β阻滞剂的临床应用.ppt

阻滞剂的临床应用心脏功能的神经调节交感神经-受体迷走神经M-受体去甲肾上腺素乙酰胆碱兴奋性自律性传导性收缩性+-肾上腺素能纤维胆碱能纤维静息机体，迷走紧张作用为主运动激动，交感紧张作用为主肾上腺素能受体亚型的分布与效应器器器器官官官官主要受体主要受体主要受体主要受体生理学效生理学效生理学效生理学效应应心肌心肌心肌心肌 1 1 2 2刺激收刺激收刺激收刺激收缩缩，加快心率，加快心率，加快心率，加快心率支气管平滑肌支气管平滑肌支气管平滑肌支气管平滑肌 2 2支气管支气管支气管支气管扩张扩张血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌 1 1血管收血管收血管收血管收缩缩 2 2血管收血管收血管收血管收缩缩 2 2血管血管血管血管扩张扩张 1 1血管血管血管血管扩张扩张（冠状（冠状（冠状（冠状动动脉）脉）脉）脉）生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌 1 1平滑肌收平滑肌收平滑肌收平滑肌收缩缩 2 2平滑肌松弛平滑肌松弛平滑肌松弛平滑肌松弛血小板血小板血小板血小板 2 2聚集聚集聚集聚集脂肪脂肪脂肪脂肪组织组织 2 2抑制脂肪分解抑制脂肪分解抑制脂肪分解抑制脂肪分解 2 2 1 1刺激脂肪分解刺激脂肪分解刺激脂肪分解刺激脂肪分解肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官器官器官主要受体主要受体主要受体主要受体生理学效生理学效生理学效生理学效应应骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌 2 2糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解肝肝肝肝 1 1糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解 2 2糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成胰胰胰胰 2 2抑制胰抑制胰抑制胰抑制胰岛岛素素素素释释放放放放 2 2刺激胰刺激胰刺激胰刺激胰岛岛素素素素释释放放放放肾肾 1 1肾肾素素素素释释放放放放眼眼眼眼 2 2增加眼内增加眼内增加眼内增加眼内压压交感神交感神交感神交感神经经末稍末稍末稍末稍 2 2抑制去甲抑制去甲抑制去甲抑制去甲肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素释释放放放放 2 2刺激去甲刺激去甲刺激去甲刺激去甲肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素释释放放放放阻滞剂的药物学基础l 肾上腺素受体有1、2和3三种亚型。这些亚型以不同比例共存于各种组织和器官之中。l 根据对受体亚型的选择性，阻滞剂分为非选择性和选择性阻滞剂两大类。l 根据内在拟交感活性（ISA）和具有膜稳定作用，分为具有内在拟交感活性（ISA）的阻滞剂和具有膜稳定作用（MSA）的阻滞剂。l 根据水溶度还可分为亲脂性阻滞剂和亲水性阻滞剂药名药名心脏选择性心脏选择性ISAMSA半衰期半衰期(h)清除途径清除途径脂溶性脂溶性非选择性非选择性1和和2阻滞剂阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔-+35肝肝+选择性选择性1阻滞剂的阻滞剂的阻滞剂阻滞剂比索洛尔比索洛尔+-()+倍他洛尔倍他洛尔+-阿替洛尔阿替洛尔+-58肾肾-美托洛尔美托洛尔+-(+)34肝肝+兼有兼有1阻滞的阻滞的阻滞剂阻滞剂卡维地洛卡维地洛-+阻滞阻滞1受体的同时激动受体的同时激动2受体并扩血管受体并扩血管塞利洛尔塞利洛尔+-选择性1阻滞剂并不是只与1受体结合，而是与1受体结合的比例比与2受体结合的比例大，即在低于阻滞2受体激动所需的浓度下能阻止1受体激动，在较高剂量下1受体的选择性消失。