肺炎(儿科)PPT课件.ppt

第九章 呼吸系统疾病患儿的护理 （Caring for Children with Respiratory Disorders）第四节 肺炎2015年1月22日儿科护理学教学目标v掌握小儿肺炎的概念、分类;支气管肺炎的病因、临床表现、护理诊断及护理措施 几种不同病原体所致肺炎的特点v熟悉支气管肺炎的辅助检查、治疗要点v了解支气管肺炎的病理生理v全球资料 每年有200多万儿童死于肺炎，99%在发展中国家v国内资料 每年约30万婴幼儿死于肺炎 是住院患儿死亡的第一位原因 肺炎的发病率及病死率均居儿科疾病首位！小儿肺炎的现状 肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部 固定湿啰音。v我国儿童保健重点防治的“四病”之一。【概述】肺炎的分类病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类肺炎发生的地区分类临床上按病因（病原体）分类有助于指导治疗，否则按病理分类1、病理分类小叶性肺炎（支气管肺炎）儿童时期最常见的肺炎大叶性肺炎间质性肺炎按累及的部位分为：2、病因分类感染性肺炎 病毒性肺炎（发达国家）、细菌性肺炎（发展中国家）支原体肺炎、真菌性肺炎、衣原体肺炎非感染性肺炎 吸入性、坠积性、过敏性 3、病程分类急性肺炎：病程1个月迁延性肺炎：病程1-3个月慢性肺炎：病程3个月4、病情分类轻症肺炎 以呼吸系统症状为主，无全身中毒症状重症肺炎 除呼吸系统严重受累外，其它系统也受累，全身中毒症状明显5、临床表现分类典型性肺炎 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌等非典型性肺炎 肺炎支原体、衣原体 严重急性呼吸道综合征（SARS）由新型冠状病毒引起，以肺间质病变为主 传染性强，死亡率高6、发生地区分类社区获得性肺炎（CAP）指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内 发生的肺炎院内获得性肺炎（HAP）指入院时不存在，也不处于感染潜伏期，在住院 48小时后发生的肺炎 病例患儿，女，1岁2个月，因“咳嗽10天，加重5天”入院。患儿入院前半月无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，无鸣鸣样尾音，无发热，无喘促，入院前5天咳嗽加重，来我院就诊，拟以“肺炎”收住，自患病以来，精神、食纳差，大小便正常。体格检查：体温38，脉搏108次/分，呼吸24次/分，体重9kg。发育正常，营养中等，神清，精神欠佳，全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳鼻道通畅，未见异常分泌物。咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，颈软，气管居中，胸部对称，两肺呼吸动度一致，可闻及少量中小水泡音，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾下未触及肿大，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未发现，脑膜刺激征阴性辅助检查：X线检查提示：支气管炎、两肺纹理增多、增粗请问：1.该患儿的临床诊断是什么？2.该患儿目前主要的护理诊断是什么？应采用哪些护理措施？支气管肺炎（bronchopneumoniabronchopneumonia）概述 是小儿时期最常见的肺炎 多见于2岁以下儿童 一年四季均可发生,以冬春季多见 病因 -感染性 病毒：以呼吸道合胞病毒最常见 发达国家以病毒感染为主 细菌：以肺炎链球菌多见 发展中国家以细菌为主 近年肺炎支原体肺炎有增多趋势！