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ERAS模式下的营养管理探索 临汾市人民医院临汾市人民医院 武恩翠武恩翠目录ERASERAS的核心要求及本质的核心要求及本质营养管理新理念营养管理新理念营养支持方案营养支持方案ERASERAS围手术期管理新理念围手术期管理新理念ERAS的其他说法：EnhancedRecoveryPathways；EnhancedRecoveryProgramme；FastTrackSurgery；FastTrackPrograms；FastTrackRehabilitationinSurgeryERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery增强外科手术患者的恢复质量采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复加速康复外科手术后患者留医院内继续观察及处理麻醉或手术并发症，待患者能够自我照料后出院传统的做法近10年来，随着麻醉、围手术期处理及外科技术(如微创外科)的发展，术后患者住院时间明显缩短ERAS理念实用医学杂志.2012;28(1):1-4.实用临床医药杂志.2007;11(5):1-3.ERASERAS概念由丹麦概念由丹麦H KehletH Kehlet教授提出教授提出加速康复外科是一系列重要的围术期治疗方法的整合。丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。被英国外科杂志颁发成就奖HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.自2007年黎介寿院士和江志伟教授将加速康复外科引进中国以来，在黎介寿院士的领导下，在胃癌加速康复外科的临床应用及推广领域取得了巨大进展。2016年，江志伟教授和余佩武教授共同执笔撰写的国内首部胃癌切除手术应用加速康复外科的中国专家共识顺利颁布，标志着我国胃癌加速康复外科的应用推广进入了规范化阶段。同年底，在杭州成立了国家卫计委医管中心加速康复外科专家委员会，标志着加速康复外科项目上升到国家推动层面。加速康复外科产生的原因加速康复外科产生的原因手术手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复延迟康复术后恢复术后恢复需要多层需要多层面的干预面的干预WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-476加速加速康复康复外科外科加速康复加速康复ERASERAS理念核心理念核心减少减少应激和创伤应激和创伤BrJAnaesth.1997;78:606-17.激素创伤炎症反应减轻应激反应的干预措施合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）更全面地重视微创理念功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术加速康复外科加速康复外科理念是一门需要外科、麻醉科、营养科、护理学科等多学科相互配合的一系列围手术期（即术前、术中和术后）处理程序和方法的创新运动ERAS实施策略营养营养镇痛镇痛运动运动不需禁食，术前不需禁食，术前2h口服碳水化合物口服碳水化合物围手术期口服营养围手术期口服营养口服非甾体止痛药口服非甾体止痛药中胸段硬膜外止痛中胸段硬膜外止痛/麻醉麻醉早期下床活动早期下床活动背景介绍传统禁食禁饮优点优点缺点缺点防止反流和误吸防止反流和误吸饥饿饥饿情绪不安（焦虑、烦躁）情绪不安（焦虑、烦躁）脱水甚至休克脱水甚至休克减少窒息或减少窒息或吸入性肺炎的发生吸入性肺炎的发生血流动力学紊乱血流动力学紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱内环境稳态失衡内环境稳态失衡背景介绍更多指南推荐2011年美国麻醉医师学会（ASA）术前禁食指南2012年欧洲发布胰十二指肠切除术后快速康复指南2014年欧洲加速康复外科学会胃切除加速康复外科指南2014年中国麻醉学指南与专家共识成人与小儿手术麻醉前禁食指南2015年中国促进术后康复的麻醉管理专家共识2015年美国肠外肠内营养：围手术期禁食指南2015年结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识2016年中国加速康复外科围手术期管理专家共识共同推荐：术前共同推荐：术前2-12小时补充碳水化合物。