ISA：内源性拟交感活性；MSA：膜稳定性 阻滞剂阻滞剂的发展的发展 交 感 神 经 活 性1受体 2受体 1受体美托洛尔比索洛尔普奈洛尔卡维洛尔心血管毒性作用药理作用一、受体阻断作用调控心功能 在在静静息息下下，无无拟拟交交感感神神经经活活性性(ISA)(ISA)的的 阻阻滞滞剂剂可可使使心率明显减慢，心率明显减慢，ISAISA阻滞剂此作用相对较弱。阻滞剂此作用相对较弱。在在交交感感神神经经紧紧张张状状态态下下，有有ISAISA的的 阻阻滞滞剂剂可可以以使使心心率减慢再明显一些。率减慢再明显一些。大大部部分分 阻阻滞滞剂剂使使心心肌肌收收缩缩力力减减弱弱、COCO减减少少和和血血压压降低，降低，ISAISA阻滞剂减弱心肌收缩力作用较低。阻滞剂减弱心肌收缩力作用较低。对对于于心心输输出出量量依依赖赖于于交交感感神神经经兴兴奋奋的的病病例例，即即使使使使用有用有ISAISA的的 阻滞剂也会引起或加重心衰。阻滞剂也会引起或加重心衰。非选择性阻滞剂阻断血管2受体，亦阻断1受体作用导致心脏功能抑制，可反射性兴奋交感神经，引起血管收缩和外周阻力增加，使肝、肾和骨骼肌等血流量减少。长期使用阻滞剂的患者虽然收缩压、舒张压和外周血管阻力都明显降低，但CO也明显降低。外周血管阻力降低是阻滞剂治疗高血压的基础。阻滞剂可使心率、心收缩力和心肌耗氧量降低，有利冠心病治疗，但也可由于继发冠状动脉血流量下降，诱发心绞痛。这是因为阻滞剂阻断受体之后，受体在儿茶酚胺的作用下产生冠状动脉收缩作用。调控血管功能调控血管功能 支气管的2受体兴奋时，支气管平滑肌松弛。阻滞剂可以使兴奋的2受体的兴奋性降低，使松弛的支气管平滑肌收缩，使呼吸道阻力增大。阻滞剂的这种支气管平滑肌作用较弱，对正常人影响较小，对支气管哮喘患者又会诱发或加重哮喘急性发作。调控支气管平滑肌调控血浆游离脂肪酸水平 人类脂肪分解主要与1和3受体激动有关，抑制交感神经兴奋所引起的脂肪分解是阻滞剂的又一个最重要的作用。阻滞剂可以使正常人在安静状态下的血浆游离脂肪酸水平降低，可以阻止运动后以及拟交感药引起的血浆游离脂肪酸水平上升。阻滞剂不能阻止饮食性脂血症。肝肝糖糖原原分分解解与与11和和 受受体体兴兴奋奋有有关关。阻阻滞滞剂剂与与 受受体阻滞剂使用可拮抗肾上腺素的升高血糖作用。体阻滞剂使用可拮抗肾上腺素的升高血糖作用。阻阻滞滞剂剂可可以以通通过过抑抑制制儿儿茶茶酚酚胺胺阻阻断断肝肝糖糖原原分分解解，例例如如普普萘萘洛洛尔尔虽虽然然并并不不影影响响正正常常人人的的血血糖糖水水平平和和胰胰岛岛素素的的降降血血糖糖作作用用，但但能能延延缓缓使使用用胰胰岛岛素素后后血血糖糖水水平恢复。平恢复。应应当当注注意意的的是是，阻阻滞滞剂剂通通常常会会掩掩盖盖低低血血糖糖症症状状，从而延误低血糖诊断。从而延误低血糖诊断。调控血糖水平调控T3和T4水平 使用阻滞剂治疗甲状腺机能亢进，不仅可以降低患者对儿茶酚胺的敏感性，而且可以阻断甲状腺素（T4）转变为三碘甲状腺原氨酸（T3），从而有效地控制甲状腺机能亢进患者的症状。调控肾素水平 阻滞剂通过阻断肾小球旁器细胞的1受体而抑制肾素释放，这可能是其降血压作用原因之一。阻滞剂也可通过中枢受体阻滞抑制去甲肾上腺素释放以及通过再建压力感受体等机制发挥降血压作用。二、内在拟交感活性有些阻滞剂与受体结合后除阻断作用外还有部分激动受体作用，这种作用称为阻滞剂的内在拟交感活性（ISA）。阻滞剂的内在ISA一般都不强，基本都被受体阻断作用掩盖。具内在ISA的阻滞剂可减少由受体阻断引起的支气管收缩、心衰和房室传导阻滞等不良反应。这类药物减慢心率和抑制心肌收缩力的作用较小，对心率较慢、心脏传导受阻、心肌梗死和心功能受损的患者有利。阻滞剂的膜稳定作用是指它们抑制细胞膜的离子通透性。阻滞剂稳定神经细胞膜产生局麻作用，稳定心肌细胞膜（与奎尼丁一样）降低心肌细胞的兴奋性延长有效不应期。无膜稳定作用的阻滞剂也有抗心律失常作用。实验示阻滞剂的这种膜稳定作用与受体阻断作用没有平行关系。例如，虽然左旋普萘洛尔的受体作用比右旋体强100倍，但二者的膜稳定作用相等。