类风湿关节炎预后不良因素教学教材.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,2004,Rho,Inc.All rights reserved.No part of this document may be copied without express written consent.,类风湿关节炎预后不良因素,预后良好,如何界定？,无明确界定,完全治愈,?,自我缓解,?,预后良好,如何界定？,-,DAS28 5.1 =,高度活动,-DAS28 3.2-5.1=,中度活动,-DAS28 2.6-3.2=,低度活动,-DAS28 2.6 =,临床缓解,DAS28 2.6,压痛关节数,肿胀关节数,CRP(mg/dl),及病人的总体评价,(VAS 010),均,1,SDAI 3.3,预后不良,如何界定？,影像学改变,骨和软骨的快速、进行性侵蚀和破坏,预后不良,如何界定？,血清学指标,高滴度阳性,ESR,RF,CRP,AKA,CCP,影响,RA,预后的因素,早期诊断和治疗,Stiefelhagen P.Rheumatoid arthritis:early detection-early treatment.Lasting remission:a realistic therapy goal.MMW Fortschr Med.2011 Jun 9;153(23):14-7,绝经后妇女比绝经前患者存在更严重的残疾,Skare TL,Mendes LR.Influence of reproductive factors in the clinical and laboratory parameters of rheumatoid arthritis.Rev Bras Ginecol Obstet.2011 Jul;33(7):132-6.,青年女性预后不佳,Berglin E,Kokkonen H,Einarsdottir E,Agren A,Rantap Dahlqvist S.Influence of female hormonal factors,in relation to autoantibodies and genetic markers,on the development of rheumatoid arthritis in northern Sweden:a case-control study.Scand J Rheumatol.2010 Nov;39(6):454-60.Epub 2010 Jun 21.,关节症状慢性起病或起病时受累关节数多或以后累及关节数大于,20,个预后差,首发关节病变位于膝、肘、跖趾关节、踝及趾间关节病情较重,起病,2,年内发生骨侵蚀,1.Young A,van der Heijde DM.Can we predict aggressive disease?Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:2748.2.Kroot E-J.a,de Jong B.A.W,van Leeuwen M,A,et al.The prognositic value of ant-i cyclic citrull inated peptide ant ibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,2000,43(8):1831-1835.,影响,RA,预后的因素,起病,1,年内有关节功能障碍,有类风湿结节、尤其数目多，有关节外表现,有明显周身症状（乏力、发热、贫血、消瘦）,持续高滴度,RF,阳性（尤其是,IgA RF,）、持续血沉增快、,CRP,高、血嗜酸粒细胞增高,治疗前有,5,年病程,早期激素治疗（短期）症状不能获得完全缓解或泼尼松不能减至,10 mg,以下,Edward D,Harris JR.Treatment of rheumatoid arthrit is.In:Kelley,s Textbook of Rheumat ology.6th ed.W.B.Sauders,2001.1001-1022.,Nihon Rinsho.Mortality and functional prognosis in rheumatoid arthritis.2007 Jul;65(7):1189-94.,Smolen JS,van der Heijde DM,St.Clair EW et al.Predictors of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis treated with high-dose methotrexate with or without concomitant infliximab:Results from the ASPIRE trial.Arthritis Rheum 2006;54:70210,Lindqvist E,Eberhardt K,Bendtzen K,Heinegard D,Saxne T.Prognostic laboratorymarkers of joint damage in rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis 2005;64:196201,.,影响,RA,预后的因素,快速影像学进展,快速影像学进展（,rapid radiographic progression,，,RRP,）,在治疗的,RA,病人中，有一部分常常出现,RRP,，有效的治疗可以将进展的比率降低到,78,，而早期、强化治疗可以延缓进展速度。,判断预后的主要依据,判断病人是否存在,RRP,风险，是选择合适治疗的关键。