容量反应性之我见ppt课件.pptx

容量反容量反应性：我如何看？性：我如何看？新疆医科大学新疆医科大学 第一附属医院第一附属医院 重症医学科重症医学科柴瑞峰柴瑞峰1.容量容量监测治治疗：ICU永永远的主的主题2.1.乳酸乳酸测定定 2.血培养血培养 3.抗生素抗生素 4.EGDT:早期、充分、达早期、充分、达标 （CVP8mmHg,ScvO270%/SvO265%）2004 SSC指南指南 6小小时 bundle 3.复复苏目目标 1.CVP 8-12mmHg，12-15mmHg if MV 2.MAP 65mmHg 3.尿量尿量0.5/kg.4.ScvO270%/SvO265%2008 SSC指南指南 6小小时 bundle 4.2012 SSC指南的初始复指南的初始复苏目目标A.3 3小小时之内完成：之内完成：测乳酸乳酸在在给予抗菌予抗菌药物前物前获取血培养取血培养给予广予广谱抗菌抗菌药物物低血低血压或乳酸或乳酸4mmol/l4mmol/l者，者，给予予30ml/kg30ml/kg晶体液晶体液B.B.6 6小小时之内完成：之内完成：低血低血压对初始液体复初始液体复苏无反无反应者，者，给予血管升予血管升压药以以维持平均持平均动脉脉压（MAPMAP）65mmHg65mmHg容量复容量复苏后仍持后仍持续低血低血压，或初始乳酸，或初始乳酸4mmol/l4mmol/l者，者，测量量CVPCVP和中心和中心静脉氧静脉氧饱和度和度如果初始血乳酸升高，如果初始血乳酸升高，则予重复予重复测量量5.6.2018 SSC指南指南的的1小小时复复苏目目标检测乳酸水平，如初始乳酸乳酸水平，如初始乳酸2mmol/l2mmol/l重复重复检测在在给予抗菌予抗菌药物前物前获取血培养取血培养给予广予广谱抗菌抗菌药物物低低血血压或或乳乳酸酸4mmol/l,4mmol/l,开开始始快快速速给予予30ml/kg30ml/kg晶晶体液体液如如患患者者在在液液体体复复苏时或或液液体体复复苏后后仍仍存存在在低低血血压，给予血管升予血管升压药以以维持平均持平均动脉脉压（MAPMAP）65mmHg65mmHg。Levy M M,Evans L E,Rhodes A.The Surviving Sepsis Campaign Bundle:2018 updateJ.Intensive Care Medicine,2018(11):1-4.7.容量复苏的困扰o补液不足：有效循环容量欠缺，组织灌注不足。o补液过量：影响心肺功能，第三间隙积液。8.容量反应性o定义：输液或液体冲击治疗后SV增加的能力.o目的：优化循环及器官灌注，避免无用的，甚至对危重患者可能是有不良影响的输液。9.容量反应性的原理-静脉回流曲线叠加心功能曲线10.容量反应性与容量状态的关系容量容量过度过度容量容量适度适度容量容量不足不足容量反应性阴性容量反应性阳性11.试验方法正压通气容量负荷试验被动抬腿试验呼气末闭塞判断指标静态指标动态指标评价指标乳酸清除率PvaCO2容量反应性12.容量反应性判断指标-静态监测指标o压力指标：CVP，PAOPo容量指标：RVEDVCEDVLVEDVGEDVITBV13.CVP或PAOP不能准确反映左右心室舒张末期容积.Kumar et al.Crit Care Med 32:691-9,2004Kumar et al.Crit Care Med 32:691-9,2004容量反应性-压力指标14.补液试验后CVP或PAOP的变化不能准确反映心室舒张末期容积变化也不能反映每搏量变化.Kumar et al.Crit Care Med 32:691-9,2004Kumar et al.Crit Care Med 32:691-9,2004容量反应性-压力指标15.容量反应性-CVPBacker D D,Vincent J L.Should we measure the central venous pressure to guide fluid management?Ten answers to 10 questionsJ.Critical Care,2018,22(1):43.16.容量反应性-容量指标Christoph W,Christoph F,Andreas K,et al.Continuously assessed right ventricular end-diastolic volume as a marker of cardiac preload and fluid responsiveness in mechanically ventilated cardiac surgical patientsJ.Critical Care,2005,9(3):R226.17.18.容量反应性-静态监测指标 在有容量反应的患者中容积测量更好地评估前负荷变化，而在无容量反应患者中压力测量能更好地评估的前负荷变化。