ASCVD他汀优化管理-审批终版ppt课件.pptx

SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日从最新指南看ASCVD管理新理念 ASCVD他汀优化管理河南大学附属郑州一院郑州市第一人民医院余宏伟SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日主要内容一、ASCVD的定义二、ASCVD的危险分层三、ASCVD的治疗四、ASCVD的一级/二级预防治疗五、ASCVD他汀治疗的安全性六、小结SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日主要内容一、ASCVD的定义二、ASCVD的危险分层三、ASCVD的治疗四、ASCVD的一级/二级预防治疗五、ASCVD他汀治疗的安全性六、小结SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日动脉粥样硬化应尽早关注泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块 复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞迁移，胶原增生血栓出血PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日ASCVD由来已久：世界上最早的一份ASCVD死亡诊断“ASCVD”“ASCVD”1958-3-31958-3-3SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日对ASCVD的探索从未止步以Atherosclerotic Cardiovascular disease为关键词，在Pubmed中检索到十万余篇文章文章数量逐年增长，领域关注度持续升温http:/SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日直到2013年，ASCVD作为整体管理理念被指南提出72013 ACC/AHA 降胆固醇减少ASCVD风险指南Neil J.Stone ASCVD 第一次出现在指南的标题SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日指南对确诊ASCVD的定义心肌梗死病史稳定或不稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA外周动脉粥样硬化疾病其他动脉粥样硬化性疾病肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块影像学研究中的动脉粥样硬化证据冠状动脉或CT血管造影负荷超声心动图或核医学成像冠状动脉钙化评分300单位，或考虑年龄、性别和种族时第75百分位数20132013ACC/AHAACC/AHA指南指南20142014NLANLA指南指南(草案草案)StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002https:/www.lipid.org/patient-centeredSLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日ASCVD对临床的意义对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理对临床医生：ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案对患者：ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识，提高依从性SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日主要内容一、ASCVD的定义二、ASCVD的危险分层三、ASCVD的治疗四、ASCVD的一级/二级预防治疗五、ASCVD他汀治疗的安全性六、小结SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日ASCVD风险评估工具不同https:/www.lipid.org/patient-centeredNLA指南风险评估模型ACC/AHA指南风险评估模型评估模型Framingham风险评分汇集队列方程（PooledCohortEquations）评估目标10年冠心病风险10年ASCVD总体风险（包括冠心病和卒中）风险参数性别、年龄、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、吸烟性别、年龄、种族、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日NLA指南强调ASCVD危险分层方案低危中危高危10 年冠心病风险性10糖尿病伴0-1 个ASCVD 主要危险因素CKD3 或4 期LDL-C190mg/dL同时存在3 个主要ASCVD 危险因素10 年冠心病风险性10极高危确诊ASCVD糖尿病伴2 个ASCVD 主要危险因素或靶器官损害伴0-1个ASCVD 危险因素，无其他更高风险因素https:/www.lipid.org/patient-centeredSLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日继续保留降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130(100)190(160)中危130(100)160(130)高危130(100)130(100)极高危100(40%来自药品和保健产品监管机构的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356(Published 18 July 2014)SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日新英格兰医学杂志最新发表2013AHA/ACC胆固醇治疗指南临床实用解读，更清晰定义“高强度他汀”高强度他汀：每日剂量平均降低高强度他汀：每日剂量平均降低LDL-LDL-c