护理质量管理的应用ppt课件.pptx

护理质量管理的应用唐小梅目录一、护理质量概念二、护理委员会职责及各组职责三、护理部质控标准内容四、护理质量与安全监管方法五、案例分析六、追踪方法学工具应用一、护理质量概念护理质量的概念护理质量的概念护理质量是指护理工作为病人提供护理技术和生活服务效果的优劣程度，即护理效果的高低。护理质量管理就是要求医院护理系统中各级护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完整的质量管理体系，满足以病人为中心的护理要求，一切从实际出发，保证质量的服务过程和工作过程。护理质量管理的意义护理质量管理的意义质量管理是各行各业永恒的核心，都具有头等重要的意义，护理质量管理是护理工作必不可少的重要保证。质量保证是护理工作开展的前提，护理服务的对象是人，护理工作质量的优劣，直接关系到病人生命的安危，所以护理工作必须保证质量，同时要保证护理质量的持续改进。二、护理委员会职责及各组职责护理质量管理委员会职责护理质量管理委员会职责护理质量管理委员会职责护理质量管理委员会职责1.1.负责确立医院护理质量管理规划、目标负责确立医院护理质量管理规划、目标;对医院的各种护理活动对医院的各种护理活动方案、管理办法、规方案、管理办法、规定、措施进行讨论、论证、研究。定、措施进行讨论、论证、研究。2.2.制定护理质量检查标准制定护理质量检查标准,定期进行护理质量检查与督导定期进行护理质量检查与督导,通过及时通过及时的总结、反馈的总结、反馈,不不断修订各项护理质量检查标准断修订各项护理质量检查标准,制定改进措施制定改进措施,并督促落实并督促落实,以达到以达到持续提高护理质量的持续提高护理质量的目的目的3.3.指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度度,开展护理质量教开展护理质量教育育,树立质量观念树立质量观念,提高护理人员的质量意识提高护理人员的质量意识4.4.负责护士资格准入考核、业务水平考核及年终评优推荐考核负责护士资格准入考核、业务水平考核及年终评优推荐考核5.5.负责对医院护理新技术准入审批及年终新技术奖的评选负责对医院护理新技术准入审批及年终新技术奖的评选6.6.加强对护理人员进行规章制度、护理质量与安全及法律知识的加强对护理人员进行规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训培训,提高其护理安提高其护理安全与管理意识全与管理意识,保证护理安全保证护理安全7.7.负责调査、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定负责调査、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质其性质8.8.定期召开会议定期召开会议,分析护理质量与安全问题分析护理质量与安全问题,找出隐患找出隐患,提出防范措施提出防范措施,并实施质量并实施质量监控。监控。护理部质量与安全管理职责护理部质量与安全管理职责护理部质量与安全管理职责护理部质量与安全管理职责在分管院长领导下开展工作在分管院长领导下开展工作1.1.负责组织实施全院护理工作负责组织实施全院护理工作2.2.根据医院的功能定位及任务根据医院的功能定位及任务,负责拟订护理工作规划负责拟订护理工作规划,制订护理工制订护理工作制度、修订完作制度、修订完善护理常规善护理常规,制定工作标准制定工作标准,改进工作流程改进工作流程,组织实施和不断改进组织实施和不断改进,促促进全院护理质量的进全院护理质量的提高。提高。3.3.协助做好全院护理人员的调配、奖惩等工作协助做好全院护理人员的调配、奖惩等工作4.4.负责护理人员的业务培训和考核负责护理人员的业务培训和考核,加强对护士长的培养指导加强对护士长的培养指导,并提并提出晋升、奖惩出晋升、奖惩意见。意见。5.5.