附件二：《第二类精神药品电子身份识别器》审核表.doc

表二
《第二类精神药品电子身份识别器》审核表
印鉴卡号：Yj3201
医疗机构名称

邮政编码

机构详细地址

所在区县

医疗机构代码

法人代表

医疗负责人

电话

执业证号

手机

采购员

身份证号

联系人

手机

床位数

日门诊量

单 位

意 见

（盖章）
20 年 月 日

南
京 审
市 核
卫 意
生 见
局

（盖章） 20 年 月 日
南
京 审
市 核
药 意
监 见
局

（盖章） 20 年 月 日

填表说明：
1、本表一式三份（医疗机构、市卫生局、市药监局各留存一份）
2、法定代表人：法人单位请填写法人代表，非法人单位填写医疗机构负责人
3、采购员必须为药学或医学相关人员
4、报送审核表时必须提交：
医疗机构执业许可证副本复印件和医疗机构组织代码证复印件；
医疗机构医师注册证复印件、药师技术职称证书复印件及培训合格证；
采购员药学或医学相关证书复印件；
所有复印件必须加盖公章。