支气管肺炎支气管肺炎 病因 -非感染性易感因素 CNS发育不完善、免疫功能不健全、RS特点环境因素 居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足疾病因素 低出生体重儿、先天性心脏病、佝偻病、营养不良 病理生理病原菌呼吸道血行肺小支气管肺泡肺间质通气障碍换气障碍二氧化碳潴留缺氧循环系统神经系统消化系统酸碱平衡水、电解质肺动脉高压中毒性心肌炎心力衰竭脑水肿颅内高压功能紊乱、肠麻痹、出血酸中毒呼吸衰竭三凹征鼻翼扇动呼吸系统支气管肺炎呼吸增快心率增快v基本病理：低氧血症、高碳酸血症、毒血症毒血症稀释性低钠血症 临床表现（轻型）支气管肺炎发热：热型不一；体温不升咳嗽：早期刺激性干咳，后期有痰；口吐白沫气促：多在发热、咳嗽之后出现，频率4080次/分；呼吸困难，鼻翼扇动，三凹征，点头样呼吸肺部听诊：固定中、细湿啰音 以背部脊柱两旁较多，吸气末更明显起病急，呼吸系统症状为主支气管肺炎 临床表现（1）循环系统 心肌炎：面色苍白；心动过速；心音低钝或奔马 律；心电图ST段下移、T波平坦或倒置心力衰竭微循环衰竭：面色苍白、四肢发凉、脉搏细弱 （重型）临床表现 合并心衰的临床表现 呼吸突然加快，60次/分；心率突然增快，婴儿180次/分，幼儿160次/分；心音低钝，或奔马律，颈静脉怒张；突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长；肝脏短时期内迅速增大；尿少或无尿，颜面或下肢水肿。（重型）支气管肺炎v若出现前5项者即可诊断为心力衰竭 记忆口诀 呼吸心率突增快 烦躁不安面色青 心音低钝奔马律 肝脏增大尿却少 临床表现（2）神经系统 烦躁或嗜睡，脑水肿（3）消化系统 胃肠道功能紊乱、中毒性肠麻痹、消化道出血（4）酸碱平衡 代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒（5）休克及DIC（重型）支气管肺炎支气管肺炎 临床表现 并发症 脓胸 脓气胸 肺大泡（重型）辅助检查外周血检查 病原学检查 病毒分离鉴定，咽拭子、气管分泌物、胸水、血液细菌培养，抗原检测、抗体检测。X线检查 肺纹理增粗 斑片状阴影 以双肺下野、中内带多见支气管肺炎1、WBCWBC正常或正常或 病毒性肺炎病毒性肺炎2 2、WBC WBC /N/N 细菌性肺炎细菌性肺炎3 3、C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）细菌感染细菌感染支气管肺炎治疗要点控制感染对症治疗防治并发症支气管肺炎 .抗生素治疗（细菌感染）使用原则 根据病原菌选用敏感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早期用药 联合用药 足量、足疗程，重者宜静脉联合用药 支气管肺炎 .抗生素治疗 选药原则 肺炎链球菌 青霉素G、阿莫西林 金葡菌 苯唑西林、氯唑西林 万古霉素、联用福利平（耐药者）流感嗜血杆菌 阿莫西林+克拉维酸/舒巴坦 大肠杆菌、肺炎球菌 头孢曲松/头孢噻肟 肺炎支原体、衣原体 大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）支气管肺炎.抗生素治疗（细菌感染）疗程*一般至体温正常后57天，临床症状、体征消失后3天*葡萄球菌肺炎：体温正常后23周方可停药，总疗程6周*支原体肺炎至少用药23周支气管肺炎.抗病毒治疗（病毒感染）a.利巴韦林：可滴鼻、雾化吸入、肌内注射、静脉点滴 b.-干扰素：雾化吸入、肌内注射，57天一疗程常见护理诊断/问题气体交换受损 与肺部炎症有关清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、体弱、无力排痰有关体温过高 与肺部感染有关营养失调：低于机体的需要量 与摄入不足、消耗增加有关潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹支气管肺炎护理措施 环境调整与休息氧疗保持呼吸道通畅维持体温正常营养及水分的补充病情观察健康教育支气管肺炎护理措施1、环境调整与休息保持室内的空气新鲜。