负责护理质量与安全管理工作负责护理质量与安全管理工作,保证护理质量持续提高保证护理质量持续提高,保证各项保证各项护理指标达到护理指标达到要求。要求。6.6.提高护理人员的服务意识提高护理人员的服务意识,全面实施以病人为中心的护理服务。全面实施以病人为中心的护理服务。7.7.负责受理病人对护理工作的投诉负责受理病人对护理工作的投诉8.8.承担护理教学、科研工作承担护理教学、科研工作,组织进行护理新技术的学习推广。组织进行护理新技术的学习推广。9.9.完成医院交办的其他工作完成医院交办的其他工作三、护理部质控标准内容20182018年护理质量控制小组成员分工年护理质量控制小组成员分工质量管理项目组长成员危重症护理组翟小娟刘小凤、倪巧云护理文件组杨燕陈薇、王晶母乳喂养组陈薇闵国云、壮黎明急救物品组蒋树静朱美芬、黄德利病区管理组 王晶吉爱萍、郭庆庆感染控制组朱美芬杨燕、蒋树静优质护理唐小梅闵国云、壮黎明围手术期护理黄德利刘小凤、倪巧云20182018年护理质量控制计划安排表年护理质量控制计划安排表 医疗质量与安全是医院的生命线，护理质量与安全是医疗质量的重要组成部分。护理质量管理的目的是帮助护士长规范管理科室，护士规范职业，落实各项治疗护理措施，为患者提供高效、优质、安全的护理服务。在2017年护理质量控制计划的基础上，根据2018年医院及护理部的工作计划，在落实常规护理工作的基础上，以二甲复审为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理，制订如下护理质量控制计划。时间检查内容检查对象组织者检查人员第一季度基础、分级护理各组护理单元护理部护理质量控制小组成员危重症护理护理文件母乳喂养第二季度急救物品各组护理单元护理部护理质量控制小组成员病区管理感染控制母乳喂养第三季度优质护理各组护理单元护理部护理质量控制小组成员围手术期护理基础、分级护理母乳喂养第四季度基础、分级护理各组护理单元护理部护理质量控制小组成员急救物品感染控制母乳喂养四、护理质量与安全监管方法（一）查看护士长手册及护理人员技术档案等相关内容，督导护（一）查看护士长手册及护理人员技术档案等相关内容，督导护理单元护理管理工作落实理单元护理管理工作落实 1.1.成立护理管理质量检查小组成立护理管理质量检查小组,制定检查标准制定检查标准;2.2.查看护理单元年度计划及总结，计划应具体，操作性强，目标明确，体现专科特色；有查看护理单元年度计划及总结，计划应具体，操作性强，目标明确，体现专科特色；有专科的护理管理目标并实施专科的护理管理目标并实施;3.3.督导护理单元建立基于护理工作量、质量、病人满意度并结合护理难度等要素的绩效考督导护理单元建立基于护理工作量、质量、病人满意度并结合护理难度等要素的绩效考核制度核制度,体现优劳优得、多劳多得体现优劳优得、多劳多得,调动护理人员的积极性调动护理人员的积极性4.4.监管护理单元不良事件管理监管护理单元不良事件管理:主动报告不良事件主动报告不良事件,有针对护理安全有针对护理安全(不良不良)事件案例的原事件案例的原因分析、讨论及整改情况记录因分析、讨论及整改情况记录5 5监管护理单元对重点环节监管护理单元对重点环节(病人用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理病人用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）的管理等）的管理:有处理流程及应急预案有处理流程及应急预案,有培训、演练及考核有培训、演练及考核,现场提问护理人员知晓情况现场提问护理人员知晓情况:6.6.督导参与护理单元的护理查房、疑难危重护理病历讨论督导参与护理单元的护理查房、疑难危重护理病历讨论7.7.查看护理单元按照查看护理单元按照护理人员资质准入管理制度护理人员资质准入管理制度对护理人员执行对护理人员执行资质准入管理的落实资质准入管理的落实8.8.监督护理单元按照护理层级对护理人员实施分层管理监督护理单元按照护理层级对护理人员实施分层管理;有培养、培有培养、培训及在继续教育培训计划并落实训及在继续教育培训计划并落实9.9.