c幅度幅度50%50%的他汀推荐：的他汀推荐：阿托伐他汀阿托伐他汀40mg-80mg40mg-80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg-40mg20mg-40mg中中-高强度他汀：每日剂量平均降低高强度他汀：每日剂量平均降低LDL-cLDL-c幅度幅度30%-50%30%-50%的他汀推荐：的他汀推荐：阿托伐他汀阿托伐他汀10mg-20mg 10mg-20mg 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg-10mg 5mg-10mg 辛伐他汀辛伐他汀20mg-40mg20mg-40mg普伐他汀普伐他汀40mg-80mg40mg-80mg洛伐他汀洛伐他汀40mg40mg氟伐他汀氟伐他汀(缓释缓释)80mg)80mg氟伐他汀氟伐他汀40mg 40mg 一日两次一日两次 匹伐他汀匹伐他汀2mg-4mg 2mg-4mg*瑞舒伐他汀40mg在中国未被批准且禁用于亚裔人群1.NEJM，2013-11-27SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日3 治疗：对于不同类型的ASCVD患者，选择被证实广泛获益的他汀他汀ACSCHD卒中伴高胆固醇血症糖尿病合并高胆固醇血症高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素阿托伐他汀MIRACL（+）PROVE IT（+）ARMYDA-ACS（+）RECAPTURE（+）NAPLES II（+）GREACE（+）ALLIANCE（+）TNT（+）IDEAL（+）SPARCL（+）CARDS（+）ASCOT-LLA（+）辛伐他汀A to Z（-）4S（+）无HPS（+）无普伐他汀PACT（-）LIPID（+）CARE（+）ALLHAT-LLT（-）无无氟伐他汀FLORIDA（-）LIPS（+）无无无*”+”表示研究结果为阳性;”-”表示研究结果为阴性*瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未被证实（可定说明书）*瑞舒伐他汀目前尚无被指南引用的ASCVD人群二级预防研究确诊的ASCVD1CurrMedResOpin.2002;18(4):220-2282JACC.2004;44:1772-7793NEnglJMed.2005;352:1425-14354JAMA.2005;294:2437-24455JAMA.2001;285(13):1711-17186NEnglJMed.2004;350(15):1495-15047NEnglJMed.2006;355:549-5598Lancet.2004;364:685-69613JAmCollCardiol.2007;49:1272-89Lancet.2003;361:1149-115820JAmCollCardiol.2009;54:2157-6310JAMA,2004,292(11):1307-1611Lancet1994,344(8934):1383-918NEnglJMed1998;339(19):1349-5719JAMA2002,287(24):3215-22217Lancet2002;360,72216EurHeartJ2002;23(24):1931-721AmHeartJ.2004,148(1):e212AmHeartJ2009;158:948-5514JAmCollCardiol.2009;54:558-6515NEnglMed1996,335(14):1001-9糖尿病ASCVD高风险SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日3 治疗：三类ASCVD人群的他汀优化管理确诊的确诊的ASCVDASCVD糖尿病糖尿病ASCVDASCVD高危高危高危高危冠心病ACS缺血性卒中/TIA糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压+高胆固醇血症，伴有多个危险因素SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日3 治疗：三类ASCVD人群的他汀优化管理确诊的确诊的ASCVDASCVD糖尿病糖尿病ASCVDASCVD高危高危高危高危冠心病ACS缺血性卒中/TIA糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压高血压+高胆固醇血高胆固醇血症伴有多个危险因素症伴有多个危险因素SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日新指南推荐：ASCVD及高风险人群是他汀治疗的确切获益人群，应直接启动他汀他汀治疗的四类获益人群：1.临床确诊ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）患者；2.原发性LDLC升高 190 mg/dL的患者；3.无ASCVD，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 的糖尿病患者4.无ASCVD 或糖尿病，LDLC 70-189 mg/dL，且10年ASCVD 风险7.5%的患者无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70-189mg/dl，且10年ASCVD风险7.5%的患者应使用中等至高等强度他汀治疗（I，A，强推荐）阿托伐他汀10-20mg属于中等强度他汀阿托伐他汀 40-80mg属于高强度他汀StoneNJ,etal.Journal of the American College of Cardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日ASCOT-LLA研究：入选高血压伴3个CV危险因素的高胆固醇血症高风险人群高血压年龄 55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:HDL-C 