Backer D D,Vincent J L.Should we measure the central venous pressure to guide fluid management?Ten answers to 10 questionsJ.Critical Care,2018,22(1):43.19.容量反应性-动态监测指标o血流相关指标：校正血流时间（FTc）o心肺交互作用相关指标：SPV,SVV,PPV(测量)SVC,IVC(B超)20.容量反应性-FTc21.容量反应性-心肺交互作用心肺交互作用指在呼吸周期中因呼吸作用，引起心脏容量变化，进而造成血流动力学改变的作用。22.SVmaxSVmaxSVminSVminSVmeanSVmeanSVV=(SVmax-SVmin)/(SVmax+SVmin)/2 100%容量反应性-SVV23.容量反应性-心肺交互作用Cherpanath T G,Geerts B F,Lagrand W K,et al.Basic concepts of fluid responsivenessJ.Netherlands Heart Journal Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology&the Netherlands Heart Foundation,2013,21(12):530-536.24.容量反应性-腔静脉变异最近的一最近的一项大大规模研究模研究发现，对于上腔静脉和下腔于上腔静脉和下腔静脉直径的静脉直径的变异性异性只有中等只有中等预测价价值，远低于先前的研究。低于先前的研究。这使人使人怀疑疑这些指些指数的可靠性。数的可靠性。Monnet,Xaviera;Teboul,Jean-Louisb.Assessmentoffluidresponsiveness:recentadvancesJ.CurrentOpinioninCriticalCare.24(3):190-195,June2018.25.容量反应性-心肺交互作用局限性o心肺相互作用指标只在下述情况下有效：控制通气，且无自主呼吸，潮气量8mL/kg,窦性心律，无肺源性心脏病，心率与呼吸频率比值（HR/RR）3.6,检测期间自主神经张力无变化CritCare,2006,10（4）：R102;Chest,2007,131（5）：1301-1307.26.容量反应性-试验方法-原理o一方面，改变前负荷状态。o另一方面，动态监测随之变化的SV及其衍生指数。27.SVV SVV（每搏量（每搏量变化）化）PPV PPV（脉（脉压变化）化）SPV SPV（收（收缩压变化）化）SVC SVC（上腔静脉直径（上腔静脉直径变化）化）IVC IVC（下腔静脉直径（下腔静脉直径变化）化）Peak Peak（主（主动脉峰脉峰值血流血流变化）化）VPV VPV（机械通气脉搏波形（机械通气脉搏波形变化）化）容量反应性-方法1-正压通气28.容量反应性-方法2-容量负荷试验传统500ml/30minMINI100ml/1min29.容量反应性-方法3-被动抬腿试验o被被动抬腿抬腿试验模模拟了内源性快速了内源性快速补液液30.PPV：0.675CI：0.937容量反应性-被动抬腿试验PLR：预测容量反容量反应性准确度性准确度 CI：93.7%PP：67.5%31.随着腹内随着腹内压增高，增高，PLR阴性率增高阴性率增高压内内腹腹容量反应性-被动抬腿试验局限性32.胸腔胸腔u15s 15s 5%5%容量反应性-方法4-呼气末阻断（EEO）33.CI:0.972PPV:0.957SPV:0.714呼气呼气末末阻断与阻断与预测容量反容量反应性准确度性准确度 CI 97.2%PP 95.7%SP 71.4%容量反应性-呼气末阻断（EEO）34.容量反应性-EEO+EIOo15s 15s 1515%35.容量反应性-肺复张o胸内压增加-心脏前负荷下降o肺血管阻力增加o右心后负荷增加o试验结果不可靠36.容量反应性-目标o乳酸升高原因：1.低灌注组织无氧糖酵解，特别是存在严重的微循环障碍时；2.应激状态时，肾上腺素能诱导有氧糖酵解；3.受损的肝脏乳酸清除能力；4.线粒体功能障碍时引起的丙酮酸代谢受限。鉴别：PvaCO2（正常值6mmHg）GlennHernandez，RinaldoBellomo，JanBakker.Thetenpitfallsoflactateclearanceinsepsis.J.IntensiveCareMedicine,2018(11):1-4.37.我对容量反应性的看法o容量状态判断先于容量反应性o容量反应性发展趋势：聚合，精准，无创o判断要谨慎，补液要果断o液体也是药物，同样有付作用38.谢 谢39.