监督护理单元制定体现专科特色的护理常规、操作规范并适时修订监督护理单元制定体现专科特色的护理常规、操作规范并适时修订;10.10.护理单元有对护理人员进行相关核心制度、护理常规、岗位职责护理单元有对护理人员进行相关核心制度、护理常规、岗位职责等的培训考核计划并落实等的培训考核计划并落实11.11.查看护理单元对护理管理工作的定期评价、整改措施等的持续改查看护理单元对护理管理工作的定期评价、整改措施等的持续改进记录。进记录。（二）现场查看基于病人病情及自理能力的分级护理落实情况（二）现场查看基于病人病情及自理能力的分级护理落实情况1.1.查看医嘱查看医嘱,护理级别与病人病情及自理能力相符护理级别与病人病情及自理能力相符;2.2.提间护理人员对分级护理的内容的掌握情况提间护理人员对分级护理的内容的掌握情况3.3.现场查看护理人员与所分管病人病情的能级对应情况现场查看护理人员与所分管病人病情的能级对应情况;4.4.设护理级别标识设护理级别标识,护理人员能够根据分级护理的原则和要求护理人员能够根据分级护理的原则和要求,对病人对病人实施相应护理实施相应护理5.5.查看护理单元对分级护理落实情况的护理质量评价及整改查看护理单元对分级护理落实情况的护理质量评价及整改,体现持体现持续改进有记录续改进有记录 （三）查看优质护理服务落实情况（三）查看优质护理服务落实情况1.1.护理部根据护理部根据护士条例护士条例护士守则护士守则综合医院综合医院分级护理指导原则分级护理指导原则基础护理服务工作标准与规基础护理服务工作标准与规范范常用临床护理技术服务规范常用临床护理技术服务规范规范护理行为规范护理行为,制定优质护理服务的目标和制定优质护理服务的目标和内涵内涵,现场提问护理人员知晓情况现场提问护理人员知晓情况2.2.监督护理单元根据各专业特点监督护理单元根据各专业特点,完善各自细化、量化完善各自细化、量化的优质护理服务目标和护理措施的优质护理服务目标和护理措施,查看护理人员知晓查看护理人员知晓程度及落实情况程度及落实情况3.3.现场查看以现场查看以“以病人为中心以病人为中心”的责任制整体护理的责任制整体护理落实情况落实情况4.4.监督护理单元的绩效分配能够体现多劳多得监督护理单元的绩效分配能够体现多劳多得,优劳优劳优得优得,了解护理人员工作积极性及满意度了解护理人员工作积极性及满意度;5.5.多种途径征求医患等对于护理工作意见及建议多种途径征求医患等对于护理工作意见及建议,提提高对护理工作满意度。高对护理工作满意度。（四）现场督导危重病人护理质量1.建立危重病人上报查询系统,护理部动态了解全院危重病人情况;2.查阅护理单元对护理人员关于危重病人护理相关知识、技能培训及考核情况;现场提问、抽查相关内容与技能,护理人员具备危重病人护理知识及抢救技能、生命支持设备操作、病人病情评估与处理等能力3.查看护理人员对危重病人病情变化的安全风险评估和防范措施落实4.督导护理单元根据专科特点使用恰当的质量检测指标并实施监测;5.查看护理单元对危重病人的考核评价及持续质量改进并记录（五）围术期护理监管方法1.成立护理围术期质量检查小组,制定质量检査标准,抽查医院开展的大手术、新开展手术的围术期护理2.査看护理人员围术期护理常规、评估制度与处理流程等制度的落实情况;根据病人及手术具体情况为病人实施针对性强的个性化护理,基础护理及专科护理到位情况。3.现场查看护理人员对病人及家属术前、术中、术后宣教工作(包括手术室护理人员的术前术后访视)的落实（六）查对制度落实监管方法1.成立护理查对专项检查小组,制定检查标准,对病人身份确认、用药及各治疗护理环节查对等进行督导检查;2.考察护理人员对各环节查对内容的知晓程度;3.检查护理人员具体查对制度的落实及记录:遵医嘱为病人提供符合规范的治疗、给药等护理服务严格落实查对制度有记录,执行医嘱有核对与处理流程有记录等;4.查看护理单元有对查对制度落实的定期考核评价及持续质量改进。