管理组如何做好医院评审迎评工作教学内容.ppt

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计,73,378,637,48,第一章至第七章各章节标准与监测指标分布,三级综合医院评审标准 实施细则,(2011,版,),10,2004,年美国医疗机构评审联合委员会提出了新的评价流程,“,共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。,追踪方法学（,Tracer methodology),就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者,追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统。,2006,年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于,JCI,评价。,（二）新一轮医院评审的特点,3,、新方法,追踪方法学,11,3,、新方法,打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证,追,踪,检,查,个案追踪,系统追踪,跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。,在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。,（二）新一轮医院评审的特点,12,访谈人员：,院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点：,医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点：,设备安全，水电气供应，医疗废物处理，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员：,部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点：,质量管理制度，质量改进活动记录（,PDCA,、,QCC,），不良事件报告流程（,RCA,），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价、用药安全、院感控制、医患关系,访谈人员：,部门主管和职工,评价要点：,人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员：,部门主管和相关人员,评价要点：,管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员：,部门主管、员工、病人或家属,评价要点：,医疗安全，病历质量,三级查房等,访谈人员：,病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质控、医政、医患管理部门,医院管理,管理组追踪地图,13,4,、新模式,14,综合管理组,医护一组（医疗药事组）,医护二组（护理院感组）,（二）新一轮医院评审的特点,由经过培训的专业化评审员分三组进行评价：,15,二、医院如何做好迎评工作,1,、成立机构，分解任务,2,、加强培训，掌握方法,3,、熟悉内容，抓住重点,4,、开展自查，强化监管,二、医院如何做好迎评审工作,（,1,）成立机构,成立评审办公室，配备专职工作人员,全院各临床、医技科室、各职能处室设置质管员兼评审员,1,、成立机构，分解任务,17,（,2,）分解任务,1,、成立机构，分解任务,18,评审任务书,所有本科室需完成,的评审工作,637,款,4796,要素分解至,全院所有部门,19,2,、加强培训，掌握方法,（,1,）全院、全员加强培训,对全院、全员培训,医务、院感、护理等部门分片培训,全院质量管理员（评审员）培训,入科室对科室全员进行培训,20,2,、加强培训，掌握方法,-P,计划,-D,执行,-C,检查,-A,行动,执行，,实地去做，实现计划中的内容,计划，,有针对性地制定计划，确定活动方,针和目标,检查，,监测、分析总结执行计划的结果，注意效果，找出问题,行动，,总结出成功经验和失败教训，巩固成绩，克服缺点,Do,Plan,Check,Action,（,2,）掌握方法（,PDCA,质量改进模式）,公共条款,（,31,款）,21,3,、熟悉内容，抓住重点,637,款评审标准各检查组分布,（,1,）检查内容,48,项核心条款,22,3,、熟悉内容，抓住重点,重点条款和指标,章,节,条,款,核心条款,第一章（坚持医院公益性）,6,31,33,4,第二章（医院服务）,8,33,38,5,第三章（患者安全）,10,25,26,4,第四章（医疗质量安全管理与持续改进）,27,163,380,27,第五章（护理管理与质量持续 改进）,5,30,53,2,第六章（医院管理）,11,60,107,6,第七章（日常统计学评价）,6,36,总 计,73,378,637,48,章,款（比例）,核心条款,第一章（坚持医院公益性）,26,（,12.21%,）,4,第二章（医院服务）,27,（,12.68%,）,2,第三章（患者安全）,3,（,1.41%,）,1,第四章（医疗质量安全管理与持续改进）,52,（,24.41%,）,2,第五章（护理管理与质量持续 改进）,0,（,0,）,0,第六章（医院管理）,105,（,49.30%,）,6,总 计,213,15,综合管理组检查内容各章节分布,23,3,、熟悉内容，抓住重点,重点条款和指标,-,非计划再次手术,1,、有相关管理制度与流程，有医师与护理人员培训；,2,、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价,的重要指标和手术医师资格评价、再授权的重要依据；,3,、主管部门有监测、原因分析、反馈、整改，有成效。