62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病病人伴危险因素(%)0102030405060708090100847761302724241413116100Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58非空腹TC6.5mmol/LASCOT-LLA研究是一项双盲、多中心、前瞻性、随机开放盲终点对照研究，共入选10,305名40-79岁、总胆固醇6.5mmol/L、至少有3个心血管危险因素的高血压患者，在严格降压的基础上，随机联合阿托伐他汀10mg/日或安慰剂治疗SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日年累积事件发生率(%)0.00.51.01.52.02.53.03.501234显著降低高血压伴高胆固醇血症伴3个CV危险因素患者的心梗风险致死性冠心病或非致死性心梗-36%（P=0.0005）阿托伐他汀10mg安慰剂Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT-LLA研究是一项双盲、多中心、前瞻性、随机开放盲终点对照研究，共入选10,305名40-79岁、总胆固醇6.5mmol/L、至少有3个心血管危险因素的高血压患者，在严格降压的基础上，随机联合阿托伐他汀10mg/日或安慰剂治疗SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日01230.00.51.01.52.02.53.03.5年累积事件发生率(%)显著降低高血压伴高胆固醇血症伴3个CV危险因素患者的卒中风险致死或非致死卒中-27%（P=0.0236）阿托伐他汀10mg安慰剂Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT-LLA研究是一项双盲、多中心、前瞻性、随机开放盲终点对照研究，共入选10,305名40-79岁、总胆固醇6.5mmol/L、至少有3个心血管危险因素的高血压患者，在严格降压的基础上，随机联合阿托伐他汀10mg/日或安慰剂治疗SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日3 治疗：三类ASCVD人群的他汀优化管理确诊的确诊的ASCVDASCVD糖尿病糖尿病ASCVDASCVD高危高危高危高危/极高危极高危极高危极高危冠心病冠心病ACS缺血性卒中/TIA糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日生活方式调整是基础否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C 190mg/dlDM40-75岁年龄 75岁启动高强度他汀年龄75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险7.5%，启动高强度他汀10年风险7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀ACC/AHA指南：ASCVD他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，年龄 75岁即可立即启动高强度他汀StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日thyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.降低(%)P=0.0021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中-43-59-52-51-50-47-60-50-40-30-20-100GREACE：阿托伐他汀平均24mg/日显著降低主要心血管事件-47GREACE为随机对照研究，入选1,600例LDL-C100mg/dl（2.6mmol/L）的稳定性冠心病患者，随机给予阿托伐他汀10-80mg/d（平均24mg/d）或常规治疗，随访3年。主要终点：死亡、冠脉死亡率、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、充血性心衰、血运重建和卒中。SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日常规治疗组常规治疗组阿托伐他汀组阿托伐他汀组10098969492900123456时间(年)ALLIANCE：阿托伐他汀平均40.5mg/日显著降低冠心病患者非致死性心梗47%无非致死性心梗事件的患者比例(%)P=0.0002降低降低4747%*Mean51.5months;P=0.0002.KorenMJetal.J Am Coll Cardiol.2004;44:1772-1779.ALLIANCE为随机对照研究，入选2,442例稳定性冠心病伴有高脂血症的患者，随机给予阿托伐他汀10-80mg/d（平均40.5mg/d）或常规治疗，随访51.5个月。主要终点：主要心血管事件（定义为心源性死亡、非致死性心梗、心跳骤停复苏、心脏血管重建、需住院治疗的不稳定性心绞痛）。SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日3 治疗：三类ASCVD人群的他汀优化管理确诊的确诊的ASCVDASCVD糖尿病糖尿病ASCVDASCVD高危高危高危高危/极高危极高危极高危极高危冠心病ACSACS缺血性卒中/TIA糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日综观ACS、PCI相关指南：“早期”“大剂量”他汀管理策略受到推荐2011 美国PCI指南 12012 ESC STEMI 指南 32013 ACCF/AHASTEMI 指南 4PCI术前使用高剂量他汀以降低围术期心梗是合理的（I，A/B*）所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始或继续大剂量他汀治疗（I，A）所有无禁忌症的STEMI患者入院后应开始或继续高强度他汀治疗（I，B）1.Levine GN,et al.Circulation.2011;124:e574-e6512.EuropeanHeartJournal(2011)32,299930543.Steg G,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,256926194.OGaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425*A-之前他汀未治疗；B-之前他汀治疗2011 ESC NSTE-ACS指南 2所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，无论基线胆固醇水平应于入院后早期（1-4天）开始他汀治疗(I，B)SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日ACS患者入院后，均应尽早（24h内）轻度他汀强化治疗。