(七)输血管理监管方法1.制定安全用血规范流程:从血液的申请、血标本的采集、交叉配血、血液的接收、输血、不良反应的处理等各环节制定规范流程2.督导护理人员严格执行输血双人査对签名制度,确保准确无误;3.督导护理人员按照安全输血技术操作规范流程进行操作,观察记录输血过程;4.考察输血反应报告、处理制度与流程的知晓及落实情况:5.查看对护理人员相关流程、操作等的培训、考核及记录6.査看护理单元对输血管理制度落实的定期考核评价及持续质量改进(八)仪器设备管理监管方法1.制定常用仪器设备的使用、维护保养制度与流程,仪器设备出现意外情况的处理预案2.护理单元设立仪器设备管理小组,负责病区仪器设备的日常维护、保养及监管,确保抢救仪器设备处于应激备用状态;3.查看护理单元对于护理人员仪器设备等理论知识及操作实践的培训考核并有记录,考察护理人员对相关制度知晓程度及落实情况,抽查仪器设备操作;4.查看护理人员对使用中仪器设备可能出现的意外情况处理应对5.査看护理单元对仪器设备管理制度落实的定期考核评价及持续质量改进。(九)护理文书书写监管方法1.成立护理文书质量检查小组,依照护理文书书写规范制定质量检查标准;2.护理单元设立护理文书质控护士,对日常运行及终末护理文书质量进行管理;3.考核护理人员对护理文书书写标准及质量检查标准知晓情况;4现场查看运行病历按照护理文书相关要求书写、签名等的落实;5.护理部安排专人在病案室对出院病人进行终末病历的质量管理6.查看护理单元对护理文书的质量评价、持续改进措施及记录(十)健康指导与出院随访监管方法1.制定病人出院随访制度病人健康教育制度,定期考察护理人员知晓情况;2.查看护理单元的健康促进、出院指导的健康教育资料并及时更新,符合专业特点,方便病人取用,护理人员知晓相关知识3.护理单元通过多种方式、针对不同病人向其提供有关心理、健康促进的相关知识;4.查看出院病人随访档案的建立及随访记录,切实解决病人问题;5电话回访病人,了解随访效果6.对指导的效果及随访率定期进行考核评价分析,提出改进意见,有记录五、案例分析六、追踪方法学工具应用基本解释基本解释基本解释基本解释追踪方法学追踪方法学(trackingmethodology)(trackingmethodology)是近年来国际医院评审中应用最广泛的是近年来国际医院评审中应用最广泛的美国美国JCI(JointCommissionInternational)JCI(JointCommissionInternational)医院评价过程中医院评价过程中,此方法的应用比例占此方法的应用比例占70%70%追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹,感受医院服务感受医院服务质质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力,考核医院整体服务能力的考核医院整体服务能力的医院评价方法。医院评价方法。基本原理基本原理基本原理基本原理追踪方法学是一种过程管理的方法学追踪方法学是一种过程管理的方法学,是对病人在整个医疗系统内获得的诊疗、扩程是对病人在整个医疗系统内获得的诊疗、扩程和服务经历进行追踪的方法。追踪方法学强调的是现场的和服务经历进行追踪的方法。追踪方法学强调的是现场的(on-site)(on-site)评估评估,即在医院评价现即在医院评价现场调查过程中场调查过程中,评价者通过收集各种来源的数据评价者通过收集各种来源的数据,分辨优先关注流程分辨优先关注流程(priorityfocusprocess(priorityfocusprocessPFP),PFP),从而聚焦于医院的重要区域以开展评价从而聚焦于医院的重要区域以开展评价,追踪病人的治疗、护理及服务经历。同时追追踪病人的治疗、护理及服务经历。