COPD诊治指南教案资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,COPD诊治指南,为了促使对COPD这一疾病的关注，降低COPD的患病率和病死率，继欧、美等各国制定COPD指南以后，2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和世界卫生组织(WHO)共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD).,二定义：,COPD是一种具有,气流受限,特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,肺功能检查对确定气流受限有重要意义。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。,只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而,无,气流受限，则不能诊断为COPD，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。,有关概念,支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，它不属于COPD。,一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。,三发病机制：,COPD的发病机制尚未完全明了。,目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD,8,+,)和中性粒细胞增加。,炎症细胞,LTB,4、,IL-8、TNF-,肺的结构破坏和(或),促进中性粒细胞炎症反应。,不良因素,发病机制 1,发病机制 2,肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡,氧化与抗氧化失衡,四病理生理：,呼气气流受限，是COPD病理生理改变的,标志,，是疾病诊断的,关健,，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。,五临床表现：,(1)慢性咳嗽,(2)咳痰,(3)气短或呼吸困难 标志性症状,(4)喘息和胸闷,(5)其它症状,1 症状：,COPD患病过程应有以下特征：,(1)吸烟史，,多有长期较大量吸烟史。,(2)职业性或环境有害物质接触史，,粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。,(3)家族史，,COPD有家族聚集倾向。,(4)发病年龄及好发季节，,多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。,慢性肺源性心脏病史，COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。,2.病史：,COPD早期体征可不明显。后期常有以下体征:,视诊及触诊：,胸廓形态异常,叩诊：,由于,肺过度充气,使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。,听诊：,两肺,呼吸音可减低，呼气时间延长,，平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它肺野可闻湿罗音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,3、体征：,六实验室检查及特殊检查：,肺功能检查：,肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV,和FEV,/FVC降低来确定的。FEV,/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV,占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标；,吸入支气管舒张剂的FEV,80%预计值且FEV,/FVC70%者，可确定为不能完全要逆的气流受限。,不能完全可逆的气流受限确定,吸入支气管舒张剂后,FEV,80%pre,且,FEV,/FVC70%者，,PEF,及,MEFV,也可作为气流受限的参考指标。,气流受限可导致肺过度充气，使,TLC、FRC,和,RV,增高，,VC,减低。,TLC,增加不及,RV,增加的程度大，故,RV/TLC,增高。,肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(,D,L,CO,)降低，D,L,CO与V,A,之比(,D,L,CO/V,A,),比单纯D,L,CO敏感。,支气管舒张试验在COPD诊断中价值：,(1)有利于鉴别COPD与支气管哮喘；,(2)可获知患者能达到的最佳肺功能状态,(3)与预后的更好的相关性；,(4)可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮 质激素的治疗反应。,2.胸部X线检查：,X 线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。,COPD早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气征。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。,3.胸部CT检查：,CT检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问时，高分辨率CT(HRCT)有助于鉴别诊断。另外，HRCT对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。,4.血气检查：,5.其他化验检查,：,低氧血症，PaO,2,55%可诊断为红细胞增多症。,七临床严重度分为四级(表1),表1 临床严重度分级,级别 分级标准,0级(高危)具有罹患COPD的危险因素,肺功能在正常范围,有慢性咳嗽、咳痰症状,级(轻度),FEV,1,/FVC70%FEV,1,80%pre,有或无慢性咳嗽、咳痰症状,级(中度),FEV,1,/FVC70%30%,FEV,1,80%pre,A级：50%,FEV,1,80%预计值,B级：30%,FEV,1,50%预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状,级(重度),FEV,1,/FVC70%,FEV,1,30%pre 或,FEV,1,50%预计值,伴呼吸衰竭或右心衰竭临床征象,八COPD稳定期治疗：,(一)治疗目的：,1减轻症状，阻止病情发展。