ACS急性期是他汀剂量强化治疗，并应持续36个月；长期强化他汀治疗是LDL-C50%，即LDL C目标值强化。他汀在ACS人群中的使用时机：所有无禁忌症的STEMI患者入院后应开始或继续大剂量或高强度他汀治疗。即阿托伐他汀4080mg/或瑞舒伐他汀2040mg/d,使LDL-C降低50%且无需调整剂量。2012 ESC 和2013ACCF/AHA STEMI管理指南EuropeanHeartJournal(2011)32,29993054CirculationpublishedonlineAug6,2007;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.181940中国2014ACS患者强化他汀治疗专家共识SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日冠脉造影前启动强化他汀治疗的意义冠脉造影启动强化他汀狭窄70%需PCI复杂病变需CABG预防CIN支持证据：ARMYDA-CIN 稳定斑块支持证据：GAIN ESTABLISHREVERSAL 减少无复流、围术期MI支持证据：ARMYDA-1 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 韩国STATIN-STEMI 冠脉造影CIN预防术后房颤支持证据：ARMYDA-3 SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日研究入选患者治疗干预围术期MI（CK-MB）30天MACE2010 年JACC荟萃分析入选21项侵入性手术前他汀治疗研究，共4805例患者，侵入性手术定义为PCI、CABG和非心脏手术术前他汀治疗与常规治疗对照围术期MI（43%，P0.0001）2011年Circulation荟萃分析入选13项研究，共3341例接受PCI治疗患者术前高剂量他汀 vs低剂量或无他汀 44%，P0.00001 44%，P0.00001ACS患者“早期、强化”他汀治疗的意义：预防围术期心梗1.DavidE,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2010;56;1099-109;2.PattiG,etal.Circulation.2011;123:1622-1632SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日ACS患者早期强化他汀治疗的意义：早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益AmJCardiol2005;96suppl:45F53F.MIRACL：AMI后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%致死或非致死卒中（%）随访时间（月）MIRACL0.8%的绝对风险P=0.045CARE和LIPID1.0%的绝对风险P=0.02普伐他汀安慰剂安慰剂阿托伐同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日他汀长期使用被证实能有效降低主要CV事件研究MIRACL1PROVE IT2TNT-PCI亚组3入选患者不稳定性心绞痛或非Q波急性心梗急性心梗或不稳定性心绞痛稳定性心绞痛接受PCI治疗治疗干预阿托伐80mg/d vs 安慰剂阿托伐80mg/d vs 普伐他汀40mg/d阿托伐80mg/d vs阿托伐10mg/d 治疗时间4个月2年4.9年事件降低P=0.04816%*P=0.00516%*P=0.00821%#1.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-17182.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:14955043.JohnsonC,etal.AmJCardiol2008;102:13121317*主要终点：死亡，非致死性心梗，心脏骤停复苏，再发有客观证据需紧急住院治疗的症状性心肌缺血*主要终点：全因死亡，心肌梗死，需再次住院治疗的不稳定心绞痛，血管重建（至少在随机30天后发生）和卒中#主要终点：首次主要心血管事件SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日3 治疗：三类ASCVD人群的他汀优化管理确诊的确诊的ASCVDASCVD糖尿病糖尿病ASCVDASCVD高危高危高危高危/极高危极高危极高危极高危冠心病ACS缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日2014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南u有或无其它ASCVD疾病、LDL-C100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应(intensive lipid-lowering effects)的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险，B2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南血脂管理u无其它ASCVD临床证据、LDL-C100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险I，Cu缺血性卒中/TIA合并其它ASCVD的患者，参考2013ACC/AHA胆固醇指南管理血脂异常，包括生活方式、饮食及药物治疗I，AStroke.2014Jul;45(7):2160-236SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日2014 AHA/ASA 指南对卒中/TIA患者强化他汀治疗的推荐源于SPARCL研究Intheonly trial to date dedicated to the evaluation of secondary stroke