同时追踪方法学检查可以让调查者从病人角度踪方法学检查可以让调查者从病人角度“看看”医疗服务医疗服务,并进行分析并进行分析,提出医疗过程存在问提出医疗过程存在问题及改进方法题及改进方法追踪方法学包括个案追踪和系统追踪追踪方法学包括个案追踪和系统追踪,评审专家在个案追踪过程中评审专家在个案追踪过程中,一旦在某环节发一旦在某环节发现了问题现了问题,就会转入系统追踪就会转入系统追踪,从中找出问题是某个人的问题还是系统和组织的问题从中找出问题是某个人的问题还是系统和组织的问题,系统系统追踪着重系统的风险管理。研究表明追踪着重系统的风险管理。研究表明,大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练缺乏训练,75%,75%的医疗问题来自系统的失误的医疗问题来自系统的失误三、实施步骤三、实施步骤三、实施步骤三、实施步骤追踪方法学是一种过程管理的方法学追踪方法学是一种过程管理的方法学,其基本步骤包括三个方面其基本步骤包括三个方面:首先是评价者以面首先是评价者以面以及查阅文件方式了解医魔是否开展和如何做系统性的风险管理以及查阅文件方式了解医魔是否开展和如何做系统性的风险管理:其次以病人个体和个其次以病人个体和个追踪式追踪式,实梦访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况实梦访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况,了解各个计划的落实程了解各个计划的落实程最后在访查过程中最后在访查过程中,各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果,再深入追查有疑再深入追查有疑的部分。的部分。医院开展模拟追踪的四个阶段和医院开展模拟追踪的四个阶段和1010个步骤个步骤(-)(-)计划和准备模拟追踪阶段计划和准备模拟追踪阶段计划和准备模拟追踪阶段计划和准备模拟追踪阶段步骤步骤1:1:建立模拟追踪时间表建立模拟追踪时间表 month1month1步骤步骤2:2:确定模拟追踪的范围确定模拟追踪的范围 month1month1步骤步骤3:3:选择评审员选择评审员 month1month1步骤步骤4:4:培训评审员培训评审员 month12month12(二二二二)执行和评估模拟追踪执行和评估模拟追踪执行和评估模拟追踪执行和评估模拟追踪步骤步骤5:5:模拟追踪任务分工模拟追踪任务分工 month2month2步骤步骤6:6:执行模拟追踪任务执行模拟追踪任务month3month3步骤步骤7:7:汇报模拟追踪过程汇报模拟追踪过程 month3month3(三三三三)分析和报告模拟追踪的结果分析和报告模拟追踪的结果分析和报告模拟追踪的结果分析和报告模拟追踪的结果步骤步骤8:8:组织和分析模拟追踪结果组织和分析模拟追踪结果 month4month4步骤步骤9:9:通报模拟追踪结果通报模拟追踪结果 month4month4(四四四四)应用模拟追踪的结果应用模拟追踪的结果应用模拟追踪的结果应用模拟追踪的结果步骤步骤10:10:制定和实施改进计划制定和实施改进计划 months57months57四、类型四、类型四、类型四、类型追踪方法学包括个案追踪和系统追踪。个案追踪又称病人追踪追踪方法学包括个案追踪和系统追踪。个案追踪又称病人追踪,主要针对在医疗机主要针对在医疗机构接受治疗、护理或服务的病人的实际就医经历进行评估。进行个案追踪时构接受治疗、护理或服务的病人的实际就医经历进行评估。进行个案追踪时,评审员要考评审员要考虑医院的治疗服务分类虑医院的治疗服务分类(CSCS)(CSCS)和至少和至少4 4个优先焦点区域个优先焦点区域(PFAS)(PFAS)。评审员将选取接受复杂。评审员将选取接受复杂治疗或易出医疗质量问题的手术病人。这类病人的就医过程可反映医疗服务的系统性。评治疗或易出医疗质量问题的手术病人。这类病人的就医过程可反映医疗服务的系统性。评审专家在个案追踪过程中审专家在个案追踪过程中,一旦在某环节发现问题一旦在某环节发现问题,就会转入系统追踪就会转入系统追踪,从而确定是某个人的从而确定是某个人的问题还是系统或者组织的问题。