肠内营养新进展解析教学提纲.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肠内营养新进展解析,营养不良的原因,摄入不足、过量,饮食结构不均衡,吸收不良,消耗增加,营养素代谢障碍,心理因素,营养不良的分类,1.,能量缺乏型,：成人消瘦型营养不良,2.,蛋白缺乏型,：低蛋白血症型营养不良,(,恶性营养不良,),3.,蛋白质,-,能量缺乏型,：混合性营养不良,蛋白质-能量营养不良,主要特点,体重下降/消耗,无力,脏器功能衰退,水肿(低蛋白血症),常见于,癌症,慢性阻塞性肺病,炎性肠病,心脏病,慢性神经系统疾病,肾功能不全,肝硬化 ,营养摄入,营养消耗,营养需求,营养不良,并发症,疾病,并发症增加,伤口愈合延迟,吸收不良,死亡率增加,住院期延长,营养不良导致疾病的不良预后,医疗费用增高,营养评价：,营养不良的判断,1、病史收集,2、,人体测量,3,、,体格检查,4、,实验室检查,营养评价,(Nutritional Assessment),：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等,步骤,人体测量学,体重,体重指数(,BMI),中臂围,三头肌皮褶厚度,中臂肌围,体重指数,body mass index，BMI,臂肌围,(,arm muscle circumference,AMC,),AMC,(cm),=AC,(cm),3.14 TSF,(cm),三头肌皮褶厚度,(,triceps skinfold,TSF),实验室检查,反映蛋白质代谢,肌酐身高指数,尿 3-甲基组氨酸,血浆蛋白,整体蛋白质更新率,氮平衡,反映细胞免疫功能,总淋巴细胞计数,迟发性皮肤超敏试验,T,细胞亚群,NK,细胞活力,血浆蛋白：,反应内脏蛋白水平,白蛋白（,ALB）,转铁蛋白（,TRF）,前白蛋白（,PA）,视黄醇结合蛋白（,RBP,）,蛋白半衰期(,d),正常范围,ALB 20 35 g/L,TRF 8 2.5 2.0 g/L,PA 1.9 200 mg/L,RBP 0.5 40-70 mg/L,营养不良的诊断,参数,正常范围,营养不良,轻度,中度,重度,体重（理想正常值的,%,）,90,80,90,60,79,60,体重指数,18.5,23,17,18.4,16,16.9,90,80,90,60,80,90,80,90,60,79,95,85,94,70,84,70,白蛋白,(g/L),35,31-34,26-30,25,转铁蛋白,(g/L),2.0,4.0,1.5,2.0,1.0,1.5,2,1.6,2.0,1.2,1.5,1500,1200,1500,800,1200,800,氮平衡,(g/L),1,-5,-10,-10,-15,10,分）,3,营养状况指标（单选）,正常营养状态,0,3,个月内体重减轻,5%,或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,20%50%,1,2,个月内体重减轻,5%,或,BMI18.520.5,或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,50%75%,2,1,个月内体重减轻,5%,（或,3,个月内减轻,15%,）或,BMI,18.5,（或血清白蛋白,35g/L,）或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,70%100%,3,年龄,年龄,70,岁加算,1,分,1,合计,我国中、东、西部大城市三甲医院营养不良、营养风险发生率,采用,NRS2002,进行营养风险筛查，其中,BMI,的评定采用中国肥胖问题工作组推荐的标准，即：,B,MI18.5 kg/m,2,时，结合临床，可以评,3,分,，为有营养风险；,24.0 BMI28 kg/m,2,为肥胖,对于因无法站立或严重胸腹水无法得到准确,BMI,者，如无肝肾功能明显异常，,血清白蛋白,30g/L,评为,3,分,BMI18.5 kg/m,2,并伴有一般情况差者或无准确,BMI,及肝肾功能明显异常，血清白蛋白,30 g/L,者为营养不足,蒋朱明,.,中国临床营养杂志,2008;16(6):335-7,结论,患者入院后即开展营养风险筛查和营养评估,一旦存在营养风险或营养不良即给予营养支持,NRS 2002,适用于住院患者的营养风险筛查，为,ESPEN,和,CSPEN,所推崇,营养风险筛查、营养评价,胃肠道功能评估,有胃肠道功能,无胃肠道功能,肠内营养,肠外营养,营养支持时间,4,周,短期（,4,周）,长期（,4,周）,胃,/,空肠造口,胃,/,空肠管,外周静脉肠外营养,中心静脉肠外营养,胃肠道功能再评估,胃肠道功能恢复,整蛋白制剂,要素制剂,全量营养者逐步过渡到正常进食,部分营养者予肠外营养补充,逐步过渡到全肠内营养,逐步过渡到整蛋白及正常进食,是,否,是,否,完整,部分,营养素能耐受,临床营养指征,血流动力学稳定的情况下,NRS 20023,分或已存在营养不良,估计,7,天不能进食,估计,10,天达不到目标量的,60%,只要肠道功能允许，首选肠内营养,22,何谓血流动力学稳定,复苏后，可用药物或机器维持病情稳定，并有好转趋势,手术后，麻醉药在体内代谢并排除，一般,6,小时可在体内完全清除,EN,途径的选择,按预计,EN,应用时间,4W PEG/PEJ,按照生理模式优先顺序,经口,胃,幽门后,空肠,如有误吸风险,胃肠减压,+,空肠喂养,EN,研究进展,内容,EN,vs.PN,EN,的时机,-EEN,何时联用,PN-,早期,vs.,晚期,PN,目标量需要尽快达到吗？