小时补充碳水化合物。麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在围术期的应用术前术中术后改变改变NPONPO 的优势的优势避免脱水减低术前口渴，饥饿，焦虑以及恶心提高患者的舒适感、增进医患关系方便静脉开放减低术中静脉输液量避免钠超载Clinical Nutrition 29(2010)434440ERAS可缩短住院时间2.5天ERAS可降低患者再入院风险20%20%ERAS可降低患者死亡风险达47%47%！ERAS可降低并发症发作风险达47%47%之多！研究表明对对ERAS依从性越高，患者获益越大依从性越高，患者获益越大ArchSurg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者百分比%依从性（%)）症状30天并发症患病率再入院外科学纪要营养不良是全球住院患者常见临床现象1.Russell CA and M Elia on behalf of BAPEN and collaborators.Nutrition screening survey in the UK and Republic of Ireland in 2011.2.Meijers JM,Schols JM,van Bokhorst-de van der Schueren MA,et al.Br J Nutr.2009 Feb;101(3):417-23.3.Charlton KE,Nichols C,Bowden S,et al.J Nutr Health Aging.2010 Oct;14(8):622-8.4.Agarwal E,Ferguson M,Banks M,et al.Clin Nutr.2012Feb;31(1):41-7.5.Waitzberg DL,Caiaffa WT,Correia MI.Nurition.2001 Jul-ug;17(7-8):573-80.6.Barreto Peni J,Cuban Group for the Study of Hospital Malnutrition.Nutrition.2005 Apr;21(4):487-97.7.Liang X,Jiang ZM,Nolan MT,et al.Asia Pac J Clin Nutr.2009;18(1):54-62.8.Zhang L,Wang X,Huang Yl,et al.Asia Pac J Clin Nutr.2013;22(2):206-13英国25%的住院患者营养不良1荷兰疗养院中19%患者营养不良2澳大利亚康复医院中老年患者51%存在营养不良风险3澳大利亚及新西兰56家医院数据显示32%患者存在营养不良风险4巴西48%的住院患者存在营养不良5古巴41%的住院患者中度营养不良6金陵医院42.9%的住院患者存在营养不良7北京27%的住院患者营养不良81.SanfordDE,etal.Severnutritionalriskpredictsdecreasedlong-termsurvivalingeriatricpatientsundergoingpancreaticoduodenectomy forbenigndiseaseJAmCollSurg,2014,219(6):1149-11562.HoJW,etal.Malnutritionriskpredictssurgicaloutcomesinpatientsundergoinggastrointestinaloperations:Resultsofaprospectivestudy.ClinNutr,2015,34(4):679-6843.FukudaY.etal.PrevalenceofMalutritionAmongGastricCancerPatientsUndergoingGastrectomyandOptimalPreoperativeNutritionalSupportforPreventingSurgicalSiteInfections.AnnSurgOncol,2015,22Suppl3:S778-S7854.Kwag SJ,et al.The nutritional risk is a independent factor for postpperative morbidity in surgery for colorectal cancer.Ann Surg Treat Res,2014,86(4):206-2115.黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-26.徐光齐罗智鹏石华伟薛瑶纯姜海平,常见恶性肿瘤患者的营养状况与临床结局的相关性研究.肿瘤代谢与营养电子杂志2017.02.0097.CharlsonComorbidityIndexandalbuminsignificantlyassociatedwithfractureriskinperitonealdialysispatientsJ.MaggieKMMa,DesmondYHYap,TerencePSYip,SingLeungLui,WaiKeiLo.Nephrology.2013(5)8.EtiologyoftheProtein-EnergyWastingSyndromeinChronicKidneyDisease:AConsensusStatementFromtheInternationalSocietyofRenalNutritionandMetabolism(ISRNM)J.JuanJessCarrero,Peter Stenvinkel,LilianCuppari,T.AlpIkizler,Kamyar Kalantar-Zadeh,George Kaysen,WilliamE.Mitch,S.RussPrice,ChristophWanner,AngelaY.M.Wang,PieterterWee,HaroldA.Franch.JournalofRenalNutrition.2013(2)ICU停留时间住院天数医疗费用并发症风险死亡结局临床结局治疗效果预后效果免疫力生活质量生存时间营养不良的原因营养不良的发生外科手术患者营养不良患病率为20一80,营养不良直接或间接影响患者的治疗效果和预后循证医学证据表明，严重营养不良会影响外科病人的康复，甚或成为重症、大手术死亡的重要因素营养不良的后果疾病所致摄入不足|消耗增加|吸收不良|合成代谢障碍|营养物质丢失手术创伤术前禁食|术后无法正常进食|合成分解代谢增加药物治疗放化疗引起的厌食、消化不良、贫血|药物抑制必需肠道细菌，影响维生素吸收营养支持的营养支持的重要性重要性NRS2008得分由三部分构成：（1）营养状况得分（2）疾病（包括手术）严重程度得分（3）年龄调整得分（大于70岁，加1分）评分大于等于3分存在营养风险，需要营养干预营养风险筛查评分系统中华医学会中华医学会 临床诊疗指南临床诊疗指南肠外肠内营养学分册肠外肠内营养学分册 20082008版版 评分评分33分（无营养风险）分（无营养风险）糖电解质输液糖电解质输液 约约65%65%评分评分3 3分分住院患者住院患者NRS NRS（营养风险筛查）（营养风险筛查）营养支持营养支持 约约35%35%住院患者选择何种营养支持（CSPEN推荐意见）肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养2020世纪世纪7070年代年代病病人人需需要要营营养养支支持时首选静脉营养持时首选静脉营养2020世世纪8080年代年代病病人人需需要要营养养支支持持时首首选周周围静脉静脉营养养2020世世纪9090年代年代当当肠道道有有功功能能，且且能能安全使用安全使用时，使用它，使用它010203现阶段首首选肠内内营养养支支持持，必必要要时联合合肠外外营养养，想想方方设法法开开展展肠内内营养养营养支持观念演变营养支持途径营养支持途径“金标准金标准”的改变的改变黎介寿院士“临床营养支持的发展趋势”李宁于健春临床肠内营养支持治疗2011版1968年腔静脉插管技术的发展疾病治疗治疗无效时营养干预全程营养干预疾病治疗临床营养行为改变治、防防、治、养Physiotherapy，2014，100:196-207.预康复（pre-habilitation）往往术后仍有一些病人不能快速康复。究其原因是受到病人术前的体质、营养状况和并存病(其他器官病变)的影响。因此，预康复(pre-habilitation)和术后康复(postoperativerehabilitation)对ERAS都很重要。围手术期营养、血糖的调控、术前补充营养、围手术期分解代谢的调控等问题均应是ERAS程序的一部分。术前禁食传统观念时间较长传统观点预防麻醉期间的呕吐和误吸。u术前禁食的目的u传统观点成年择期手术患者术前禁食 8-12h、禁饮 4h。