅重点研发计划项目（编号：桂科AB18126056)*通讯作者：邓新琼,E-mail:文章编号：16 7 1-46 9 5(2 0 2 3)15-16 39-0 4:1640:rus was analyzed by receiver operating characteristic(ROC)curve.The differences of CK and VEGF in pregnant women with different placentalimplantation degrees in the second trimester were analyzed,and Pearson correlation was used to analyze the relationship between CK,VEGF andplacental implantation ultrasound score scale in the second trimester.Results The levels of CK and VEGF in the observation group during thesecond trimester were(138.42 25.69)U/L,(198.42 46.13)pg/mL,respectively,which were higher than those in the control group(72.3210.48)U/L,(121.23 23.47)pg/mL,the differences were statistically significant(P 0.05).Multiple Logistic regression analysisshowed that CK and VEGF in the second trimester were independent predictors of placental accretion disease in pregnant women with cicatricial u-terus(0R=2.562,95.0%CI:1.441-6.059;0R=0.356,95.0%CI:0.128-0.832;P 0.05).According to R0C curve analysis,the area under the curve(AUC)of CK combined with VEGF in predicting placental accreta disease in pregnant women with scar uterus was 0.903.In the observation group of 70 pregnant women with cicatricial uterus and placental accretion disease,the levels of CK and VEGF in implant orpenetration women during the second trimester were(157.84 36.72)U/L,(253.16 58.74)pg/mL,respectively,which were higher than inadhesion women(112.43 18.74)U/L,(154.75 35.81)pg/mL,the differences were statistically significant(P 0.05).According toPearson correlation analysis,there was a positive correlation between the levels of CK and VEGF and the score of placental accretion ultrasoundscale in the second trimester of pregnant women with cicatricial uterus and placental accretion disease(P 0.05），具有可比性。本研究获柳州市妇幼保健院伦理委员会批准（批号：2 0 2 2 0 7 1）。1.2纳入与排除标准纳入标准：（1)年龄2 0 40 岁；(2)有剖宫产术史；（3)妊娠中期进行CK、VECF检测；(4)知悉研究内容,签署知情同意书。