心律失常诊断与分析.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常的诊断与分析心电图室,1,心律失常（,Arrhythmia,）,2,前言,概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。,心律失常,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,异位心律,早搏,心动过速,扑动和颤动,生理性,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房 房内,房室 室内,3,1,）窦性心律和窦性心律失常,窦性心律心电图特征：,通过心房激动产生的,P,波来推测窦房结的活动。,P,波规律出现；,P,波在,I,、,II,、,aVF,、,V4-5,直立，,aVR,倒置；,心率一般,60,100bpm.,心率,100bpm,称为,窦性心动过速（,tachycardia),心率,60bpm,称为,窦性心动过缓,(bradycardia),窦性心律失常,4,窦性心动过速,（,sinus tachycardia,）,窦性,心律失常,5,严重的窦缓,(,心率,0.12s,为窦性心律不齐,7,窦房阻滞：,其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起,P,波之间的停搏。停搏与,P-P,间期呈倍数关系。,窦房阻滞（停搏时间为,P-P,间期的,2,倍）,窦性,心律失常,8,窦性停搏：,窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无,P,波的长的停搏，停搏时间与,P-P,周期长度无倍数关系,窦性停搏,4.4s,后产生交界性逸搏,窦性,心律失常,9,病态窦房结综合征,（,Sick Sinus Syndrome SSS,）是窦房结功能异常表现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。,SSS,心电图特征：,持续性窦性心动过缓,0.12s,；大多数代偿间期不完全；,P,后可无,QRS,波（,房早未下传）,；,P,下传可引起,QRS,波曾宽,（房早伴室内差传）,.,期前收缩,12,交界性早搏：,提前出现,QRS-T,波（无,P,波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行,P,波可在,QRS,波之前（,P-R,间期,0.12s,）或,QRS,波之后（,R-P,0.12s,、,T,波与,QRS,主波方向相反；代偿间期完全。,期前收缩,14,室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏（上图）,期前收缩,15,主要包括三种类型：,房性心动过速（,Atrial Tachycardia AT,），心房率,150-250bpm,；,心房扑动（,Atrial Flutter AF,），心房率,250-350bpm,；,心房颤动（,Atrial FibrillationFlutter Af,），心房率,350-600bpm,；,3,）快速性房性心律失常,16,房性心动过速,心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为,150,250,次分；,异常的,P,波形态与异位起搏点有关；,心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生,1,：,1,阻滞时，心室率可以很快；,压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。,快速性房性心律失常,17,多形性房速,快速性房性心律失常,18,房速伴,2,：,1,阻滞（注意逆性,P,波）,快速性房性心律失常,19,地高辛中毒患者房速伴,2,：,1,阻滞,快速性房性心律失常,20,心房扑动,是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。,心电图上可见频率为,300,次分的,F,波（,250,350bpm,），在,V1,和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。,心室率与房室结传导功能有关。,典型的,2,：,1,阻滞（心房率比心室率）可使心室率为,150,次分。,快速性房性心律失常,21,心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图）；房扑表现为明显的,F,波（下图）,房性心律失常,22,心房扑动的节律条（频率,150,次分）,快速性房性心律失常,23,心房扑动（,150,次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）,快速性房性心律失常,24,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常,25,心房颤动：,为最常见的心律失常，总发病率,1,1.5%,，发病率随年龄的增加而增加，,70,岁以上者达,10,；,房颤由心房肌肉局部,多个折返环或“细小的波”,引起。快速的起搏刺激可以诱发。,心房颤动的心电图特征为：,P,波消失、代之以细小的,f,波（频率,350,600,次分）；心室率极不规则。心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为,100,180,次分之间。心室率越慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,快速性房性心律失常,26,V1,导联的房颤波,快速性房性心律失常,27,心房颤动的节律条,快速性房性心律失常,28,4,）预激和室上速,室上性心动过速,PSVT,（,Paroxysmal Supraventricular Tachycardia,）,房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。