合理的推断是，阻滞剂的膜稳定作用与治疗作用不一定有关。三、膜稳定作用 根据清除途径或以油水分配系数，阻滞剂分为亲脂性阻滞剂和亲水性阻滞剂两大组。二者药代动力学有明显差异。亲脂性阻滞剂易从胃肠吸收（如普萘洛尔吸收率90%），吸收后绝大部分经肝脏代谢而消除。由于肝脏的“首过效应”，到达血中的浓度只有30%50%。亲水性阻滞剂（阿替洛尔）的胃肠道吸收率为30%左右、出现血药峰浓度时间相对恒定、个体差异小、半衰期比较长。药代动力学亲脂性阻滞剂几乎全部经肝脏代谢，肝功能受损可何血药浓度上升产生蓄积中毒，用药量应酌减。亲水性阻滞剂大部分经肾排泄，肾功能不全的患者血浆中半衰期延长，易蓄积中毒，用量应酌减。亲脂性阻滞剂可跨过血脑屏障，产生明显中枢神经系统副反应（如噩梦、幻觉和疲乏）。亲水性阻滞剂不易跨过血脑屏障，很少产生中枢神经系统副反应。心血管方面:严重窦缓或房室阻滞。主要见于用药之前已有窦房结功能和房室结传导受损的患者，很少发生于早期静脉用药的AMI或口服用药的CHF的患者。左、右束支或分支阻滞以及度房室阻滞不是阻滞剂禁忌证。阻滞剂可能诱发或加重四肢发冷或雷诺现象，使有严重外周血管疾病患者的症状加重。但在外周血管疾病和冠心病患者阻断受体临床显著获益。外周血管疾病患者常合并冠心病。具有扩张外周血管作用的阻滞剂或选择性1受体阻滞剂对外周血管副作用较轻，也可增加冠状动脉血管运动张力。不良反应及注意事项不良反应及注意事项代谢方面：1型糖尿病患者，非选择性阻滞剂可掩盖某些低血糖的警示症状（震颤、心动过速），但其他低血糖的体征（如出汗）仍存在。因此，至少在胰岛素依赖性糖尿病应首选选择性1受体阻滞剂。在许多临床情况，尤其是糖尿病患者心肌梗死后，阻滞剂获益显著大于风险。肺方面：阻滞剂可使气道阻力增加，禁忌用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺疾患的患者。在某些慢性阻塞性肺疾患的患者，阻滞剂可能的受益大于恶化肺功能的危险。如无明显的反应性气道疾病，慢性阻塞性肺疾患并非阻滞剂的禁忌证。中枢作用：部分脂溶性阻滞剂能作用于中枢，导致疲乏、头痛、睡眠障碍、失眠多梦、抑郁。在使用水溶性药物时较少见。疲乏在某些病人可能与骨骼肌血流减少有关，而在另一些病人可能是由于中枢作用。不良反应及注意事项性功能障碍：在某些患者，阻滞剂可能引起或加重勃起功能障碍或丧失性欲。在长期使用阻滞剂后，突然停药，可出现反跳症状（高血压、心律失常、心绞痛恶化）。不良反应及注意事项药物间相互作用阻滞剂与不同机制的药物如利尿剂、CCB或ACEI联合治疗高血压，可增强降压效果。阻滞剂与抗心律失常药（如胺碘酮、奎尼丁等）合用可发生心动过缓、室颤。与CCB（如维拉帕米、地尔硫卓）合用可致低血压、传导阻滞、心衰等。与哌唑嗪合用可增强“首剂效应”而发生晕厥。与地高辛等合用可增强心动过缓，偶尔会致命。与苯巴比妥合用可促进阻滞剂代谢而降低疗效。与非甾醇类抗炎药消炎痛等合用可降低阻滞剂的降压作用。阻滞剂的临床应用高血压病 受体阻滞剂作为降压药物应用已久，疗效肯定，可作为降压首选或一线药物，可单独应用，也可和其他降压药物联合应用。受体阻滞剂适用于不同严重程度的高血压，尤其是心率较快的中青年患者。合并有心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭和妊娠的高血压患者适用受体阻滞剂。-受体阻滞剂降压的可能机制减慢心率+降低心肌收缩力 降低心排血量中枢神经系统作用减少交感神经输出抑制肾素释放减少血管紧张素生成减少静脉回流和血浆容量降低外周血管阻力改善血管顺应性调整压力感受器的敏感水平阻滞突触前膜上的-受体减少去甲肾上腺素的释放减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用增加血管组织中前列环素等舒血管物质的水平各类降压药物的强适应证（JNC 7）利尿利尿利尿利尿剂剂 -阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂ACEACE抑制抑制抑制抑制剂剂ARBARB钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂醛醛固固固固酮酮拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 慢性慢性慢性慢性肾肾病病病病预预防再防再防再防再发发中中中中风风The JNC 7 Report.JAMA 2003,289(19):2560-2572Hypertension 2003,42(6):1206-1252高血压病 高血压合并稳定型心绞痛的患者，首选药物通常是受体阻滞剂；合并急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛或心肌梗死）的高血压患者应首选受体阻滞剂和ACEI；合并陈旧性心肌梗死高血压患者使用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大；合并心力衰竭的高血压患者建议应用ACEI和受体阻滞剂。研究表明，受体阻滞剂在降压同时可以降低患者死亡率和心源性猝死率。还有逆转左室肥厚作用，并能延缓糖尿病患者的肾病进展。高血压病 年年轻轻的的高高血血压压患患者者，尤尤其其是是ACEIACEI及及ARBARB不不能能耐耐受受或或禁禁忌忌时时，或或有有可可能能妊妊娠娠的的妇妇女女以以及及有有交交感感张张力力增增加加证证据据时时可可使使用用 受受体体阻阻滞滞剂剂。在在上上述述情情况况下下，如如果果初初始始治治疗疗使使用用 受受体体阻阻滞滞剂剂且且需需联联用用第第2 2种种降降压压药药物物，则则应应加加用用CCBCCB而而非非噻噻嗪嗪类类利利尿剂。尿剂。对对于于已已采采用用 受受体体阻阻滞滞剂剂而而血血压压仍仍未未获获控控制制(大大于于140/90 140/90 mmHg)mmHg)的的患患者者，应应当当按照治疗法则重新制定方案。按照治疗法则重新制定方案。对于方案中已采用受体阻滞剂且血压得到良好控制(140/90 mmHg或更低)的患者，应建议在长期随访的前提下长期维持这种治疗方案。对于这些患者，并无绝对地需要采用其他药物来替代受体阻滞剂。受体阻滞剂撤药时，应逐步递减药物剂量。对于有受体阻滞剂明确应用指征的患者，例如有症状的心绞痛或心肌梗死，则不应停用受体阻滞剂。高 血压病心力衰竭 2001 年版和新指南根据心衰发展的过程，从心衰的危险因素,易患人群，到难治性心衰,分成A、B、C、D 4 个阶段,提供了从“防”到“治”的全面概念，以及不同阶段的治疗对策，非常实用。阶段A:这一阶段包括心衰的高危、易患人群，但尚无心包、心肌、心瓣膜的结构或功能性异常，也无任何心衰的症状和(或)体征。新指南特别增加了肥胖、代谢综合征患者。阶段A治疗：针对危险因素的控制和易患人群原发病的积极治疗。l降低血压至目标水平，可使心衰的发生率降低50%。l戒烟，纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒和控制代谢综合征。l有多重危险因素者，可考虑应用ACEI。由于PEACE 试验的发表，新指南写作组决定将ACEI 从原先2001 年版的类推荐，改为a 类推荐。ARB 也可应用，也属a 类推荐心力衰竭阶段B：患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和(或)体征。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA 心功能级患者。阶段B 治疗：除所有阶段A 的措施外，可将ACEI、阻滞剂应用于心肌梗死后的患者。ACEI、受体阻滞剂也可应用于射血功能低下的患者，不论有无心肌梗死史。不能耐受ACEI 者，可代以ARB。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可考虑作瓣膜置换或修补术。