,3,、熟悉内容，抓住重点,24,重点条款和指标,-,住院时间超,30,天患者,1,、有明确管理规定对住院时间超过,30,天的患者进行管理与评价；,2,、科室将住院时间超,30,天患者作大查房重点，有评价分析记录；,3,、主管部门、定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施；,4,、根据对超过,30,天住院患者的分析持续改进住院管理质量。,3,、熟悉内容，抓住重点,25,重点条款和指标,26,4,、开展自查，强化监管,（,1,）科室层面,将医院评审与科室日常质量管理工作相结合,27,4,、开展自查，强化监管,4,、开展自查，强化监管,28,（,1,）科室层面,对照评审标准，扎实开展自评工作,科室质量安全管理团队做好质量改进记录,（,1,）科室层面,29,写自己所做的,做自己所写的,检查自己做过的,纠正自己做错的,4,、开展自查，强化监管,模拟开展追踪检查,30,4,、开展自查，强化监管,（,2,）职能处室层面,及时反馈和点评检查结果,（,2,）职能处室层面,31,4,、开展自查，强化监管,三、医院评审现场评价情况,32,（一）检查流程安排,（二）检查的方法与要点,（三）现场检查实例,三、医院评审现场评价情况,33,（一）检查流程安排,（二）检查的方法与要点,（三）现场检查实例,34,（一）检查流程安排,以现场检查为主，采用追踪方法，辅以查阅资料,1,、检查时间,时间,内容,第一天,听取医院汇报、全天现场检查,第二天,全天现场检查,第三天,上午：现场检查和访谈,下午：查阅资料和访谈，召开系统追踪会,第四天,上午：总结、反馈,依据医院规模，检查天数有所不同，一般为四天。,2,、检查分组,35,（一）检查流程安排,公共条款如手卫生、消防、医用垃圾、急救设备、应急管理等，三组都会涉及,第,1-6,章共,67,节,342,条,637,款,平均分配每组完成近,220,个条款,检查涉及全院临床医技科室和行政后勤部门,（一）检查流程安排,36,临床科室：,急诊科、麻醉科、手术室、重症医学科、心内科（含心脏介入中心）、普通外科、泌尿外科、骨科、心外科、胸外科、疼痛科、呼吸内科、消化内科、血液科、儿科、血透中心、中医科室等；,医技科室：,检验科、输血科、病理科、放射科、超声科、放疗科、核医学科、药学部、营养科等。,3,、检查路线,（,1,）必查科室,（一）检查流程安排,37,行政部门：,医务、质管、保卫、门诊、医保、医患、病案、医工、人力资源、信息、科教、财务、审计等部门，以及党办、院办、工会等；,后勤部门：,配电室、锅炉房、氧气站、制冷机房、消防水泵机房、发电机房、中央监控室、地下车库、污水处理、医疗应急物资仓库、危险品库、食堂等。,其他：,临床药物试验机构、医学伦理委员会办公室等。,（,2,）必查部门,3,、检查路线,（一）检查流程安排,38,临床医疗、护理、医技、药学设施设备；,急救、生命支持类设备（抢救车、除颤仪等）；,水、电、气、信息等支持系统设备；,手卫生设备、冰箱、安全防护设备；,灭火器、消防栓、配电箱、监控设施等。,（,3,）必查设备,3,、检查路线,三、综合管理组现场评价,39,（一）检查流程安排,（二）检查的方法与要点,（三）现场检查实例,（,1,）实地查看、现场检查,（,2,）人员访谈,（,3,）资料查阅,1,、检查方法,（二）检查的方法与要点,40,追踪方法学（个案追踪、系统追踪）,（二）检查的方法与要点,综合管理组评审内容,人（人员）,环（环境）,法（方法）,料（原料）,机（机器）,2,、检查要点,“人、机、料、法、环”,1,、人员管理,医院员工配置,员工岗位职责,员工培训和教育,人员资质审查和授权,员工招聘和考核,员工安全防护,42,（二）检查的方法与要点,2,、机器（设备）管理,设备采购,设备供应,设备使用,设备维护,新设备测试,设备召回,43,（二）检查的方法与要点,3,、原料（物资）管理,耗材管理,药品管理,试剂管理,危险品管理,医疗废物管理,有害物质管理,44,（二）检查的方法与要点,4,、规章制度管理,规章制度的制订,规章制度、诊疗规范的执行,规章制度的更新,对规范和制度执行情况的监管,45,（二）检查的方法与要点,5,、环境管理,医院建筑布局,环境危害防护,隐私保护,重点环境、重点部位安全监控,46,（二）检查的方法与要点,（二）检查的方法与要点,（,1,）突发事件应急管理,47,应急预案的制定,灾害脆弱性和风险点分析,应急方案的演练计划及实施等,检查消防演练记录，病区病人疏散,检查员工心肺复苏掌握情况,48,（二）检查的方法与要点,（,1,）突发事件应急管理,各类应急预案演练计划及演练记录,49,（二）检查的方法与要点,（,1,）突发事件应急管理,（,2,）投诉管理,专门部门统一受理、处理投诉。,对投诉有监督、有记录。,根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。,50,（二）检查的方法与要点,建筑布局是否符合患者就诊流程要求。,卫生、清洁、无味、防滑的卫生间。,隐私保护，追踪一人一诊、床帘和窗帘。,环境保护及人员职业安全防护等。