,PSVT,发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在,160-250bpm,；节律快而规则，,QRS,波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时,QRS,波变宽）。,分为房室结折返性心动过速（,AVNRT,）和房室折返性心动过速（,ANRT,）。,预激和室上速,29,房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和,His,束的下半部分到最后常见的通路,预激和室上速,30,心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达,His,束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动”产生慢快性房室结折返性心动过速（右）,预激和室上速,31,预激综合征存在,Kent,束为心房和心室电传导提供通路,预激和室上速,32,顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理,预激和室上速,33,快慢型房室结折返性心动过速被称为长,RP,心动过速、较难与房速鉴别。,预激和室上速,34,顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示,QRS,之后的逆性,P,波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽,QRS,波（右）。,预激和室上速,35,预激综合征,旁道（,Kent,束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。,旁道可以在房室沟之间的任何部位。,10,患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的,QRS,波心动过速。,心电图特征,窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使,PR,减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为,R,波的起始部分），心电图上产生特征性的,delta,波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的,QRS,相对正常。,预激和室上速,36,窦性心律时，旁道产生一个短的,PR,间期和,delta,波,预激和室上速,37,预激综合征,A,型（,V1,导联的,R,波主波向上）预激综合征,B,型（,V1,导联为负相的,QRS,波）,预激和室上速,38,预激综合征伴房颤的危害,无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生,delta,波和宽,QRS,波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽,QRS,波性心动过速（可能偶尔伴窄的,QRS,波）。,某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过,300,次分），可恶化为心室颤动的危险。,预激和室上速,39,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,40,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,41,5,）快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括：,室性心动过速（,Ventricular Tachycardia VT,）；,非阵发性室性心动过速（,Nonparoxysmal VT,）；,逆转性室性心动过速（,Torsade de point TDP,）；,多形性室性心动过速（,Multiple-morphism VT,）；,心室扑动和心室颤动（,Ventricular Fibrillation,）,42,室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。,快速性室性心律失常,43,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,快速性室性心律失常,44,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,45,QRS,波很宽的室性心动过速,快速性室性心律失常,46,分枝性心动过速伴窄,QRS,波,快速性室性心律失常,47,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的,P,波）,快速性室性心律失常,48,夺获波,快速性室性心律失常,49,融合波,快速性室性心律失常,50,负向同性性,90,岁老年女性充血性心力衰竭伴室速,快速性室性心律失常,51,正向同向性,快速性室性心律失常,52,分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）,快速性室性心律失常,53,右室流出道性心动过速,快速性室性心律失常,54,Torsades de pointes,快速性室性心律失常,55,多形性室速恶化成心室颤动,快速性室性心律失常,56,单形性室速显示电轴向右偏,40,（主要均为正相同向性）,快速性室性心律失常,57,6,）房室和室内传导阻滞,房室传导阻滞（,Atrioventricular Block AVB,）：,房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为,I,、,II,和,III,度阻滞）。,束支传导阻滞（,Bundle Branch Block BBB,）：,束支以及分枝阻滞：,His,束分为左和右束支。,左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,58,I,度房室传导阻滞（,Atrial ventricular block I-AVB,）表现为,P-R,间期延长（,0.2s,）,房室和室内传导阻滞,59,II,度房室传导阻滞（,II-AVB,）,为心房和心室间歇性不能传导，某些,P,波后面无相应的,QRS,波。