恶性胸膜间皮瘤诊断和治疗进展.ppt

<p>*恶性恶性胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤诊断和治疗进展诊断和治疗进展简红上海胸科医院*概述概述*间皮瘤可发生于腹膜、心胞膜和睾丸鞘膜等部位*恶性胸膜间皮瘤（MPM）来源于胸膜间皮细胞，是一种较少见的进展性胸部恶性肿瘤*分为局限型和弥漫型两种*局限型多为良性或低度恶性*弥漫型多为高度恶性*主要内容主要内容*流行病学*诊断、分期和预后*生物标记物*治疗*流行病学流行病学恶性胸膜间皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相关，从石棉暴露到MPM发病潜伏期一般为20-40年1961年Wagner报道南非石棉地区33例MPM病例美国自1971年起开始禁止工作场所使用石棉，目前已过发病顶峰期西欧和澳大利亚等国家的发病率依然在上升不同类型石棉致癌力有差异显著的剂量效应职业暴露和非职业暴露Age-adjusted Mesothelioma incidence(per 100,000)197519801985199019952000200500.511.522.53MesotheliomaMaleFemaleSeer data*流行病学流行病学Seer data国内认识石棉暴露危害性和开展研究稍迟1958年:国内首次报道1996年1月:收集到的文献资料约500例，包括部分局限性胸膜间皮瘤云南大姚县部分地区发病率为85/106人年(1977-1983)177.5/106人年(1987-1995)*流行病学流行病学*其他可能的病因：*辐射：如淋巴瘤、乳腺癌、肺癌或其他恶性肿瘤放疗后（平均潜伏19.5年）；广岛1958-1985尸检MPM显著增高*非石棉化纤化学物：如暴露于毛沸石（一种矿物纤维）*猿猴病毒SV40：回顾性队列分析SV40污染疫苗（47-52/56-62/64-69）MPM危险性升高*遗传易感性：一级亲属间的病例集聚性 GSTM1(-),NAT2(慢)*主要内容主要内容流行病学诊断、分期和预后生物标记物治疗*诊断诊断*主要症状：*持续性胸痛和呼吸困难*咳嗽、体重减轻、发热、盗汗*体征*呼吸音降低或消失 *单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸”*胸廓运动受限*影像学检查*CT显示胸膜不规则增厚，胸膜多发强化结节，大量胸腔积液诊断方法敏感度胸水细胞学26%细针活检28.7%胸水细胞学/细针活检38.7%胸腔镜活检98.4%*常用诊断方法常用诊断方法金标准*病理分型病理分型*上皮样*占50%-60%*常见有管状乳头状、腺瘤样和实性片状变型*肉瘤样*占7%-10%*促结缔组织增生性间皮瘤*双向型*亦称混合型*由上皮样和肉瘤样二种成分混合，每种成分至少超过肿瘤的10%鉴别诊断：腺癌 vs.上皮样MPM肉瘤 vs.肉瘤样MPM*分期分期*MPM分期系统尚未达成共识*以外科分期为基础，但都不能准确的预测无法手术患者的预后*常用的分期系统*TMN分期系统*Butchart分期*相对于分期预测预后的局限性，组织学分型可能是更有价值的预后指标*Butchart分期分期*I期:肿瘤局限于壁层胸膜,只累及同侧胸膜,肺,心包和 横膈*II期:肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构,即食道,心脏和对 侧胸膜*III期:肿瘤穿过横膈累及腹膜,侵犯对侧胸膜,累及胸部 外淋巴结*IV期:远处血源性转移*预后预后*MPM是一种异质性很高的恶性肿瘤*相关的预后因素*CALGB评分系统：胸膜侵犯、LDH升高、PS评分差、胸痛、PLT升高、非上皮型、年龄75*EORTC评分系统：PS评分差、组织学诊断无法确定、男性、WBC升高、肉瘤样亚型1年生存率年生存率预后较好组40%(95%CI:30-50)预后较差组12%(95%CI:4-20)Herndon JE,et al,Chest 1998;113:723731Curran De,et al,J Clin Oncol 1998;16:145152*主要内容主要内容流行病学诊断、分期和预后生物标记物治疗*MPM标记物标记物*间皮瘤阳性标记物*Podoplanin*细胞角蛋白(CK5/Ck6)*钙网膜蛋白(Calretinin)*WT-1*凝血调节蛋白(CD141)*间皮蛋白*间皮阴性标记物*CEA*MOC-31*BG-8*TTF-1*B72.3*CD15Ordonez NG,et al,Human pathology,2007,38(1):1-16 其他标记物VimentinDesminP63*鉴别诊断鉴别诊断:上皮样间皮瘤与上皮样间皮瘤与肺腺癌肺腺癌标记物标记物恶性间皮瘤恶性间皮瘤肺腺癌肺腺癌Calretinin+-Ck5/6+-/(+)WT-1+-Podoplanin+-CEA-+MOC-31-+BG8-+BerEp4-+B72.3-+TTF-1-+Ordonez NG,et al,Human pathology,2007,38(1):1-16 血清标记物SMRP(soluble mesothelin-related peptide)MPF(mefakaryocyte potentiation factor)骨桥蛋白(Osteopontin)Ray M,Kindler HL,Chest.2009,136(3):888-96.SMRPMPF骨桥蛋白骨桥蛋白定义间皮蛋白的一种变体间皮蛋白的一种变体，体外刺激巨核细胞集落形成肿瘤相关糖蛋白，调节细胞基质相互作用和胞内信号通路上皮样MM表达升高？是是是肉瘤样MM表达升高？否否是在其他肿瘤中表达升高？