心力衰竭阶段C：患者有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征。例如，呼吸困难、无力、液体潴留，或目前虽无心衰的症状和(或)体征,但以往曾因此治疗者。这一阶段包括NYHA、级和部分NYHA 级心功能患者。阶段C 的治疗：包括所有阶段A 和阶段B 的措施，并常规应用利尿剂、ACEI 和受体阻滞剂。心力衰竭阶段D:即难治性心衰需特殊干预者。患者有进行性结构性心脏病，虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状。这一阶段也包括部分NYHA 级心功能患者。阶段D治疗：包括所有阶段A、B、C 的措施，并可应用:心室辅助装置、心脏移植、间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。心力衰竭开始开始开始开始剂剂量量量量(mg)(mg)靶靶靶靶剂剂量量量量(mg)(mg)比索洛比索洛比索洛比索洛尔尔 1.25 QD1.25 QD10 QD10 QD卡卡卡卡维维地洛地洛地洛地洛 3.125 Bid3.125 Bid2050 Bid2050 Bid美托洛美托洛美托洛美托洛尔尔 12.52512.525（普通片（普通片（普通片（普通片/缓释缓释片）片）片）片）(Bid/QD)(Bid/QD)200200常用受体阻滞剂药物目标剂量应应用用 受受体体阻阻滞滞剂剂应应遵遵循循小小剂剂量量开开始始，缓缓慢慢增增加加剂剂量量，争争取取每每2424周周加加量量1 1次次，力力求求达达到到靶靶剂剂量量，如如不不能能达达到到靶剂量，应达到最大耐受剂量的原则。靶剂量，应达到最大耐受剂量的原则。只推荐应用临床试验证实有效的制剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。受体阻滞剂的剂量问题：新指南认为应尽量达到临床试验推荐的靶剂量。心力衰竭关于这点有不同意见。MERITHF 亚组分析：低剂量组(平均剂量76 mg)和高剂量组(平均剂量192 mg)比较,基础心率以高剂量组较快，但二组达到了同样的目标心率67 次/min，二组也同样能显著降低总死亡率、猝死率和住院率。提示：每个心衰患者交感神经激活的程度不等，对受体阻滞剂的耐受性亦不相同。因而，剂量滴定还应以目标心率为准，即达到受体有效阻滞的剂量。至清晨静息心率5560次/min，即为最大耐受量或靶剂量。心力衰竭新新指指南南还还指指出出:患患者者在在应应用用 受受体体阻阻滞滞剂剂前前，ACEI ACEI 并并不不需需要要用用足足至至高高剂剂量量。因因为为 受受体体阻阻滞滞剂剂的的临临床床试试验验中中，大大多多数数患患者者并并未未用用高高剂剂量量ACEIACEI。而而应应用用低低剂剂量量ACEI ACEI 加加 受受体体阻阻滞滞剂剂的的患患者者较较之之增增加加ACEI ACEI 剂剂量量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。目目前前，还还没没有有 受受体体阻阻滞滞剂剂改改善善急急性性心心力力衰衰竭竭急急性性期期症症状状的的随随机机临临床床研研究究。ESC ESC 急急性性心心力力衰衰竭竭指指南南指指出出，在在有有包包括括肺肺底底罗罗音音在在内内的的多多种种体体征征的的急急性性心心力力衰竭患者中使用衰竭患者中使用 受体阻滞剂应慎重。受体阻滞剂应慎重。心力衰竭 治疗HF的阻滞剂的疗效是否存在差异？COPERNICUS入选的HF患者LVEF25%，使用卡维地洛最大剂量为25mgBid，平均随访10.4个月，总死亡率11.4%，而安慰剂组19.7%，相对危险性减少35%，效果明显提前终止试验。CIBIS入选HF患者LVEF35%，使用比索洛尔，最大剂量为10mg/天，平均随访15个月，总死亡率降低34%，猝死降低44%，效果显著试验提前结束。心力衰竭心力衰竭 COMET入选LVEF26%轻、重度HF患者3029例，随机分为卡维地洛或美托洛尔，平均随访58个月。总死亡率卡维地洛组34%，美托洛尔组40，两组复合终点无差别。