2014咳嗽变异性哮喘ppt课件.ppt

如何从临床角度做好如何从临床角度做好咳嗽变异性哮喘的诊治？咳嗽变异性哮喘的诊治？辛辛晓峰峰南京军区南京总医院呼吸内科南京军区南京总医院呼吸内科中国咳嗽的诊断与治疗指南（中国咳嗽的诊断与治疗指南（20092009版）版）咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状u定义定义一种特殊类型的哮喘（又名一种特殊类型的哮喘（又名隐匿性哮喘隐匿性哮喘），），咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性气促等症状或体征，但有气道高反应性 u典型症状典型症状刺激性干咳刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽重咳嗽中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413 中国高达中国高达33.3%33.3%的慢性咳嗽的慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致由咳嗽变异性哮喘所致 刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎n=30胃食管返流性咳嗽胃食管返流性咳嗽n=25其他其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（慢性咳嗽病因频率分布（%）n=123例次例次慢性咳嗽定义为慢性咳嗽定义为8周周流行病学：中国慢性咳嗽最常见原因流行病学：中国慢性咳嗽最常见原因Lai et al.Cough 2013，CHEST 2013;143(3):613620,9:18中国慢性咳嗽前中国慢性咳嗽前5位病因为位病因为CVA、上气道咳嗽综合征（、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜）、嗜酸粒细胞性支气管炎（酸粒细胞性支气管炎（EB)、过敏性咳嗽（、过敏性咳嗽（AC）、）、胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）30%咳嗽变异性哮喘患者咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘可在数年内进展为典型哮喘Fujimura M,Thorax.2003;58(1):14-18.咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘典型哮喘典型哮喘30%37%间歇喘鸣间歇喘鸣咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的75%75%Makoto Todokoro，et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2003 Jun;90(6):652-954%54%的咳嗽变异性哮喘患儿的咳嗽变异性哮喘患儿可进展至典型哮喘可进展至典型哮喘Makoto Todokoro，et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2003 Jun;90(6):652-975例咳嗽变异性哮喘患儿随访例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年年Background:Asthma is among the most common causes of chronic cough in adult nonsmokers.Conclusions:Asthma should be considered as a potential etiology in any patient with chronic cough,because asthma is a common condition that is commonly associated with cough.1.In a patient with chronic cough,asthma should always be considered as a potential etiology because asthma is a common condition with which cough is commonly associated.Quality of evidence,fair;net benefit,substantial;grade of recommendation,ADiagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s美国美国CVACVA指南指南（ACCPACCP）因为因为CVACVA是导致慢性咳嗽是导致慢性咳嗽最常见最常见的病因，的病因，对于对于所有的慢性咳嗽患者所有的慢性咳嗽患者，都应当关注其潜在病因是都应当关注其潜在病因是CVACVA（A A类类建议，建议，强力推荐强力推荐）CVACVA气道炎症特点气道炎症特点CVACVA出现与典型哮喘相似的气道重建出现与典型哮喘相似的气道重建Niimi A,et al.Lancet,2000;356:564565健康对照组咳嗽变异性哮喘典型哮喘基底膜厚度（m）正常正常CVA中国咳嗽的诊断与治疗指南（中国咳嗽的诊断与治疗指南（20092009版）版）咳嗽变异性哮喘诊断依据咳嗽变异性哮喘诊断依据中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413 诊断标准诊断标准慢性咳嗽，常伴慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺有明显的夜间刺激性咳嗽激性咳嗽支气管激发试验支气管激发试验阳性，或呼气峰阳性，或呼气峰流速日间变异率流速日间变异率20%，或支气，或支气管舒张试验阳性管舒张试验阳性支气管舒张剂治支气管舒张剂治疗有效疗有效CVACVA的简易诊断的简易诊断20062006年日本呼吸学会咳嗽指南年日本呼吸学会咳嗽指南1.1.