系统追踪着重系统的风险管理问题还是系统或者组织的问题。系统追踪着重系统的风险管理)这种方法强调与医疗安全、这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准相关的不同部门的密切协作优质服务、标准相关的不同部门的密切协作,以避免系统的潜在漏洞。评价者可以利用系以避免系统的潜在漏洞。评价者可以利用系统追踪方法研究有关组织结构问题统追踪方法研究有关组织结构问题,并促进治疗、感染控制、药物管理等关键信息的交流。并促进治疗、感染控制、药物管理等关键信息的交流。系统追踪通常包括评价者和有关工作人员之间的互动式讨论。讨论的要点可能包括下列各系统追踪通常包括评价者和有关工作人员之间的互动式讨论。讨论的要点可能包括下列各项项:(1):(1)整个组织的流程整个组织的流程,包括风险点的识别和管理、关键活动的整合、工作人员之间的交流、包括风险点的识别和管理、关键活动的整合、工作人员之间的交流、流程相关的其他事务等流程相关的其他事务等;(2);(2)流程的要点可能采取的改善行动流程的要点可能采取的改善行动;(3);(3)在其他调查活动需要进一步在其他调查活动需要进一步考察的事项考察的事项;(4);(4)评价标准符合程度的基本评估评价标准符合程度的基本评估;(5);(5)评价者的培训。在评价者的培训。在2011120111年版的年版的JCIJCI医院医院评审新标准评审新标准(第第4 4版版)中中,系统追踪被重新分为以下系统追踪被重新分为以下4 4类类:药物管理、感染控制、改进病人安全药物管理、感染控制、改进病人安全与医疗质量、设施管理和安全系统等。与医疗质量、设施管理和安全系统等。五、特点和优势五、特点和优势五、特点和优势五、特点和优势1.1.追踪方法学是以追踪方法学是以“病人病人”的角度来评价医院评价者将仅花费少量时间来检查书面形式的的角度来评价医院评价者将仅花费少量时间来检查书面形式的制度制度,将利用超过将利用超过60%60%的时间来询问医疗服务直接提供或监督者的时间来询问医疗服务直接提供或监督者,评估来自不同部评估来自不同部门员工为提供医疗服务的协作和交流情况门员工为提供医疗服务的协作和交流情况;追踪可以使评价者通过病人的角度追踪可以使评价者通过病人的角度“看看”到治到治疗、服务过程疗、服务过程,然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。2.“2.“灵活性灵活性”是追踪方法学的关键它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广是追踪方法学的关键它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广,进而使评进而使评审过程深入到一线员工审过程深入到一线员工,由评价者与员工和病人的交流记录、医疗记录、评价者观察构成由评价者与员工和病人的交流记录、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调査过程的动态现场调査过程,可以全面描述医院的组织服务流程。这种灵活性克服了医院弄虚作可以全面描述医院的组织服务流程。这种灵活性克服了医院弄虚作假的可能性假的可能性,这正是传统医院评审方法的主要缺陷之一。这正是传统医院评审方法的主要缺陷之一。3.3.追踪方法学注重利用信息系统和数据在医院评审现场调查过程中追踪方法学注重利用信息系统和数据在医院评审现场调查过程中,调查者通过收集各种来调查者通过收集各种来源的数据源的数据,用以开展评价、追踪病人治疗、护理、服务过程用以开展评价、追踪病人治疗、护理、服务过程4.4.追踪方法学是一种基于科学理念而设计的方法追踪方法学是一种基于科学理念而设计的方法,有效但并不深奥有效但并不深奥,通过培训易于掌握通过培训易于掌握,且可且可融会贯通应用于医院管理相关工作。融会贯通应用于医院管理相关工作。Thankyou!