risk,theStrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels(SPARCL)study,指南强调：SPARCL是唯一评估他汀用于卒中二级预防的研究Stroke.2014Jul;45(7):2160-236SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日阿托伐他汀 80 mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者(n=4732)全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA*（除外心源性）无CHD史LDL-C100mg/dl且190mg/dlSPARCL研究：首次专门针对卒中/TIA合并高胆固醇血症无冠心病人群，评估他汀疗效双盲阶段主要终点：致死或非致死卒中TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16(4):389-95.*研究入组的卒中人群亚型包括大血管病变（LVD、15.8%）、小血管病变（SVD、29.8%）、不明原因的缺血性卒中（21.5%）、TIA（30.9%）、出血性卒中（2%）。出血性卒中患者若被研究者认为存在发生缺血性卒中和冠心病风险也会被纳入研究SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日SPARCL研究：阿托伐他汀显著降低卒中伴高胆固醇血症患者卒中再发和其他心血管事件AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脉事件主要冠脉事件16%P=0.0323%P40岁,合并一个或以上危险因素的糖尿病合并高胆固醇血症患者使用阿托伐他汀显著获益，且与基线LDL-C水平无关 亚组 mmol/L(mg/dL)安慰剂n(%)阿托伐他汀n(%)危险性比率(CI)LDL-C3.1(120)66(9.5)44(6.1)0.62(0.43,0.91)LDL-C3.1(120)61(8.5)39(5.6)0.63(0.42,0.94)P=.96HDL-C1.35(54)62(8.4)36(5.2)0.59(0.39,0.89)HDL-C1.35(54)65(9.6)47(6.4)0.66(0.45,0.95)P=.71TG1.7(150)67(9.6)40(5.5)0.56(0.38,0.82)TG1.7(150)60(8.4)43(6.1)0.71(0.48,1.05)P=.40TC5.4(200)71(10.1)44(6.2)0.59(0.41,0.86)TC5.4(200)56(7.9)39(5.5)0.67(0.45,1.01)P=.670.2 0.4 0.60.8 1 1.2阿托伐更好 安慰剂更好主要心血管事件主要心血管事件SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日基于CARDS研究的结果ADA糖尿病诊疗指南-2014中国糖尿病诊疗指南-2013有明确ASCVD者，立即启动他汀，LDL-C目标40岁，合并 1个CVD危险因素*的糖尿病患者，立即启动他汀治疗RF：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，CVD家族家族史，血脂紊乱史，血脂紊乱n 对以下糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，在生活方式干预基础上，均应给予他汀药物治疗：合并ASCVD 无ASCVD，但年龄40岁，合并1项其他RFDiabetes Care.2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.中国中国2型糖尿病防治型糖尿病防治指南指南2013版版SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日主要内容一、ASCVD的定义二、ASCVD的危险分层三、ASCVD的治疗四、ASCVD的一级/二级预防治疗五、ASCVD他汀治疗的安全性六、小结SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日大型他汀研究的延长期研究显示：长期他汀治疗显著降低远期死亡风险1EuropeanHeartJournal(2011)32,25252StrandbergTE,etal.Lancet2004;364:7717773IanFord,etal.NEnglJMed2007;357:1477-864TheLIPIDStudyGroup.Lancet2002;359:137987研究研究随访年随访年RR/HR95%CIP值值ASCOT-LLA-UK1110.860.76-0.980.024S2100.850.74-0.970.016WOSCOPS314.70.880.79-0.990.03LIPID480.790.71-0.870.0001SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日缺血性心脏事件*降低（%）58项他汀随机对照研究的荟萃分析，LDL-C下降1mmol/L，在这些研究的随访年发生缺血性心脏事件风险的降低*缺血性心脏病死亡和非致死性心肌梗死11%24%33%36%0-10-20-30-40第1年 第2年 第3-5年 第6年及以后LawMR.BMJ,2003;326:1423荟萃研究：他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死的风险越低SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日研究纳入2002-2004年英国全科医生研究数据库中9,939例首发急性心梗患者资料，分析他汀治疗不同模式（使用停用）对生存率的影响EurHeartJ.2008Sep,29(17)2083-91.