,2缓解或阻止肺功能下降。,3改善活动能力，提高生活质量。,4.降低病死率。,(一)COPD稳定期的治疗原则：,1 教育与管理：,(1)教育与督促患者戒烟；,(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识；,(3),掌握一般和某些特殊的治疗方法；,(4),学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩 唇呼吸锻炼等；,(5)了解赴医院就诊的时机；,社区医生定期随访管理。,2.控制职业性或环境污染,3.药物治疗：,(1)支气管舒张剂：,2,激动剂,抗胆碱药,甲基黄嘌呤类,短效,2,激动剂与抗胆碱药异丙托溴铵联合应用与各自单用相比可使FEV,1,获得较大与较持久的改善；,2,激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用，肺功能与健康状况亦可进一步改善。,(2)糖皮质激素：,临床上可进行6周3个月的激素吸入,试验性治疗，也可行支扩试验，,对COPD不推荐长期口服糖皮质激素。,(3)其它药物：,祛痰药,(粘液溶解剂)：,抗氧化剂：,如N-乙酰半胱氨酸,免疫调节剂,：,但尚未得到确证，不推 荐作常规使用,疫苗,中医治疗,氧疗：,长期氧疗(LTOT)对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。LTOT应在,级重度COPD患者应用，,具体指征是：,PaO,2,15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO,2,60mmHg和(或)使SaO,2,升至90%，这样才可维持重要器官的功能。,5.康复治疗：,康复治疗可使进行性气流受限、因呼吸困难而活动受限的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。包括呼吸生理治疗，呼吸肌训练，营养支持、精神治疗与教育多方面措施。,6.外科治疗：,肺大疱切除术；肺减容术肺移植术。,表2 COPD的分级治疗(供参考),分级 特征 治疗,0级(高危),慢性症状(咳嗽、咳痰)避免危险因素,，,流感疫苗,接触危险因素,肺功能正常,级(轻度),FEV,1,/FVC70%按需短效支气管舒张剂,FEV,1,80%预计值,有或无症状,级(中度),A：,FEV,1,/FVC70%,规则应用一种 如应用后症,50%,FEV,1,80%预计值 或多种支气管 状与肺功能,有或无症状 扩张剂 明显改善可,考虑用吸入,康复治疗 糖皮质激素,九COPD加重期的治疗：,级(中度),B：,规则应用一种 如就用后症,FEV,1,/FVC70%或多种支气管状与肺功能,30%,FEV,1,50%pre 舒张剂明显改善可,有或无症状 考虑用吸入,康复治疗 糖皮质激素,级(重度)FEV,1,/FVC70%规则应用一种或多种支气管,FEV,1,30%pre 舒张剂,或,FEV,1,50%pre,如就用后症状与肺功能明显,伴呼吸衰竭或右心衰竭,改善或,反复加重可吸入糖皮质激素,并发症治疗,康复治疗,如有呼吸衰竭，长期氧疗,可考虑外科治疗,1 确定COPD加重的原因：,引起COPD加重的最常见原因是气管支气管感染，主要是病毒、细菌感染。部分病例加重的原因尚难以确定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似的症状，需加以鉴别。,2.诊断和严重性评价：,COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。,与加重前的病史、症状、体格检查、肺功能测定、动脉血气检测和其它实验室检查指标进行比较，对判断COPD加重的严重性甚为重要。,(1)肺功能测定：,加重期患者，常难以满 意地进行肺功能检查。,FEV11L可 提示严重发作。,(2)动脉血气分析：,在海平面呼吸空气条 下，PaO260mmHg和（或）SaO290%，提示呼吸衰竭。如,PaO270mmHg，PH7.30，提示病情危重，需加严密 监护或住ICU治疗。,(3)血浆D-二聚体检测,是诊断COPD合并肺栓塞的主要手段，但核素通气-血流灌注扫描在此诊断价值不大。,低血压和(或)高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。,如果高度怀疑全并肺栓塞，临床上需要同时处理COPD加重和肺栓塞。,3.院外治疗：,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可能加快病情缓解和肺功能恢复。如果患者的基础FEV,1,25次/分,排除标准(符合下例条件之一),l,呼吸抑制或停止,l,心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死),l,嗜睡、神志障碍及不合作者,l,易误吸者(吞噬反射异常，严重上消化道出血),l,痰粘稠或有大量气道分泌物,l,近期曾行面部或胃食道手术,l,头面部外伤，固有的鼻咽部异常,l,极度肥胖,l,严重的胃肠胀气,有创性(常规)机械通气：,在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化以，出现危及生命的酸碱异常和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气治疗在COPD加重期的具体应用指征见表4：,表4 有创性机械通气治疗在COPD加重期的应用指征,l,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸,l,呼吸频率35次/分,l,危及生命的低氧血症(PaO,2,40mmHg或PaO,2,/FiO,2,200mmHg),l,严重的呼吸性酸中毒(PH7.25)及高碳酸血症,l,呼吸抑制或停止,l,嗜睡、神志障碍,l,严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭),l,其它并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气 压伤、大量胸腔积液),l,NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征(见表3),谢谢！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,