,定义,调整后的,SHARP,评分（,sharp/van der heijde score,SHS,）,5U/year,RRP,风险因素预测模型,Matrix risk models for the probability of RRP,Rheumatology 2009;48:11141121 Advance Access publication 9 July 2009,Ann Rheum Dis 2010;69:13331337.doi:10.1136/ard.2009.121160,在相关风险因子和初始治疗类型（保守治疗,vs,积极治疗）的基础上，编制一个视觉阵列模型，来预,测,RA,病人在,1,年内存在的,RRP,风险。包括两个研究，一个是,依那西普治疗类风湿关节炎的双盲随机,对照临床研究,（,active-controlled study of patients receiving infliximab for the treatment of,rheumatoid arthritis of early onset,ASPIRE,）研究，根据此研究的数据来建立模型；另一个是抗,TNF,联合治疗,RA,的,ATTRACT,（,anti-TNF trial in rheumatoid arthritis with concomitant therapy,）研究，用,来对预测模型进行验证。,在,ASPIRE,研究中，,1049,个未用过,MTX,的早期,(3,月,-3,年,)RA,患者随机双盲接受,MTX,单药治疗或,MTX+,依那西普治疗,46,周；在,ATTRACT,研究中，,428,名对,MTX,（,12.5 mg,）无效的活动性,RA,患者继续接受,MTX,治疗，并随机双盲,+,安慰剂或依那西普治疗,54,周,在这两个研究中，对病人基线水平的,TJC/SJC/ESR/CRP/SHS,进行检测和评估，并,Spearman,秩相关分析用来分析,RRP,在基线水平的风险因素，用逻辑回归分析计算,1,年内,RRP,的可能性。,RRP,界定：,SHS,增加,5U/year,（相当于,1,个关节在,1,年内彻底破坏）,Sharp/van der Heijde score(,SHS,),关于,RA,骨质破坏的,SHARP,评分,RRP,界定阈值相对于,CRP,的敏感性分析。当阈值定义为,2U/yr,时，在同一,CRP,水平上，有更多的,人可以确定为,RRP(,相对于,SHS 8U/yr,而言,),。说明该阈值不宜过高，也不宜过低。,基线,RRP,风险因子的选择：,CRP(3 mg/dl),ESR(50 mm/h),风险因子,CRP,和,ESR,之间亦高度相关（相关系数,0.61,）因此在模型中，此两种风险因子可以二选一，而不影响其预测效果。,基线,RRP,风险因子的选择：,SJC28(17),RF(200 U/ml),。,基线,RRP,风险因子的选择：初始治疗（,MTX+IFX,、,MTX mono,）,作为二分变量纳入模型。,各个风险因子（,SJC28/RSR/CRP/RF,）界定的,RRP,人群中，经过,46,周治疗后，,MTX+IFX,比,MTX mono,能获得更好的影像学改善,利用,ASPIRE,研究中早期,RA,病人的临床、血清学和影像学结果，分别生成两个模型。一个不包括,CRP(,图,A),，一个不包括,ESR,（图,B,）,矩阵中每一个单元中的数字代表具有基线特征并接受,IFX+MTX,或,MTX mono,治疗的总人数中，,RRP,的比例,举例说明：如果一个,RA,病人有,18,个肿胀关节，,CRP,为,7 mg/dl,，,RF,为,380 U/ml,，而他用,MTX mono,治疗，那么他有,47,的可能出现,RRP,；如果他用,MTX+IFX,治疗，那么他只有,14,的可能性出现,RRP,。,RRP,可能性,蓝色：,0-9,；绿色：,10-19,；黄色：,20-29,橙色：,30-39,红色：,40-100,风险因子,MTX mono,IFX+MTX,低值范围,71,43,高值范围,59,70,在各项风险因子值较高的人群中，联合治疗（,IFX+MTX,）可以将,RRP,风险降低,70,；而在各项风险因子较低的人群中，单药治疗（,MTX,）可以将,RRP,风险降低,71,。,ASPIRE,研究中，高风险人群（,CRP 3 mg/dl,RF200 U/ml,SJC 17;n,65,）（图,A,）和低风险人群,(,图,B),（,(CRP0.6 mg/dl,RF80 U/ml,SJC 1017;n,68,）发生,RRP,的累积概率,在低风险人群中，保守治疗（,conservative treatment,）就能很好地预防,RRP,；而在高风险人群中，则需要积极治疗（,aggressive treatment,）才能有效预防,RRP,模型的应用,在,ATTRACT,（病程长的活动期,RA,）研究中，所有接受,MTX mono,的病人都倾向于高,RRP,风险；而联合治疗则大大降低了,RRP,的风险。,RRP,可能性,蓝色：,0-9,；绿色：,10-19,；黄色：,20-29,橙色：,30-39,红色：,40-100,该研究是利用,465,早期,RA,病人的资料编制,RRP,预测矩阵模型。,465RA,病人随机接受单药治疗或联合治疗，用逻辑回归分析,RRP,风险因子。将,RF,、,ACPA,、骨侵蚀评分、,CRP,、,ESR,、治疗方式纳入评价,Ann Rheum Dis,2010;,69,:13331337.doi:10.1136/ard.2009.121160,一个病人如果,RF,或,ACPA,阳性，并具有较高的,CRP,水平和出现了骨侵蚀，在单药治疗下，其,RRP,的风险高达,78,，但联合泼尼松或,IFX,可将风险分别降低到,42,和,34%,。,Ann Rheum Dis,2010;,69,:13331337.doi:10.1136/ard.2009.121160,NNT,（,number need to treat,）矩阵,NNT=1/(,某病人在单药治疗下出现,RRP,的可能性,联合治疗出现,RRP,的可能性,)100,以前面的病人为例，其初始联合泼尼松治疗时的,NNT=1/(78-34),100,=2.3,在,高预后不良风险,的病人中,其,NNTs,低，说明初始联合治疗可大大降低,RRP,风险,Thanks,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,