咳嗽持续咳嗽持续8 8周以上周以上,不伴喘鸣不伴喘鸣和呼吸困难和呼吸困难2.2.既往无喘息、呼吸困难等症既往无喘息、呼吸困难等症状状3.3.近近8 8周内无急性上呼吸道感周内无急性上呼吸道感染病史染病史4.4.气道反应性增高气道反应性增高5.5.支气管舒张剂治疗有效支气管舒张剂治疗有效6.6.咳嗽敏感性正常咳嗽敏感性正常7.7.胸部胸部X X线检查无异常线检查无异常咳嗽变异性哮喘的咳嗽变异性哮喘的诊断标准需满足所诊断标准需满足所有的有的1-7标准标准咳嗽变异性哮喘的咳嗽变异性哮喘的简化诊断标准需满简化诊断标准需满足第足第1和和5条标准条标准Respirology(2006)11(Suppl.4)S135S186uThe diagnosis of cough not associated with typical asthmatic symptoms(ie,CVA)presents a challenge,because physical examination and spirometry findings may be entirely normal.Methacholine inhalation challenge testing can demonstrate the presence of bronchial hyperresponsiveness;however,the diagnosis of cough due to asthma is only confirmed after the resolution of cough with antiasthmatic therapy.u对可疑有对可疑有CVACVA，根据体格检查、肺量测定法和支气管激发，根据体格检查、肺量测定法和支气管激发试验均不能诊断试验均不能诊断;在在CVACVA诊断中，诊断中，支气管激发试验只能证支气管激发试验只能证明患者是否存在气道高反应性明患者是否存在气道高反应性u抗哮喘治疗抗哮喘治疗后咳嗽缓解，是后咳嗽缓解，是唯一唯一能确诊能确诊CVACVA的方法的方法Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s美国美国(ACCP)(ACCP)指南指南欧洲欧洲(ERS)(ERS)指南指南 咳嗽为主要或者唯一主诉；咳嗽为主要或者唯一主诉；体格检查及肺功能均正常；体格检查及肺功能均正常；气道反应性增高（非诊断气道反应性增高（非诊断CVACVA充分条件）；充分条件）；经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解-CVA-CVA诊断关键要素诊断关键要素。The diagnosis and Management of chronic cough.Eur Eespir J,2004;24:481-492病史体格检查是否服用ACEI?停用ACEIX线胸片明显病变无明显病变通气功能+激发试验PNDSEBCVA诊断评估诊断评估其他其他病因治疗或经验治疗病因治疗或经验治疗有效无效选择性检查选择性检查明确诊断明确诊断鼻窦片鼻窦片食道食道pH检查检查鼻咽镜鼻咽镜纤支镜纤支镜 CTSPT,IgEPNDSGERCAC其他病因治疗或经验治疗病因治疗或经验治疗无效有效是是否否诱导痰细胞检查其他20092009中国咳嗽指南中国咳嗽指南 诊断特点诊断特点进行哮喘诊断的标准进行哮喘诊断的标准1.变化的呼吸道症状病史变化的呼吸道症状病史喘息，气短，胸闷和咳嗽不同文化背景或者不同年龄的患者描述不同，例如：儿童更多地描述为很难呼吸一般超过一种呼吸道症状（成人，很少哮喘只有咳嗽一种症状）症状会随着时间改变，症状的严重程度也会改变症状在夜间或者醒来时更重症状经常由于运动、大小、过敏源或者冷空气诱发症状通常由于病毒感染出现或者加重2.确切的可变性呼气气流受限确切的可变性呼气气流受限肺功能可变性（以下一个或者多个检查）以及气流受限变异性越大，过度变异发生次数越多，诊断越明确当FEV1 低的时候，诊断过程中至少发生一次，确定FEV1/FVC降低（正常：成人0.75-0.8，儿童0.9）支气管舒张试验阳性两周以上PEF变异率抗炎治疗抗炎治疗4周后肺功能明显周后肺功能明显改善改善运动激发试验阳性支气管激发试验阳性（经常只在成人进行）不同门诊之间肺功能多度变异（不可靠）成人：200-400 mcg 沙丁胺醇给药10-15分钟后FEV112%以上，且FEV1增加绝对值200 ml，；儿童：FEV112%以上成人：PEF日内变异率或昼夜波动率10%儿童：PEF日内变异率或昼夜波动率13%排除呼吸道感染后，成人抗炎治疗排除呼吸道感染后，成人抗炎治疗4周后，周后，FEV112%，且，且FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml（或者（或者PEF20%）成人：FEV1降低10%，且FEV1降低绝对值200 ml儿童：FEV1降低12%，或者PEF15%给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1降低2 0%；给予标准剂量蒸馏水或高渗盐水，FEV1降低15%成人：排除呼吸道感染后，不同门诊之间，FEV112%，且FEV1增加绝对值200 ml儿童：不同门诊之间FEV1降低12%，或者PEF15%（可以包括呼吸道感染）哮喘诊断哮喘诊断(6(6岁以上岁以上)哮喘初始诊断流程（未用药）哮喘初始诊断流程（未用药）患者存在呼吸道症状患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？这些症状是典型的哮喘症状吗？详细的病史详细的病史/哮喘急性发作哮喘急性发作病史病史/急性发作支持哮喘诊断吗？急性发作支持哮喘诊断吗？