冠心病患者停用他汀治疗后生存机会大幅度降低35%P80%)SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日死亡或心血管事件*(%)入组后年数阿托伐他汀组换药组(调整HR=1.30,95%CI:1.02-1.64;P=0.03)卒中风险显著升高114%(p=0.009)PosterpresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress,September15,200730%*CV 事件包括心梗、卒中或冠脉重建，图中数据均为对年龄、性别、累积他汀服用量、最后服 用他汀的时间、糖尿病、心肌梗死史和基线胆固醇水平进行校正后的数据英国THIN换药研究：从阿托伐他汀换为辛伐他汀，死亡和主要CV事件增加30%P=0.03英国健康促进网络数据库，回顾性分析(The Health Improvement Network,THIN)：N=11520，阿托伐他汀治疗6个月后，一组继续阿托伐他汀（n=9009），一组换为辛伐他汀（n=2511），平均随访1.2年SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日美国一项回顾性队列研究：阿托伐他汀治疗依从性越高事件风险越低AmJTher.2012Jan;19(1):24-32一级预防二级预防HR 95%CIHR 95%CI依从（vs.未依从）0.82 0.74-0.91 0.74 0.66-0.82 入选2003-2004年初始处方阿托伐他汀的94287例患者，其中79010例一级预防，15277例二级预防。依从性高定义为初始处方阿托伐他汀后一年中60%或以上的服药天数且在第 10-12个月期间完全服药。心血管事件定义为因心血管疾病入院且评估自初始处方阿托伐他汀后第13个月起直至随访结束（36个月）。应用COX回归模型分析用药依从性和CV事件风险之间的关系。上述研究提示：患者干预治疗的质量应着重在治疗依从性的不断改善。SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日荷兰临床实践数据的回顾性分析：等效剂量他汀，阿托伐他汀更显著降低CV事件ASPCFDieleman,Current Medical Research and Opinion,2005:1461-1468A阿托伐他汀(10mg)S辛伐他汀(20mg)P普伐他汀(40mg)F氟伐他汀(40mg)C西立伐他汀(0.2mg)累积无事件比率治疗时间（天）073阿托伐他汀 vs其它他汀RR0.70（95%CI0.55-0.96)146219292365438511584657 7300.860.880.900.920.940.960.981.00SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日IAS建议推荐的不同风险水平的一级预防人群的干预对策ASCVD长期风险水平低危（40%)治疗推荐公共健康指南（生活方式干预）MLT+CLD（必要时）MLT+CLD（可考虑）MLT+CLD（同时）MLT（maximallifestyletherapies）-最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-loweringdrug，usuallyastatin）-降胆固醇药物生活方式干预为首要策略（一级预防）当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日针对二级预防人群，ISA建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平理想LDL-C水平：70mg/dl(1.8mmol/L);理想non-HDL-C水平：100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用强化他汀治疗以达到理想目标水平当使用最大剂量他汀无法达到LDL-C理想目标水平时或他汀不耐受时，需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸螯合剂）JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日2014 NICE血脂管理指南阿托伐他汀作为心血管疾病一级/二级预防的一线治疗推荐人群2014 NICE 指南推荐一级预防(用QRISK2评估10年CVD风险10%的人群)推荐阿托伐他汀20mg用于10年心血管风险10%的患者心血管疾病的一级预防(使用QRISK2评估)（2014新推荐）1型糖尿病阿托伐他汀20mg作为成年1型糖尿病患者心血管疾病一级预防起始治疗推荐（2014新推荐）：年龄40岁以上，或患病超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者2型糖尿病推荐阿托伐他汀20mg用于10年心血管风险10%的患者心血管疾病的一级预防”(使用QRISK2评估)（2014新推荐）二级预防启用阿托伐他汀80mg用于心血管疾病的二级预防如存在潜在药物相互作用，不良事件风险，以及根据患者的偏好，建议选择较低剂量阿托伐他汀治疗慢性肾脏疾病(CKD)(eGFR20%(临床试验结果)3xULN5xULN（PPP）0.5%ALT9xULN（PPP）0.2%AmJCardiol2006;97suppl:77C81C他汀治疗引起的肝衰竭病例罕见（发生风险：1例/每百万患者年,与普通人群相似）SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日荟萃分析：常规剂量他汀治疗的肝酶升高发生率很低，且与安慰剂相似Pharmacotherapy2004;24(5):584591入选13项随机、安慰剂对照试验，共49,275例他汀治疗患者肝功能检查异常的患者百分比P=0.07肝功能检查异常包括：2次的AST 或 ALT 3 XULN2次的ALT 3 XULN1次AST 和 ALT 3 XULN1次AST 或 ALT 3 XULN1次 ALT 3 XULN任意转氨酶异常 3 XULNSLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日孤立性肝源性转氨酶升高 肝脏损害AmJCardiol2006;97suppl:77C81C美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组：“只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高原因不明，可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应。”肝酶升高不是肝脏功能受损的指标，胆红素升高更有意义，临床中更应关注胆红素水平SLD_LPT_140828_4155 有效期:2015年9月2日SLD_LPT_140828_4155 有效