,n-3 FA,的进展,为什么要尽可能用肠内营养？,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障），避免肠道细菌和内毒素移位,EN vs.PN-,降低并发症的发生率,相对于,PN,早期,EN,显著降低重症患者高血糖的发生率达,30%,(95%CI-57%to-3%),早期,EN,显著降低感染性并发症的发生率达,8%(p=0.001),EN vs.PN-,缩短住院时间,早期,EN,较,PN,显著缩短住院时间,1.2,天,(p=0.004),并发症直接影响住院时间。,EN,相对于,PN,可减少下述疾病,的感染性并发症的发生率：,外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎,29,EN vs.PN-,减少,20%,的医疗费用,EN,的医疗费用仅,是,PN,的,1/7,EN,减少医疗,总费用的,20%,降低医疗费用，,EN,是首选,30,1.,全面、均衡，更符合生理，操作简便；,2.,维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；,3.,有利于改善肝胆功能，没有,TPN,长期应用导致的肝脏功能障碍；,4.,有利免疫调控,5.,经济又安全；,6.,较,PN,更易控制血糖,EN,的优越性,31,临床营养的现状,肠内营养 肠外营养,欧洲,8,：,1,美国,10,：,1,中国,1,：,12,用,EN,须尽早,-,早期肠内营养（,EEN,）,一项,Meta,分析纳入了,6,个,RCT,，研究,24h,内给予,ICU,患者早期肠内营养（,EEN,）相对于,24h,后开始,EN,，对患者临床结局的影响,Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN,可降低,ICU,患者的死亡率,Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN,可降低,ICU,患者肺炎的发生率,Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN,对外科术后患者的影响,一项研究纳入,1173,例胃肠外科术后患者，,24h,内给予,EEN,的试验组，与不给于,EN,的对照组相比，对临床结局的影响,Lewis SJ,et al.Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding:a systematic review and meta-analysis,.,J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.,EEN,降低外科患者的死亡率,Lewis SJ,et al.Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding:a systematic review and meta-analysis,.,J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.,EEN,对烧伤患者的影响,Mosier MJ,et al.Early enteral nutrition in burns:compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study.J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.,一项研究纳入,153,例烧伤患者，试验组给予,24h,内,EEN,，对照组在烧伤,24h,后开始,EN,。,EEN,影响烧伤患者的,ICU,住院时间,Mosier MJ,et al.Early enteral nutrition in burns:compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study.J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.,EEN,对颅脑外伤患者的影响,Chiang YH,et al.Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage:A Multi-Center Cohort Study.J Neurotrauma,2011 Aug 4.Epub ahead of print,GCS,评分,4-8,分的严重创伤性脑损伤患者中，试验组,145,例在受伤后,48h,内接受,EN,，对照组,152,例给予静脉补液治疗,EEN,提高,sTBI,患者的生存率和,GCS,恢复，改善预后，尤其对,GCS,评分,6-8,的患者效果显著,HR,95%CI,：,8.58,24.91,Chiang YH,et al.Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage:A Multi-Center Cohort Study.J Neurotrauma,2011 Aug 4.Epub ahead of print,P0.05,早期空肠喂养改善,SAP,的临床结局,Hegazi R,et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6.Erratum in:JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,一项回顾性研究，观察,ICU,中早期空肠喂养对,SAP,患者临床结局的影响,早期开始,DJF,直接影响患者的死亡率,17,天,7,天,Hegazi R,et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6.Erratum in:JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,（天）,P0.05,及早达到目标量可缩短住院时间,A,组：从未达目标量；,B,组：开始,DJF,后超过,3,天达目标量；,C,组：开始,DJF,后,3,天内达目标量,Hegazi R,et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6.Erratum in:JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,45.3,18.0,10.0,P0.05,结肠癌术后患者早期,ONS,Lobato Dias Consoli M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection:results of a pilot study.Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,两组均术前,12h,禁食，早期,EN,组术后第,1,天起即给予,500ml,口服,EN,制剂，传统治疗组排气后才恢复进食,POD,：术后天数,结肠癌术后患者早期,ONS,早期,ONS,组,（,n=15,）,传统治疗组（,n=14,）,7%,7%,86%,7%,Lobato Dias Consoli M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection:results of a pilot study.Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,46%,47%,早期,ONS,组较传统组患者的营养状况差，但两组吻合口瘘的发生率相似,P0.05,结肠癌术后早期,ONS,促进肠功能恢复,缩短住院时间,早期,ONS,组患者肠蠕动恢复所需时间显著缩短（,D1,排气，对照组,D2,排气），住院时间显著提前（中位数,3,天，对照组,5,天）；对照组的腹泻发生率是试验组的,1.86,倍（,P0.05,）,Lobato Dias Consoli M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection:results of a pilot study.Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,P0.05,EEN,的必要性,大量研究证实,EEN,对降低并发症的发生率、加速康复、降低死亡率、缩短住院时间意义重大,空肠喂养有助,SAP,和有反流、误吸风险的患者实现,EEN,，同时行胃肠减压，可降低风险,结肠癌术后早期,ONS,虽短期内不利营养状态的改善，但可加速康复、缩短住院时间,何时联用,PN,一项大规模的临床研究中，,2312,例,ICU,患者,48h,内给予,EN+PN,；,2328,例,ICU,患者给予早期,EN,，,8,天后才给予,PN,，观察早期,PN,和晚期,PN,对临床结局的影响,Casaer MP,et al.Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.N Engl J Med,2011;365(6):506-17.,晚期,PN,组患者存活出,ICU,比例高,HR,：,1.06,95%CI,：,1.00,1.13,P=0.04,晚期,PN,组患者存活出院比例高,HR,：,1.06,95%CI,：,1.00,1.13,P=0.04,什么时候用,PN,？,有营养风险，但无营养不良的患者入住,ICU,开始早期,EN,，如果,7d,内无法达到目标量时，第,8,天开始联用,PN,Casaer MP,et al.N Engl J Med,2011,如果患者入,ICU,前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院,7d,后才开始。,EN,达到摄入量的,60%,以上，不必联用,PN,ASPEN 2009,ASPEN 2009,什么时候用,PN,？,患者已存在营养不良，但消化道不能耐受,EN,时，可用,PN,患者已存在营养不良，,EN,不能很快达到目标量，应同时开展,EN,和,PN,EN,开始后在,5,7,天后，仍无法达到目标量的,60%,，应以,PN,做补充（,SPN,）,Thanks,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,