《药品经营质量管理规范》（GSP）项目变更申请表.doc

受理编号：
档 号：

《药品经营质量管理规范》（GSP）
项目变更申请书

申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公章）

填报时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

受理部门：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

受理时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

山西省食品药品监督管理局

填 报 说 明

一、已通过GSP认证的药品经营企业在GSP认证证书有效期内发生以下变化时，企业应提出变更申请，并填报本申请书。
1、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业名称、发生改变时。
2、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业办公、营业场所和仓库迁址时。
3、企业经营规模扩大，导致企业类型改变时。
二、企业填报本表需提供的资料有：
1、企业变更申请书
2、GSP认证项目变更申请表。
3、企业基本情况表
4、GSP认证专项检查报告表。
5、GSP认证项目变更审批表。
6、《药品经营许可证》正、副本复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。
7、《营业执照》副本复印件。
8、执业药师资格证、注册证原件（审核后退回）、复印件。
9、发生（拟）改变的企业负责人、质量管理人员学历、技术职称有效证件复印件及有关任命文件。
10、批准（拟）变更的经营场所、仓库的布局及平面图。
11、企业需说明的其他问题及其有关资料。
三、本申请书所有资料均应使用A4纸按顺序双面打印，标明目录及页码并装订成册。内容应填写完整、准确，不得涂改和复印。

GSP认 证 项 目 变 更 申 请 表

项 目
原核准事项
申请变更事项
企业名称

法定代表人、质量负责人
质量管理机构负责人

经营范围

注册地址

仓库（或新增仓库）地址

经营场所

扩大经营规模

增加门店数量

GSP证发证时间

GSP证证书编号

企业电话

邮政编码

联系人电话

法定代表人签字

年 月 日
被委托人签字

年 月 日
企 业 基 本 情 况 表

企业名称

地 址

邮编

经营方式

经营范围

GSP证书编号

认证时间

职工人数

专业技术人数

营业面积

仓库面积

经济性质

法定代表人（企业负责人）

职务

执业药师或职称

企业质量负责人

职务

执业药师或职称

质量管理负责人

职务

执业药师或职称

企业
基本
情况
概述
（由企
业填
写）

GSP认 证 专 项 检 查 报 告

企 业 名 称

GSP认证专项
检查事项
企业名称□法人代表□质量（质量机构）负责人□经营范围□
注册地址□仓库迁址□新增仓库□经营场所□扩大经营规模□
增加门店数量□其它□
上次GSP认证时间

本次专项检查时间

本次现场检查
情况及结论

组长签字
年 月 日
组员签字
年 月 日
年 月 日
年 月 日
处室负责人审核意见
签字： 年 月 日
GSP认证项目变更审批表

公
示
情
况
公 示 时 间
公示形式及媒体
公示结果
自： 年 月 日
至： 年 月 日

省级发
证
部
门
审
批
意
见
审查意见

经办人: 年 月 日
审
核
意见
处室负责人： 年 月 日
审批意见

分管局长: 年 月 日

局 长： 年 月 日

GSP认证项目变更批件

申请企业名称

GSP证书编号

变更时间

变更项目

核准的项目变更内容
企业名称

法定代表人

经营范围

注册地址

仓库地址（新增仓库地址）

经营场所

扩大经营规模

增加门店数量

其它

主送单位

抄送单位

山西省食品药品监督管理局
年 月 日

7