结果提示，卡维地洛对生存率的有利影响优于美托洛尔。现没有直接比较三种阻滞剂治疗CHF的效果。讲者认为，无论应用那种阻滞剂，应尽可能达到最大耐受的剂量。其次，根据病情，经济条件，用药方便性和依从性选择用药。心力衰竭受体阻滞剂的应用时机l CIBIS研究证实，首先使用比索洛尔与依那普利同样安全、有效,改变了传统的用药顺序，有利于个体化用药选择。l 先用受体阻滞剂可能获益的解释有以下几点：在利尿剂治疗基础上加用ACEI可使慢性心衰病死率降低20%25%，在ACEI的基础上加用受体阻滞剂可使心衰病死率进一步降低 34%35%。受体阻滞剂降低心衰早期心脏猝死发生危险较ACEI更有效。受体阻滞剂对肾脏有保护作用。受体阻滞剂可减少ACEI的血管紧张素逃逸。心力衰竭时交感激活可能早于RAAS。心力衰竭心力衰竭如何正确使用阻滞剂还需要明确几个关键：1：在心衰早期可首先应用阻滞剂；即使ACEI应用在先，也应在ACEI 剂量不是很大时加用阻滞剂。ACEI与阻滞剂联合应用时，可交错滴定，以避免血压、心率变化过快。2：注意避免阻滞剂的不合理应用 如在仍有明显水钠潴留时开始使用阻滞剂或增加剂量；仍存在急性心衰时，单纯为控制心室率而急于使用；开始应用阻滞剂和加量过程中缺少必要监测，盲目使用大剂量，缺乏对症状反复或加重的认识和处理经验,简单将阻滞剂减量或撤药。使用阻滞剂过程中出现哪些情况应考虑停药？l阻滞剂治疗HF过程中有两个阶段，开始阶段可能会使部分患者临床症状加重，此时要严密监测患者HF的症状、血压、心率和体重。长期治疗阶段（3个月以上）可改善预后。l在用药期间出现以下情况考虑减药或停药：HF加重：在用药过程中，HF有轻或中度加重时，首先调整利尿剂和ACEI用量，同时寻找有无其他加重HF的诱因。如临床症状仍不稳定或恶化，可将阻滞剂减量或停用，但应尽量避免突然停用，以免产生反跳。最好每24天减1次量，2周内减完。待病情稳定后再逐渐加量。心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭低血压：心力衰竭患者往往在利尿剂、ACEI应用基础上加用阻滞剂，可能会出现血压的降低。此时，建议先将ACEI减量，并注意患者有无血容量不足，待血压恢复后再恢复ACEI用量。液体潴留：常在用阻滞剂的35天出现。因此，必须严格监测体重，发现体重增加要及时增加利尿剂的用量，避免液体潴留加重心力衰竭。心动过缓或房室传导阻滞：当心率55次/分或出现、度房室阻滞，应停用其他影响心率和心律的药物（洋地黄、胺碘酮、硫氮唑酮等），如心率仍55次/分，应将阻滞剂减量或停用。冠 心 病 受体阻滞剂在冠心病的治疗上应用广泛，其具有较强的降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用提高室颤阈，抗血小板和减轻心脏血管损害，降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。美国心脏病学会和心脏协会(ACC/AHA)和欧洲心脏病协会(ESC)制订的稳定型心绞痛治疗指南指出，受体阻滞剂应作为慢性稳定型心绞痛的首选治疗。l 急性心肌梗死早期应用受体阻滞剂可明显降低死亡率和再梗死率。l 受体阻滞剂能缩小梗死面积、减少致命性心律失常、缓解疼痛和降低包括心源性猝死在内的死亡率。l 不稳定型心绞痛和非ST 段抬高性急性心肌梗死的患者应首选受体阻滞剂和ACEI治疗，通常选用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。冠 心 病 COMMITCOMMIT研研究究共共纳纳入入4585245852例例可可疑疑急急性性心心梗梗(MI)(MI)患患者者,目目的的是是对对初初始始应应用用美美托托洛洛尔尔和和氯氯吡吡格格雷雷进进行行评评价价。结结果果显显示示，先先静静脉脉注注射射随随后后口口服服美美托托洛洛尔尔对对总总死死亡亡率率及及复复合合终终点点(死死亡亡、再再梗梗死死或或心心脏脏骤骤停停)均均无无显显著著影影响响。