卵巢癌、胰腺癌、肺腺癌和非霍奇金淋巴瘤子宫癌、卵巢癌和胰腺癌乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肺癌、黑色素瘤、卵巢癌和前列腺癌在其他良性疾病中表达升高？否否冠状动脉疾病、间质性肺炎、其他肺部良性疾病SMRPMPF骨桥蛋白骨桥蛋白筛查石棉暴露的人群(回顾性研究)YesNot doneYes筛查石棉暴露的人群(前瞻性研究)高假阳性Not doneNot done监测治疗疗效YesYesYes预测预后YesYesYes鉴别诊断：MM&amp;良性胸膜疾病YesYesYes鉴别诊断：MM&amp;其他肿瘤YesNot doneNo确定石棉暴露的时间Not doneNot doneYes诊断MM的敏感性(95%特异性)73%34%47%血清标记物的临床前景Ray M,Kindler HL,Chest.2009,136(3):888-96.*主要内容主要内容流行病学诊断、分期和预后生物标记物治疗*手术治疗手术治疗*MPM的手术治疗仍然存在争议*根治性手术方式*胸膜外全肺切除(EPP)*胸膜切除/剥离术(P/D)*EPP和P/D都无法达到R0切除，因此术后常规介入辅助治疗NCCN Guideline v.1.2010*放疗放疗*根治性放疗地位局限：病变广泛，正常组织放射损伤*主要用于*术后辅助-降低局部复发率*姑息放疗-缓解胸痛、骨或脑转移NCCN Guideline v.1.2010*新辅助或辅助化疗新辅助或辅助化疗Tsao AS et al,J Clin Oncol.2009,27(12):2081-90.First AuthorNo.of Patients%EpithelioidpN2(%)RegimenNo.of CyclesRR(%)%EPPCompleted Adjuvant XRT(%)mPFS(months)mOS(months)Weder19740GC332846816.523 Flores197437GC4264242NR19 Weder616923GC3NR615913.519.8 Rea219524GC4338171NR25.5 Krug758045PC429.3675613.116.6*Induction chemotherapy for resectable MPM*NCCN guideline in MPMNCCN Guideline v.1.2010*系统化疗系统化疗*过去*蒽环类药物*叶酸抑制剂*铂类*现在*培美曲塞*雷替曲塞*吉西他滨*长春瑞滨*将来*EGFR-TKI*Bevacizumab*VEGFR-TKI*Ranpirnase*Vorinostat*卡铂替代顺铂?*无法耐受铂类?*MPM 一线化疗：其他选择一线化疗：其他选择Tsao AS et al,J Clin Oncol.2009,27(12):2081-90.*欧洲13个国家*未接受治疗51例*未接受治疗23例力比泰国际EAPMPM(N=3142)*一线(N=2074)*复治(N=1011)*力比泰单药(N=319)力比泰单药(N=493)力比泰+卡铂(N=327)力比泰+顺铂(N=168)可评估疗效(N=396)可评估疗效(N=247)力比泰+顺铂(N=843)力比泰+卡铂(N=861)可评估疗效(N=745)可评估疗效(N=752)SantoroSantoro A et al,J Thorac Oncol 2008;3:756-763.Taylor P et al,J Thorac Oncol 2008;3:764-771.Taylor2002.11-2006.10培美曲塞+顺铂&amp;培美曲塞+卡铂力比泰顺铂力比泰顺铂(n=745)力比泰卡铂力比泰卡铂(n=752)中位TTPD，月7.0(95%CI,6.7-8.3)6.9(95%CI,6.6-7.7)MST，月NA*(95%CI,13.4-NA)NA*(95%CI,12.7-NA)1年生存率，%63.1(95%CI,50.7-75.5)64.0(95%CI,53.3-74.6)*培美曲塞单药：培美曲塞单药：一线一线&amp;复治复治力比泰顺铂力比泰顺铂(n=745)力比泰卡铂力比泰卡铂(n=752)中位TTPD，月6.0(95%CI,4.6-5.8)4.9(95%CI,4.2-5.8)MST，月14.1(95%CI,10.4-16.4)NA*(95%CI,8.8-NA)1年生存率，%58.6(95%CI,43.4-73.8)64.0(95%CI,42.6-66.8)*靶向治疗靶向治疗Tsao AS et al,J Clin Oncol.2009,27(12):2081-90.*靶向治疗靶向治疗*EGFR或PDGFR-TKI：*吉非替尼、厄洛替尼和伊马替尼的初步试验结果没有显示较好的疗效*贝伐单抗*II期随机临床没有做出疗效差异，但亚组分析显示：*基线VEGF水平高预后差*VEGF水平低于中位的患者接受贝伐单抗治疗后生存期更长*舒尼替尼*II期试验：一线培美曲塞联合铂类治疗后患者，PR 15,SD 55,PFS 3.5m,OS 5.9m*索拉非尼*II期试验：初治或培美曲塞治疗后患者，RR 4.4%,SD 38.8%,PFS 4.1m,OS 10.4m;初治患者疗效差于二线患者Tsao AS et al,J Clin Oncol.2009,27(12):2081-90.*总结总结*来源于胸膜间皮的进展性恶性肿瘤*病因主要和石棉暴露有关*胸腔镜活检为金标准诊断*病理：上皮性，肉瘤性，双向性*免疫组化标记物：Podoplanin，(CK5/Ck6)，Calretinin，WT-1，凝血调节蛋白(CD141)，间皮蛋白*血清标记物：SMRP,MPF,Osteopontin*多学科治疗*Thank you</p>