,II,度阻滞分为,3,型：,莫氏,I,型阻滞（文氏现象）,常发生在房室结水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。最初,PR,间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞，,P,波后面没有相应的,QRS,波。重复下一个周期。,房室和室内传导阻滞,60,莫氏,I,型阻滞（文氏现象）,房室和室内传导阻滞,61,莫氏,II,型,阻滞相对少见，但更可能有症状，,P,波短阵性的不能下传。,PR,间期固定（可以为正常或延长）。阻滞常发生在束支水平，常宽,QRS,波,2:1,房室阻滞，要分类是困难，通常为文氏型的变异。每,3,、,4,或更多,P,波后面仅出现一个,QRS,波被认为是,高度房室阻滞。,莫氏,II,型阻滞：为下壁心肌梗死的并发症。,PR,间期固定、,P,波前后无下传。,房室和室内传导阻滞,62,III,度阻滞：,心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。,P,波与,QRS,波无关、心房率超过心室率。,III,度阻滞：,His,束起搏产生窄的,QRS,波（上图）、而更远起搏点产生宽,QRS,波（下图）。箭头表明,P,波。,房室和室内传导阻滞,63,急性心肌梗死伴完全性房室阻滞,房室和室内传导阻滞,64,束支传导阻滞（,Bundle Branch Block BBB,）,His,束分为左和右束支。,左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,右束支阻滞（,Right Bundle Branch Block RBBB,）,右束支发生阻滞，使右心室的除极延迟。而左心室除极正常，因此,QRS,初始部分是正常的,。,除极波通过非特殊分化的组织扩散到右心室，从左到右方向右心室除极缓慢。由于左心室除极是完全的、而右心室除极向量不能拮抗之。因此,QRS,的后半部分是正常的、右胸前导联出现明显的、较迟的,R,波、左胸前和肢体导联出现终末,S,波，这种终末偏移是宽的、模糊的。异常除极造成复极改变、引起右胸导联,ST-T,改变。,房室和室内传导阻滞,65,右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻滞传到右心室,房室和室内传导阻滞,66,右束支阻滞的诊断标准,QRS,波,0.12 s,V1,或,V2,为,R,波,I,、,V5,和,V6,导联宽的,S,波,相关的特征,右胸导联,ST,段下移和,T,波倒置,房室和室内传导阻滞,67,右束支阻滞,房室和室内传导阻滞,68,左束支阻滞（,Left Bundle Branch Block LBBB,）,最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。,左束支由左前降支（左冠状动脉的一个分支）和右冠状动脉供血。因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。,2,4,的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞，通常与前壁梗死有关。,正常心脏，室间隔除极是从左到右，导致左胸导联的,Q,波（间隔,Q,波）。左束支阻滞，室间隔的除极方向发生改变，间隔,Q,波消失、被,R,波代替。左心室除极延迟、使,QRS,波时相,0.12,s,。异常的室间隔除极导致继发性复极改变、引起,R,波为主的导联继发性的,ST,段下移和,T,波倒置。因此,QRS,波和,ST-T,方向相反。,房室和室内传导阻滞,69,左束支阻滞显示除极方向从右向左,房室和室内传导阻滞,70,左束支阻滞的诊断标准,QRS,波,0.12s,I,、,V5,和,V6,导联宽度,R,波,V5,和,V6,无,Q,波,相关的特征,ST,段下移和,T,波倒置与,QRS,的主波方向相反（适当的协调一致性）。,胸导联,R,波变小预后差（,Poor R wave progression,）,V5,和,V6,导联呈,RS,波，而不是单向波。,电轴左偏常见但也可不偏。,房室和室内传导阻滞,71,左束支阻滞,ST,T,改变与主波方向相反（注意,V1,V3,导联,ST,段抬高）,房室和室内传导阻滞,72,左束支阻滞,房室和室内传导阻滞,73,分枝阻滞,：左前和左后分枝阻滞产生部分阻滞。,左前分支阻滞的特征为：额面电轴更偏左（异常的电轴左偏）而无下壁心肌梗死或电轴左偏的其他原因。,左后分支阻滞的特征为：额面电轴,90,而无电轴右偏的其他原因。,双束支阻滞为右束支阻滞加左前或左后分枝阻滞。心电图表现为右束支阻滞伴电轴左偏或右偏。,房室和室内传导阻滞,74,三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和,I,度房室阻滞）,房室和室内传导阻滞,75,右束支阻滞伴左前分支阻滞是最常见的双束支阻滞。左后分支阻滞相当少见、对损伤的抵抗力更强。因此右束支阻滞伴左后分支阻滞很罕见。,当双束支阻滞伴,I,度房室阻滞为三束支阻滞。如果所有的分枝均出现完全性功能阻滞，完全性心脏阻滞随之发生。,房室和室内传导阻滞,76,高钾血症系列改变,其他心电图异常,77,肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变（随血钾浓度下降的心电图改变）血钾,9.3mmol/L,很宽的,QRS,波,(A),；血钾,7.9mmol/L,宽,QRS,波伴尖的,T,波和,P,波消失,(B),；血钾,7.2mmol/L,QRS,波进一步变窄和,T,波减小,(C),其他心电图异常,78,血钾浓度,8.4mmol/L,的宽,QRS,心动过速（,A,）；治疗后,QRS,波变窄伴尖的,T,波（,B,）,其他心电图异常,79,左：低钾血症所致的心电图改变的模式图。右：血钾浓度为,2.5mmol,L,时，心电图显著的,U,波（,A,）血钾浓度为,1.6mmol,L,时宽大的,U,波伴,ST,段下移、平坦的,T,波（,B,）,其他心电图异常,80,低钙血症（血钙浓度,4mmol/L,）患者,QT,间期缩短,其他心电图异常,81,蛛网膜下出血患者巨大的倒置,T,波和,QT,间期延长,其他心电图异常,82,