患患者者-饥饥饿饿，口口渴渴，焦焦虑虑对外科医生来说术前长时间禁食影响组织修复和伤口愈合，加重术后胰岛素抵抗对麻醉医生来说术前长时间禁食 患者术中低体温，增加术后寒颤可能性推荐无胃肠动力障碍的患者术前2h饮用清液促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015）中国医师协会麻醉学医师分会推荐无胃肠动力障碍的患者术前2h饮用清液加速康复外科中国专家共识及 路径管理指南（2018）中华医学会外科学分会中华医学会麻醉学分会术前口服CHO（carbohydrate-rich beverage）术前2h服用碳水化合物对体温有积极调节作用因此术前给予口服碳水化合物并联合其他保温方法对全麻患者有积极的意义。碳水化合物的作用机制富含碳水化合物的口服营养液术前效应术中效应焦虑舒适感饥饿代谢围术期的应激胰岛素抵抗高血糖术后感染（SSI）多权威指南推荐多权威专家指出术前2小时饮用碳水化合物的清液可以减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力。缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑缩短住院时间，加速患者康复。12.5%术前即饮口服糖术前即饮ERAS口服液-麻醉科A、维持术中血压、维持术中血压术前使用ERAS口服液，可以预扩充血管容量，维持患者术中血压，降低术中低血容量时间；B、降低术中低体温和术后寒颤发生率、降低术中低体温和术后寒颤发生率提前补充能量，有利于术中体温平稳，降低手术麻醉寒颤发生率；C、减少麻醉工作量，减少大量补液，减少术后水肿、减少麻醉工作量，减少大量补液，减少术后水肿提前预补充一部分液体，术中减少补液量，降低麻醉工作量，术后组织水肿小；D、不增加术中反流、误吸的风险、不增加术中反流、误吸的风险国内外众多临床研究显示，ERAS口服液可以在90分钟内胃排空。ERAS口服液的服用方法时时机机时时间间用用法法备备注注术术前前术术前前10小小时时饮饮用用ERAS口服液口服液600800毫升毫升不不彻彻夜禁食夜禁食术术前前术术前前2小小时时饮饮用用ERAS口服液口服液200400毫升毫升术术后后清清醒后醒后饮饮ERAS口服液或温开水口服液或温开水10毫升毫升术术后后第第一个一个24小小时时内内除除去睡眠去睡眠时间时间，15毫升毫升ERAS口服液或温开水口服液或温开水/0.5小小时时，24小小时时目目标标量量为为500毫升。毫升。无腹无腹胀胀、腹痛、腹痛、恶恶心、呕吐心、呕吐术术后后第第二个二个24小小时时内内除去除去睡眠睡眠时间时间，60毫升毫升肠肠内内营营养制养制剂剂或米或米汤汤/1小小时时，24小小时时目目标标量量为为1500毫升。毫升。无无腹腹胀胀、腹痛、腹痛、恶恶心、呕吐心、呕吐术术后后第第三个三个24小小时时内内除除去睡眠去睡眠时间时间，200毫升毫升肠肠内内营营养制养制剂剂或半流或半流质饮质饮食食/2小小时时，24小小时时目目标标量量为为1500毫升至毫升至2000毫升。毫升。无无腹腹胀胀、腹痛、腹痛、恶恶心、呕吐心、呕吐注：注：请请在医生或在医生或临临床床营营养养师师指指导导下使用。下使用。适用科室及人群外科外科妇产科妇产科儿科儿科腔镜检查腔镜检查口腔手术口腔手术普通饥饿人群普通饥饿人群ERAS口服液禁忌症：口服液禁忌症：（一）非择期手术患者，如急诊，抢救患者等；（二）胃食管反流病，胃排空障碍，食管裂孔疝和胃肠道梗阻性疾病患者等;（三）糖尿病患者，血糖控制良好的，空腹血糖不超过9mmol/l的糖尿病患者可以饮用，但要检测血糖，饮用量按常规用量。（四）术前正大量使用噻嗪类利尿剂，阿片类镇痛药，抗胆碱药等影响糖代谢或延迟胃排空药物的患者；（五）需要严格禁饮的其他患者。患者术前准备患者术前准备临床医生下临时医嘱：肠内高营养治疗临床医生下临时医嘱：肠内高营养治疗（医生嘱托：术前准备）（医生嘱托：术前准备）临床医生临床医生/护士打电话通知营养科护士打电话通知营养科营养师对患者进行营养风险筛查和术前营养状况评价营养师对患者进行营养风险筛查和术前营养状况评价辅医配送辅医配送ERAS口服液到临床护理站口服液到临床护理站临床护士指导患者使用临床护士指导患者使用ERAS口服液口服液术后营养干预术后营养干预加速康复外科营养支持流程临床营养治疗是当今加速康复外科的基本策略之一。合理的围手术期营养治疗可降低手术应激损害，有效保存机体瘦组织群，降低围手术期并发症发生率和病死率，促进病人康复。一、围手术期避免长时间禁食，术前10h、2h口服碳水化合物；二、术后尽早恢复经口进食；三、对存在营养不良或营养风险病人尽早开展营养治疗，对于不能经口进食或长时间摄入不足病人，即使未出现明显的疾病相关营养不良，也应尽早实施营养治疗；四、营养治疗贯穿疾病的整个治疗过程，尤其应重视居家营养。小结小结Thanks谢谢大家