室温1820，湿度55%60%。嘱患儿卧床休息，减少活动。被褥要轻暖，穿衣不要过多。勤换尿布，保持皮肤清洁。保持安静，各种护理操作应集中进行。支气管肺炎护理措施2、氧疗凡有低氧血症、呼吸困难、气促、发绀患儿应及早给氧一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5L1L/min缺氧明显者用面罩给氧，氧流量2L4L/min，氧浓度 50%-60%出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器支气管肺炎氧疗护理吸氧注意事项：吸氧前应先清除鼻腔内分泌物。吸氧过程中应经常检查导管是否通畅。每日应更换鼻导管一次，两侧鼻孔宜交替使用。湿化瓶内蒸馏水应每日更换一次；也可将湿化液加温至37使氧气加温、加湿。氧浓度不宜过高，持续时间不宜过长，以免发生晶体后纤维增生造成失明。鼻导管吸氧面罩吸氧头罩吸氧护理措施3、保持呼吸道通畅调节室内空气湿度，嘱患儿多饮水协助患儿更换体位并拍背，指导有效咳嗽超声雾化吸入或蒸气吸入必要时给予吸痰，但不能过频遵医嘱给予解痉、祛痰等药物支气管肺炎支气管肺炎超声雾化吸入超声雾化吸入注意事项 （1）合适体位：坐位、半坐位或侧卧位；（2）雾化器应保持其垂直向上，以免药液倾倒；（3）雾化面罩不可紧紧压住口鼻，以免出现窒息等意外；（4）吸气时用口深吸气，呼气时用鼻子出气；（5）时间不宜过长，以1015分钟为宜；（6）每次雾化完后要及时抹干净口鼻部留下的雾珠，并用 温开水漱口（小婴儿可喂食少量温开水）；（7）雾化器应专人专用，清水冲洗、晾干。护理措施4、维持体温正常 每4小时测量体温一次，超高热或有高热惊厥史者须l2小时测量一次。体温超过38.5时给予物理降温或药物降温。加强口腔护理。多饮水。皮肤护理。支气管肺炎支气管肺炎护理措施5、营养及水分的补充给予患儿营养丰富、易消化的半流质饮食，少量多餐每次喂食必须将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息进食确有困难者，可按医嘱静脉补充营养。鼓励患儿多饮水。重症患儿记录24小时出入量,严格控制静脉点滴速度护理措施6、病情观察观察生命体征：神志、面色、呼吸、心音、心率等，警惕心力衰竭和肺水肿的发生。观察意识、瞳孔、囟门及肌张力：如患儿出现烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，提示颅内压增高。观察有无腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐的性质、有无便血等，警惕中毒性肠麻痹或消化道出血。并发症：若病情突然加重，出现烦躁不安、剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、发绀、患侧呼吸运动受限，提示并发了脓胸或脓气胸。支气管肺炎护理措施健康教育 向家长讲解肺炎的治疗、护理要点，使家长能配合治疗和护理。强调预防肺炎的关键是合理营养、加强锻炼。有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗。教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。支气管肺炎几种不同病原体所致的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎腺病毒肺炎 好发好发年龄年龄 1 1岁以内的婴儿多见岁以内的婴儿多见 6 6个月个月2 2岁的婴幼儿岁的婴幼儿 临床临床特点特点 喘憋（突出）喘憋（突出），毛细支气管炎（轻）毛细支气管炎（轻）间质性肺炎（重）间质性肺炎（重）骤起稽留高热，全身中骤起稽留高热，全身中毒症状明显，咳嗽较剧，毒症状明显，咳嗽较剧，喘憋、发绀等症状。抗喘憋、发绀等症状。