是是否否是是否否临床紧急情况，不像其他诊断ICS和按需和按需SABA经验性治疗经验性治疗评估治疗反应评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查个月内进行诊断性检查进一步了解病史和检查以改变诊断进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？确定改变诊断吗？检查肺活量检查肺活量/PEF结果支持哮喘诊断吗？结果支持哮喘诊断吗？是是是是否否基于其他诊断治疗基于其他诊断治疗治疗哮喘治疗哮喘重复上述流程或安排其重复上述流程或安排其他检查他检查确定哮喘诊断吗？确定哮喘诊断吗？否否否否是是对更可能诊断哮喘的患者，考对更可能诊断哮喘的患者，考虑虑试验性治疗试验性治疗，或进一步调查，或进一步调查GINA updated 2014.Niimi A，Eur Respir J 1998;11:1064CVACVA患者的严重程度评分与血清患者的严重程度评分与血清ECPECP以及组织嗜酸细以及组织嗜酸细胞计数有明显的关联胞计数有明显的关联新指南调整了对哮喘控制水平的评估新指南调整了对哮喘控制水平的评估主要改变：主要改变：当前临床控制当前临床控制更名为哮喘症状控制，更名为哮喘症状控制，症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素GINA updated 2014.GINA对成年人、青少年和对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估岁儿童哮喘控制的评估A.哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制 日间哮喘症状2次/周?是 否 夜间因哮喘憋醒？是 否 无存在1-2项存在3-4项 使用缓解药次数2次/周是 否 哮喘引起的活动受限是 否 B.哮喘预后不良的风险因素（未来风险）在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。在开始治疗时、控制药治疗3-6个月测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。诊断性治疗诊断性治疗GINA updated 2014.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗*STEP4STEP5STEP3按需使用按需使用SABA或或低剂量低剂量ICS/福莫特罗福莫特罗*对于对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且岁儿童，不推荐使用茶碱，且step3的首选治疗使用中等剂量的首选治疗使用中等剂量ICS哮喘治疗的药物选择哮喘治疗的药物选择布地奈德福摩特罗的药理学特点布地奈德福摩特罗的药理学特点咳嗽变异性哮喘的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗原则MORICE AH,et al.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.Peter V./Dicpinigaitis,et.Chest 2006;129;75-79/中华医学会.中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135S136/Eur Respir J 2004;24:481492咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘的治疗总体与典型总体与典型哮喘相似哮喘相似权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素有效预防有效预防CVACVA进展为典型哮喘进展为典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA进展为典型哮喘的比例进展为典型哮喘的比例使用二丙酸倍氯米松使用二丙酸倍氯米松治疗组治疗组N=35未使用二丙酸倍氯米松未使用二丙酸倍氯米松治疗组治疗组N=205.7%30.0%P0.02Fujimura M,et al.Thorax 2003;58:1418.CVACVA治疗：治疗：ICS+LABAICS+LABAICSICS+LABARespirology(2013)18,5361*P 0.05与单纯与单纯ICSICS相比，相比，ICS/LABAICS/LABA症状控制更加显著症状控制更加显著GINA updated 2014 指南强调，实现指南强调，实现OAC应基于控制水平进行个体化管理应基于控制水平进行个体化管理每个患者每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案持续不断地调整治疗方案调整治疗调整治疗哮喘治疗药物哮喘治疗药物非药物管理策略非药物管理策略治疗可变风险因素治疗可变风险因素评估评估诊断诊断症状控制症状控制&风险因素风险因素（包括肺功能）（包括肺功能）吸入技术吸入技术&依从性依从性患者喜好患者喜好监测监测症状症状急性发作急性发作副作用副作用患者满意度患者满意度肺功能肺功能总总 结结u超过超过30%30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘，的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘，咳嗽变异性哮喘可进展至典型哮喘咳嗽变异性哮喘可进展至典型哮喘u咳嗽变异性哮喘的本质是哮喘，与典型咳嗽变异性哮喘的本质是哮喘，与典型哮喘有相似的气道炎症、气道反应性与哮喘有相似的气道炎症、气道反应性与气道重塑气道重塑u诊断性治疗也不失为诊治诊断性治疗也不失为诊治CVACVA的临床可行的临床可行方法方法u权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似原则与典型哮喘相似