排除标准：（1)多胎妊娠；（2)合并严重的基础性疾病、器质性疾病；（3)患有妊娠期高血压、糖尿病、甲状腺功能异常;（4)孕周临床和实验医学杂志2 0 2 3年8 月第2 2 卷第15期标准差（xs）表示,组间比较采用t检验；计数资料以率表示,组间比较采用检验；采用多因素Logistic回归分析分析瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病的独立预测因素；采用受试者工作特征（receiver operatingcharacteristic,ROC）曲线分析孕中期CK联合VEGF对瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病的预测效能，两组间ROC曲线下面积（area under the curve，A U C）比较使用DeLong检验；P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组孕中期CK、VECF表达水平比较观察组孕中期CK、V EG F水平均高于对照组,差异均有统计学意义(P 0.05)。见表1。:1641 表3两组孕中期CK、VEG F表达水平比较交（xs）胎盘分型例数粘连型52植人型或穿透型18t值P值2.5相关性分析观察组胎盘植入超声评分量表评分（4.12 1.31)分；经Pearson相关性分析，瘢痕子宫伴胎盘植入性疾病孕妇孕中期CK、V EG F水平与胎盘植入超声评分量表评分均呈正相关（r=0.584、0.6 12，P0.001)。散点图见图2。300:00CK(U/L)112.43 18.74157.84 36.7212.4250.001VEGF(pg/mL)154.75 35.81253.16 58.7416.8740.001DC210:00表1两组孕中期CK、VEG F表达水平比较（xs）组别对照组观察组t值P值2.2?多因素 Logistic 回归分析经多因素 Logistic 回归分析,孕中期CK、V EG F均是瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病的独立预测因素（P0.05）。见表2。表2 多因素Logistic回归分析指标B值SE值Wald值P值OR值95%CICK1.102VECF0.9460.3292.3孕中期CK联合VEGF预测胎盘植入性疾病的ROC曲线分析经ROC曲线分析，孕中期CK联合VEGF预测瘢痕子宫孕妇发生胎盘植人性疾病的AUC为0.9 0 3(9 5%CI:0.8110.994）,大于单一指标CK的 0.6 0 5(9 5%CI:0.426 0.7894)和 VEGF 的 0.6 6 9(95%CI:0.4920.846）;经DeLong检验,差异均有统计学意义（P0.05）。R0 C 曲线见图1。1.00.80.60.402图1孕中期CK联合VECF预测胎盘植入性疾病的ROC曲线2.4孕中期CK、V EC F在不同胎盘植入程度孕妇中的差异性分析在观察组7 0 例瘢痕子宫伴胎盘植入性疾病孕妇中,植人型或穿透型孕妇孕中期CK、V EC F水平均高于粘连型，差异均有统计学意义（P0.05）。见表3。例数70700.413041-特异度CK(U/L)72.32 10.48138.42 25.698.6590.0019.2050.0086.5340.0150608VEGF(pg/mL)121.23 23.47198.42 46.1310.4270.0012.5621.441 6.0590.3560.128 0.832CKEAVEOF-CKVEOF1020000150:00100.0050:.00图2 孕中期CK、VEG F水平与胎盘植入超声评分量表评分的关系散点图3讨论胎盘植入性疾病作为产妇相对常见的危重并发症，主要表现为分娩后胎盘不能正常地剥离，是导致产后大出血的重要原因,发病机制尚未十分明确7 。瘢痕子宫是胎盘植人性疾病发生的独立危险因素,若能寻找与胎盘植人性疾病发生、发展密切相关的指标,用于评估瘢痕子宫孕妇发生胎盘植人性疾病的风险及其严重程度，将有助于胎盘植入性疾病的诊治,具有重要临床意义，亦是当前研究的热点。目前认为,在胎盘植入性疾病的发生过程中，伴随着胎盘绒毛膜滋养细胞侵袭子宫肌层并造成肌层损伤,释放CK进人外周循环8 。相关研究表明,孕妇在孕中期血清CK水平与子宫肌层受损程度密切相关,有助于为评估胎盘植人性疾病发生风险提供依据 。因此推测,调控肌肉收缩和参与细胞内能量代谢的CK,很可能是评估胎盘植人子宫肌层程度的关键因子,其血清水平与肌层损伤程度有关。从本研究结果可知,观察组孕中期CK水平高于对照组；且经多因素Logistic回归分析显示，孕中期CK是瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病的独立预测因素,预示着瘢痕子宫孕妇孕中期CK水平升高与胎盘植人性疾病的发生、发展有关。有研究显示,绒毛血管异常形成可能是瘢痕子宫孕妇发生胎盘植人性疾病的重要机制之一10)。VECF 是一种作用于血管内皮细胞的最有效促血管生成因子,可能在子宫胎盘血管异常改变中发挥作用。Alzoubi 等研究表明，VEGF很可能通过介导滋养细胞侵袭和转移,进而促进胎盘血管网的生成,导致胎盘植入。也有25超声评分量表评分:1642:研究认为，瘢痕子宫伴胎盘植人性疾病孕妇的胎盘滋养细胞侵袭能力增强与VECF表达上调密切相关12 。然而上述研究均未能明确孕中期VEGF对瘢痕子宫孕妇继发胎盘植入性疾病风险的评估价值。