但但可可使使再再梗梗死死的的发发生生率率减减少少18%18%，室室颤颤的的发发生生率减少率减少17%17%。早早期期应应用用 受受体体阻阻滞滞剂剂能能使使心心律律失失常常引引起起的的死死亡亡降降低低22%22%，但但这这一一有有益益作作用用被被心心源源性性休休克克使使死死亡亡率率升高升高29%29%所抵消。所抵消。冠 心 病 冠心病心肌梗死急性期应如何把握阻滞剂治疗的指征？ACC/AHA在2004年8月发表的ST段抬高性心肌梗死治疗指南对STEMI急性期应用阻滞剂的建议如下：类：无禁忌证的STEMI患者无论是进行溶栓治疗还是进行直接PCI，都应口服阻滞剂治疗（证据级别A）。a类：无禁忌证的STEMI患者，尤其有心动过速或高血压时，最好立即静脉注射阻滞剂治疗（证据级别：B）冠 心 病 阻滞剂治疗的相对禁忌证包括心率60bpm、动脉收缩压0.24秒、度或度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病。可卡因导致的STEMI患者不应使用阻滞剂，因为有可能加重冠状动脉痉挛的危险。STEMI早期出现中度左室衰竭在纠正心力衰竭之前，不能早期静脉应用阻滞剂，但出院前有开始口服阻滞剂的强适应证。AHA/ACC冠心病二级预防指南（2006更新版）受体阻滞剂 所有伴或不伴有心力衰竭症状的心梗、ACS或者左室功能不全患者，除非有禁忌证，均需开始并持续使用 (A)所有其他冠脉疾病或者其他血管病或糖尿病患者，除非有禁忌证，均应考虑在长期治疗中加用受体阻滞剂 a(C)心律失常 受受体体阻阻滞滞剂剂常常用用于于快快速速性性心心律律失失常常的的治治疗疗，包包括括窦窦速、房早、室早、房速、室上性心动过速及室速。速、房早、室早、房速、室上性心动过速及室速。对对于于窦窦速速患患者者，除除针针对对病病因因治治疗疗外外，也也可可应应用用 受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗，特特别别适适用用于伴焦虑、于伴焦虑、MIMI、心力衰竭、甲亢患者。、心力衰竭、甲亢患者。受体阻滞剂能有效地控制房早及房速。受体阻滞剂能有效地控制房早及房速。静静脉脉注注射射 受受体体阻阻滞滞剂剂如如美美托托洛洛尔尔对对房房室室结结折折返返性性心心动动过过速速能能降降低低心心率率，恢恢复窦性心律。复窦性心律。受体阻滞剂用于其他类型的室上性心动过速。索他洛尔可用于房颤的转律和转律后维持窦律，静脉和口服受体阻滞剂可控制房颤和房扑的心室率。受体阻滞剂可减少室性早搏次数，也能有效抑制持续性和非持续性室性心动过速，多形性室性心动过速而QT正常者先选用受体阻滞剂。心律失常心律失常心律失常心律失常主动脉夹层 急性主动脉夹层属预后比较凶险的疾病，其内科治疗常联合应用受体阻滞剂和硝普钠，减少血流对主动脉的冲击，减少左心室的收缩速率(dP/dT)以减缓病情进展。心肌病 在有症状的肥厚性心肌病患者中，受体阻滞剂是首选治疗，可控制心室率，降低心肌收缩力，使心室充盈及舒张末容量最大化，改善心肌顺应性。受体阻滞剂用于扩张性心肌病伴或不伴心力衰竭的治疗，可减轻症状、预防猝死和改善预后。遗传性QTQT延长综合征(LQTS)(LQTS)除非有严重的禁忌证，受体阻滞剂是当今对有症状的LQTS 患者的首选治疗。若无绝对禁忌证，推荐终身服用最大耐受剂量的受体阻滞剂，可明显降低心血管事件的发生。目前认为，对于无症状的LQTS 患者，也推荐应用受体阻滞剂。冠状动脉心肌桥 随着冠脉造影技术的发展，冠状动脉心肌桥现象逐渐增多，对于有症状的心肌桥患者可以应用受体阻滞剂以降低心肌收缩力，减轻心肌桥对冠状动脉的压迫，降低心率，延长舒张期，从而改善心肌血供。左房室瓣脱垂 对于有症状的左房室瓣脱垂患者,受体阻滞剂通常作为首选药物。非心脏手术 受体阻滞剂可用于既往和目前检查存在心肌缺血、心律失常或高血压的患者非心脏手术的预防用药，以预防缺血事件和心律失常的发生。选择性的1 受体阻滞剂美托洛尔、阿替洛尔和超短效的艾司洛尔的静脉制剂已被证实可安全有效地用于围手术期高危患者的治疗。