,51,（二）检查的方法与要点,（,3,）环境安全管理,隐私保护,巡查天花板或墙壁无破损,52,（二）检查的方法与要点,（,3,）环境安全管理,53,医疗安全（不良）事件统一管理,对员工的教育和培训,不良事件监测、报告措施和记录,对不良事件进行干预和改进的有效措施等,（二）检查的方法与要点,（,4,）不良事件主动上报,制订并有效执行主动报告医疗安全（不良）事件的制度和流程,不良事件报告实行统一管理,建立医疗安全（不良）事件报告系统,54,（二）检查的方法与要点,（,4,）不良事件主动上报,医用垃圾分类、运送、回收、交接、处理。,有效执行手卫生规范。,55,（,5,）感染管理,（二）检查的方法与要点,（,6,）病案管理,病案首页与病历记录中的符合。,病历质量的日常监督及干预措施。,病案归档率。,56,（二）检查的方法与要点,（,7,）,后勤保障,技术岗位人员资质,维修工作,及处理结果的,记录,交接班的记录,水、电、气供应等应急预案,食品留样时间,，,食品存储、厨房内的设施安全,供货商的执业许可证明等,57,（二）检查的方法与要点,58,（,7,）,后勤保障,（二）检查的方法与要点,中心供电室、发电机房运行记录、交接班记录、应急预案等,配电箱上锁，追踪电气设施安全巡查记录,检查通风状况，追踪过滤网的清洗和实验室生物安全柜使用状况,59,（,7,）,后勤保障,（二）检查的方法与要点,消防栓、灭火器的日常管理维护记录,消防演练时间和记录,库房存放符合消防安全规定,消防通道是否畅通,员工的消防知识掌握程度,消防监控记录和异常情况处理记录,监控系统对重点环节、重点部门（药库、财务、同位素、放射源等）的监管,等,60,（二）检查的方法与要点,（,8,）消防和治安管理,插头插满插座，接线板负荷过大，追踪消防巡检,消防疏散通道障碍，追踪消防巡检,61,（二）检查的方法与要点,（,8,）消防和治安管理,设施巡查：监控及设备维护,消防安全演练记录,62,（二）检查的方法与要点,（,8,）消防和治安管理,危险品、有害物质清单和标识,存放地点和保管流程,防范设施和泄漏处理程序,应急演练及改进记录,巡查：有害物质标识,63,（二）检查的方法与要点,（,9,）危险品管理,危险化学品防爆柜,追踪院内危险化学品清单记录,危险化学品溢出泼洒处置箱,追踪化学废弃物的处置,64,（二）检查的方法与要点,（,9,）危险品管理,（,10,）设备管理,大型医疗设备机房，如：,CT/X,光机,/MRI,等，追踪设备的预防性维护记录,对设备上岗人员的培训和资质审核,病区内医疗设备：抢救设备（除颤仪）的定期测试，使用人员培训；小型医疗设备的维护，计量设备的校准（血压计）等,65,（二）检查的方法与要点,查看检查维护记录，追踪使用科室对设备完好性的检查,抢救车设置：封条编码、打开条件,66,（,10,）设备管理,（二）检查的方法与要点,（,11,）财务管理,总会计师制；,对在研试验项目经费流程的规范化管理；,内部审计情况，采购项目和经济事项等审计记录。,67,（二）检查的方法与要点,（,12,）院务公开,医院院务信息公开情况；,医院“三重一大”执行落实情况；,职工代表大会情况，重大决议、计划是否向职代会报告。,68,（二）检查的方法与要点,三、综合管理组现场评价,69,（一）检查流程安排,（二）检查的方法与要点,（三）现场检查实例,医院环境的清洁程度（,公共区域、办公区、冷气口、病床、手术台、产台、检查床等）,70,（三）,现场检查实例,实验区不应再有从厂家发货过来带着的原装箱，避免外来的污染。,厂家原装箱不可进入实验区,71,（三）,现场检查实例,垃圾,(,医疗废弃物,),的储存与运送：垃圾桶加盖、运送车加盖,72,（三）,现场检查实例,急救车急救药品、物品管理,73,抢救车使用易拉得锁，登记易拉得锁的号码，能了解抢救车的锁是否被动过。,（三）,现场检查实例,急救车急救药品、物品管理,抢救车物品、药品分类摆放，做好标识。,74,（三）,现场检查实例,规范摆放药品,75,不同药品之间设置隔板，药品因为位移造成混在一起,（三）,现场检查实例,高危药品统一摆放并有标识,高危药品标识,76,（三）,现场检查实例,就诊室区拉帘，保护患者隐私,患者权益保护,77,（三）,现场检查实例,电线、插座安全问题,避免电线脏、污问题,插座应该固定，且不超过其承受负荷,78,（三）,现场检查实例,79,四、做好医院评审的建议,80,1,、遵循新的理念，掌握新的方法,2,、关注患者安全，保护患者权益,3,、抓住核心条款，实现常态管理,4,、以循证为导向，运用数据说话,81,1,、遵循新的理念，掌握新的方法,以病人为中心，遵循持续质量改进的理念；,学会运用,PDCA,等管理工具和追踪方法学。,82,2,、关注患者安全，保护患者权益,重视患者安全，对于一些医院常常视而不见但有可能对患者造成严重伤害的安全隐患，要给予更多的关注；,站在“以病人为中心”的出发点，对照评审标准和要求来审视医疗服务是否确实保护了患者的权益。,83,3,、抓住核心条款，实现常态管理,切实把握医院评审的核心和关键点，加强对重点科环节的检查，强化部门间、科室间的沟通、协调；,避免评审与医院日常管理工作“两张皮”，将评审工作与医院质量体系建设紧密结合，评建并举，以评促改。,84,4,、以循证为导向，运用数据说话,高度重视医院相关指标的监测和数据收集，加大对质量数据的分析和运用，促进质量和服务的持续改进；,做好各项工作的执行情况记录，记所做的，做所写的。,感 谢 聆 听！,85,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,