抗生素治疗无效生素治疗无效 肺部肺部体征体征 细湿啰音，细湿啰音，出现较早出现较早 出现较晚出现较晚，常在发热，常在发热4 45 5日后出现湿啰音日后出现湿啰音 X X线检线检查查 肺气肿和支气管周围炎，肺气肿和支气管周围炎，小片状阴影，肺纹理增小片状阴影，肺纹理增多多 肺部体征出现较早肺部体征出现较早。呈。呈片状阴影，可融合呈大片状阴影，可融合呈大病灶，有肺气肿病灶，有肺气肿 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 好发好发年龄年龄 新生儿及婴幼儿新生儿及婴幼儿 婴幼儿及婴幼儿及年长儿年长儿 临床临床特点特点 起病急，病情重，进起病急，病情重，进展迅速，中毒症状重，展迅速，中毒症状重，可有可有皮疹皮疹，易复发，易复发，且且容易并发肺脓肿、容易并发肺脓肿、脓胸、脓气胸脓胸、脓气胸。刺激性干咳刺激性干咳常有发热，热程常有发热，热程1 13 3周。咯出周。咯出粘稠痰，可带血丝。可有全身粘稠痰，可带血丝。可有全身多系统受累的表现。多系统受累的表现。红霉素治红霉素治疗有效。疗有效。肺部肺部体征体征 出现较早，双肺可闻出现较早，双肺可闻及中、细湿啰音及中、细湿啰音 不明显不明显，婴幼儿以呼吸困难、，婴幼儿以呼吸困难、喘憋和双肺哮鸣音较突出喘憋和双肺哮鸣音较突出 X X线线检查检查 变化快，有小片状浸变化快，有小片状浸润影，迅速形成多发润影，迅速形成多发小脓肿、脓胸等小脓肿、脓胸等 肺门阴影增浓；支气管肺炎改肺门阴影增浓；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的变；间质性肺炎改变；均一的实变影实变影 几种不同病原体所致的肺炎思考题111个月患儿，发热、咳嗽2天，以肺炎收住入院。入院第2天，突然烦躁不安、呼吸急促、发绀。查体：体温38，呼吸70次/分，脉搏186次/分，心音低钝，两肺细湿罗音增多，肝肋下3.5cm。考虑该患儿的诊断是？该患儿首优的护理诊断是（）A.体温过高 C.活动无耐力 D.有体液不足的危险 E.清理呼吸道无效 对该患儿的护理措施中，不妥的是（）A.减慢输液速度 B.监测生命体征 D.用面罩法吸氧 E.遵医嘱给予强心苷类药物肺炎合并心力衰竭肺炎合并心力衰竭 B.心排血量减少 C.经常协助患儿翻身变换体位思考题2患儿，5岁，弛张热、气促、咳嗽有黄痰，突然出现明显的呼吸困难、烦躁、剧烈咳嗽、面色发绀、不能平卧。查体：胸廓饱满，叩诊胸廓上方呈鼓音、下方呈实音，听诊呼吸音减弱，心率140次/分。该患儿可能合并？引起该患儿肺炎最可能的病原体是（）A.腺病毒 B.呼吸道合胞病毒 C.流感嗜血杆菌 D.肺炎支原体 E.金黄色葡萄球菌该患儿使用抗生素的疗程应该是（）A.用至体温正常后57天 B.临床症状和体征消失后3天 C.体温正常后继续用药2周，总疗程6周 D.至少用药23周 E.至少用药12周脓气胸脓气胸 第五节 支气管哮喘 P268 （bronchial asthma）定义：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症，具有气道高反应性特征。临床特点：反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间和/或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗后缓解。发病情况：以5岁前患病较多，大多在3岁以内起病。支气管哮喘【概 述】病因 与遗传、免疫、神经内分泌有关，受环境影响 常见因素：感染食物接触或吸入物 强烈情绪变化其他支气管哮喘临床表现起病情况：婴幼儿起病较缓，年长儿起病较急。典型症状：发作前常有鼻痒、刺激性干咳、喷嚏、流泪等先兆症状，接着咳大量白色黏痰，伴有呼气性呼吸困难和喘鸣音。重者烦躁不安，被迫采取端坐位。支气管哮喘临床表现体征：可见胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊全肺布满哮鸣音。