异常心电图与麻醉前评估、麻醉中处理.ppt

异常心电图与麻醉前评估、麻醉中处理心房肥大心房肥大大多表现为心房的扩大而较少表现心房肌肥厚。分为左、右心房肥大或双心房肥大，心电图特点为P波异常，多见于慢性肺源性心脏病、风湿性二尖瓣狭窄或各种病因所致心房肌增厚、房腔扩大。所谓“肺型P波”及“二尖瓣型P波”，并非慢性肺心病及二尖瓣狭窄所特有。心室肥大分为左、右心室肥大或双心室肥大，心电图特点为QRS波异常是器质性心脏病的常见后果，多见于风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、先天性心脏病、高血压病或各种病因所致的心室肌增厚、心室腔扩大心肌缺血冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。心电图特点为ST段和T波异常，简称STT改变，类型取决于缺血的严重程度、持续时间和缺血发生的部位。其他疾病如心肌炎、心肌病、瓣膜病、心包炎等均可出现STT改变。心肌梗死分为急性期和陈旧期，急性心肌梗死的心电图特点为QRS波、STT显著改变，陈旧性心肌梗死的STT多恢复正常，仅遗留坏死性Q波。心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。区分为冲动形成异常和冲动传导异常。冲动形成异常窦性心律失常 l窦性心动过速；l窦性心动过缓；l窦性心律不齐；l窦性停搏。异位心律 l被动性异位心律：l逸搏（房性、房室交界区性、室性）。l逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。l主动性异位心律：l期前收缩（房性、房室交界区性、室性）。l阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）。l心房扑动、颤动。l心室扑动、颤动。冲动传导异常生理性 干扰及房室分离。病理性窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)或。房室间传导途径异常 预激综合征。窦性心动过速 正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60100次分。心电图显示窦性心律的P波在I、aVF导联直立，aVR倒置。PR间期0.120.20s。窦性心动过速可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。一般无需处理。窦性心动过缓 成人窦性心律的频率低于60次分，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸，以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物。窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。窦性停搏 窦性停搏（窦性静止）是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PP问期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现。过长时间的窦性停搏，并且无逸搏发生时，患者可出现黑噱、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生AdamsStokes综合征，甚至死亡。迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏。此外，急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏。病态窦房结综合征 窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗。房性期前收缩 正常成人进行24小时心电检测，大约60有房性期前收缩发生各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并可能是快速性房性心律失常的先兆房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗 自律性房性心动过速 大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引起 心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒以及各种代谢障碍均可为致病原因 房性心动过速合并房室传导阻滞时，心室率通常不太快，不会招致严重的血流动力学障碍，因而无需紧急处理假如心室率达140次分以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗 心房扑动 阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者，持续性房扑通常伴随已有心脏病患者，病因包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭 最有效终止房扑的方法是直流电复律。通常应用很低的电能(低于50J)，便可迅速将房扑转复为窦性心律 心房颤动 阵发性房颤可见于正常人，持续性房颤常发生于原有心血管疾病者房颤并发体循环栓塞的危险性甚大急性心房颤动症状显著者，应迅速给予治疗，目标是减慢快速的心室率 预激综合征 预激综合征患者大多无其他心脏异常征象患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，无需给予治疗如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗 室性期前收缩 是一种最常见的心律失常，正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩无器质性心脏病患者，室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡的危险性频发性室性期前收缩(每分钟超过5次)；多源(形)性室性期前收缩；成对或连续出现的室性期前收缩；室性期前收缩落在前一个心搏的T波上(R-on-T)室性心动过速心室扑动与颤动 房室传导阻滞 正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞(莫氏I型)，与迷走神经张力增高有关第一度房室阻滞与第二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗第二度型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至AdamsStrokes综合征发作者，应给予起搏治疗 室内传导阻滞 慢性单侧束支阻滞的患者如无症状，无需接受治疗 双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，但是否一定发生以及何时发生均难以预料，不必常规预防性起搏器治疗。（内科学，7版，人卫版）慢性双束性阻滞（右束支伴左前或后半束支传导阻滞），均有发展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的可能，术前需做好心脏起搏器准备，术中需连续监测心电图。无症状的右或左束支传导阻滞，一般并不增加麻醉危险性。（现代麻醉学，3版）评估出现异常心电图患者的麻醉风险度，应结合患者的基础疾病、年龄、心肺功能、拟接受的外科手术、麻醉方法以及外科医生等诸多因素，综合判断。术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速术中使用多巴胺或多巴酚丁胺，或吸入氟烷麻醉中易于发生室颤严防仅治疗心电图而忽略病人及心律失常所引起的问题处理时要考虑麻醉、通气的影响药物治疗心律失常之前，必需排除这些因素决定治疗方案之前，须认识心律失常对血流动力学的影响心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受。青壮年患者可以接受；合并冠心病患者绝对不行！高度心血管风险在非心脏手术前应进行评估和处理围术期心血管事件发病率与室上性和室性心律失常有关心律失常反映了心肌潜在的病理变化严重的心律失常本身就可以造成严重心脏不良事件高度风险1.心肌梗死（30天）2.不稳定心绞痛 3.严重心绞痛高度风险度型或 房室传导阻滞伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常 室上性心律失常（包括房颤）伴未控制的心室率（静息状态HR100 bpm）有症状的窦性心动过缓 新发现的室性心动过速 中度危险l频发室性期外收缩l短阵室性心动过速l中度的心绞痛陈旧性心肌梗死或q波 轻度危险左室肥厚左束支传导阻滞ST-T异常非窦性心率（如，房颤、起搏心律）一般不增加危险度上述以外的异常心电图。