从本研究结果可知,观察组孕中期VEGF水平高于对照组,与周冰峰等13 的研究结果相符，提示瘢痕子宫孕妇孕中期VEGF水平升高与胎盘植人性疾病有关。分析原因,考虑在于胎盘滋养细胞释放大量VEGF,增强胎盘滋养细胞的侵袭能力，导致胎盘过度入侵子宫肌层。金凤梅等14 的研究认为,VEGF的大量生成和释放是胎盘植人性疾病发生的保证，与其促进子宫胎盘新生血管生成有关。由此不难看出，VEGF很可能对于预测瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病具有一定作用。对此,本研究经多因素Logistic回归分析,发现孕中期VECF是瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病的独立预测因素,亦佐证了上述观点。由于胎盘植人性疾病缺乏十分有效的治疗方法，一旦瘢痕子宫孕妇发生胎盘植入性疾病，可能严重威胁其分娩结局,增大产后大出血的风险15。对此,若能提前准确地预测瘢痕子宫孕妇发生胎盘植人性疾病的风险，及时予以有效诊治，对于指导分娩方式及时间的选择具有重要的指导意义。本研究ROC曲线结果显示,孕中期CK联合VEGF预测瘢痕子宫孕妇发生胎盘植人性疾病的AUC为0.9 0 3；提示瘢痕子宫孕妇孕中期血清CK和VEGF均高水平表达,发生胎盘植人性疾病的可能性较大。此外，在本研究中，观察组植人型或穿透型孕妇孕中期CK、VECF水平均高于粘连型,与Cai等16 的研究结果相符，提示孕中期CK、V EG F在不同胎盘植入程度的瘢痕子宫孕妇中差异显著。与此同时，本研究使用Pearson相关性分析,结果显示：瘢痕子宫伴胎盘植人性疾病孕妇孕中期CK、V EG F水平与胎盘植人超声评分量表评分均呈正相关；进一步说明了瘢痕子宫伴胎盘植入性疾病孕妇孕中期CK、V EG F水平与胎盘植人程度呈正相关。结合笔者的临床实践，本研究认为在瘢痕子宫孕妇的孕中期产检中，有必要进行血清CK和VEGF检测,若瘢痕子宫伴胎盘植人性疾病孕妇血清CK和VEGF水平均持续升高，说明胎盘植入程度增大，应警惕产后大出血、弥漫性血管内凝血等严重并发症发生，14金凤梅，王丽萍，付久园血管内皮生长因子胎盘微血管密度在胎及时予以有效干预。盘植人并发感染患者中的表达及意义J河北医学，2 0 2 2，2 84结论(12):2090-2094.15孙佳，宋学薇，刘亚梅，等胎盘粘连、胎盘植入患者外周血MMP综上所述，孕中期CK联合VEGF预测瘢痕子宫孕-9、T G F-1及sFlt-1水平观察J.临床和实验医学杂志，妇发生胎盘植人性疾病的效能较好,有助于评估胎盘植2022,21(14):1548-1552.入程度，值得进一步研究应用。当然，本研究受限于样16 Cai S,Wu Y,Zeng L,et al.Value of 3D ultrasound flow imaging com-本量不多，未分析CK和VEGF与瘢痕子宫伴胎盘植入bined with serum AFP,-hCG,sFlt-1 and CK in the diagnosis ofplacenta accretaJ.BMC Womens Health,2022,22(1):556.性疾病孕妇预后的关系，需要日后扩大研究规模，深入（收稿日期：2 0 2 3-0 3-2 7)分析CK和VEGF在胎盘植入性疾病中的具体作用机制,为更好地评估胎盘植人性疾病的病情演变和寻找干Journal of Clinical and Experimental Medicine Vol.22,No.15Aug.2023预方法提供证据支持。参考文献1 薛晶晶，王莉，崔静静，等。宫颈受累的超声征象对胎盘植入性疾病临床分级诊断及不良妊娠结局的预测价值J中华超声影像学杂志，2 0 2 2，31(2）：135-139.2Asghar S,Cheema SA,Cheema NA.Prevalence of Placenta Previa inDeveloping Countries and Its Association with Scarred and Unscarred U-terusJ.J Gynecol Obstet,2020,8(4):98-101.3 秦波，李媛媛，徐韦，等妊娠早期超声检查对瘢痕子宫胎盘植人的临床诊断价值J中国医药，2 0 2 0，15（7）：10 8 0 10 8 3.4葛桂霞，胡晓阳，于海燕。彩超联合肌酸激酶检测在凶险型前置胎盘伴胎盘植人产前诊断中的价值J中国医师杂志，2 0 19，2 1(4):605-607.5 Faraji A,Akbarzadeh-Jahromi M,Bahrami S,et al.Predictive valueof vascular endothelial growth factor and placenta growth factor for pla-centa accreta spectrumJ.J 0bstet 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