重症患儿呼吸困难加剧时，呼吸音明显减弱，哮鸣音亦随之消失。呼气性呼吸困难和三凹征为典型体征呼气性呼吸困难和三凹征为典型体征 支气管哮喘临床表现 发作特点：咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和晨起为重，一般可自行或用平喘药物后缓解。儿童慢性或反复咳嗽有时可能是支气管哮喘的唯一症状，即咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA），常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。支气管哮喘临床表现 哮喘持续状态/哮喘危重状态 若哮喘严重发作，经合理应用缓解药物后仍有严重或进行性呼吸困难，不能在24小时内缓解者。“闭锁肺”支气管哮喘最危险的体征 支气管哮喘辅助检查肺功能测定 呼气流速峰值及一秒用力呼气量降低，残气量增加。X线检查 急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。外周血检查 嗜酸性粒细胞增高(300106L)。过敏原试验支气管哮喘治疗要点去除病因避免接触过敏原，清除感染病灶。支气管哮喘治疗要点急性发作期治疗糖皮质激素 抗炎 一般首选吸入疗法，病情重者口服或静脉给药。支气管扩张剂 2-受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（喘康速）等。茶碱类药物：常用氨茶碱、缓释茶碱（舒氟美）。抗胆碱药物抗生素 支气管哮喘治疗要点哮喘慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素（首选）白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2-受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂（色甘酸钠）全身性糖皮质激素 支气管哮喘治疗要点哮喘持续状态的治疗保持安静，必要时用水合氯醛灌肠。给予吸氧、补液、纠正酸中毒。早期、较大剂量应用地塞米松等静脉滴注。吸入或静脉滴注2-受体激动剂，静滴氨茶碱。严重的持续性呼吸困难者可给予机械呼吸。支气管哮喘治疗要点预防复发避免接触过敏原，祛除各种诱发因素吸入维持量糖皮质激素特异性的免疫治疗支气管哮喘常见护理诊断/问题低效性呼吸型态 与支气管痉挛、气道阻力增加有关。清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物黏稠、体弱无力排痰有关。焦虑 与哮喘反复发作有关。知识缺乏 缺乏有关哮喘的防护知识。支气管哮喘护理措施环境与休息 病室空气清新，温湿度适宜，安静维持气道通畅，缓解呼吸困难体位及吸氧：坐位或半卧位；给予鼻导管或面罩吸氧，保持PaO2在7090mmHg 用药：遵医嘱给予支气管扩张剂和糖皮质激素。畅通呼吸道：雾化吸入、胸部叩击或震荡，吸痰保证摄入足够的水分教会并鼓励患儿作深而慢的呼吸运动支气管哮喘护理措施密切观察病情变化 监测生命体征，注意呼吸困难的表现。做好心理护理 哮喘发作时，守护并安抚患儿，鼓励患儿及家长表达情感。支气管哮喘护理措施健康教育 指导呼吸运动，以加强呼吸肌的功能：腹部呼吸运动方法；向前弯曲运动方法；介绍用药方法及预防知识。支气管哮喘腹式呼吸思考题患儿，男，6岁，因咳嗽、流涕3日，喘息2日，加重1日入院。体检：发育正常，精神差，体温36.9，呼吸急促，26次/分，有咳嗽，可见喘息伴轻度三凹征，口唇发绀，双肺听诊可闻及哮鸣音，心率120次/分，肝脾未触及。胸部X线提示双肺透光度增强，呈气肿改变。该患儿可能诊断是？患儿病情好转，行出院指导，包括（）A.随身携带扩张支气管的气雾剂 B.加强体质锻炼，预防呼吸道感染 C.饮食宜清淡、温热，避免食用鱼虾等易过敏的食物 D.掌握哮喘发作的早期征象以及适当的处理方法 E.指导呼吸运动，以加强呼吸肌功能支气管哮喘支气管哮喘