感染后咳嗽诊治.ppt

感染后咳嗽的临床诊治感染后咳嗽的临床诊治浙江省立同德医院呼吸科浙江省立同德医院呼吸科许先荣许先荣咳嗽的概述咳嗽的概述咳嗽是内科患者最常见的症状之一。咳嗽是内科患者最常见的症状之一。咳嗽是内科患者最常见的症状之一。咳嗽是内科患者最常见的症状之一。咳嗽病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明咳嗽病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明咳嗽病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明咳嗽病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。显异常的咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。显异常的咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。显异常的咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。诊治的临床研究，并取得了初步结果。诊治的临床研究，并取得了初步结果。诊治的临床研究，并取得了初步结果。咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。造成严重的影响。造成严重的影响。造成严重的影响。咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状咳嗽的解剖学基础咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器咳嗽感受器咳嗽感受器咳嗽感受器传入神经传入神经传入神经传入神经咳嗽中枢咳嗽中枢咳嗽中枢咳嗽中枢传出神经传出神经传出神经传出神经？咳嗽反射咳嗽反射咳嗽中枢咳嗽中枢（延髓）（延髓）受体受体声门、横膈及声门、横膈及其他呼吸肌其他呼吸肌各类各类 刺激刺激咳嗽咳嗽清除清除传入传入传出传出？刺激刺激气道受体气道受体延髓孤束核延髓孤束核咳嗽中枢咳嗽中枢疑疑 核核喉声喉声带肌带肌支气管支气管平滑肌平滑肌 喉上喉上N N迷走迷走N N呼吸肌呼吸肌膈膈 肌肌咳嗽咳嗽后疑核后疑核咳嗽反射的解剖机制咳嗽反射的解剖机制传入传入舌咽舌咽N N迷走迷走N N三叉三叉N N传入传入 迷走迷走N N传出传出传出传出传出传出 膈膈N N传出传出传出传出传出传出传传 出出传传出出咳嗽反射的解剖学基础咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器咳嗽感受器喉部和气管支气管喉部和气管支气管,横膈，胸膜横膈，胸膜,食管食管快适应感受器快适应感受器,无髓鞘无髓鞘C C纤维纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓传导至大脑延髓咳嗽效应器咳嗽效应器呼气肌呼气肌,横膈横膈,喉喉,支气管平滑肌支气管平滑肌传入冲动传入冲动l 同侧交感神经同侧交感神经l 舌神经喉神经舌神经喉神经,膈神经膈神经 支支气气管管粘粘膜膜下下腺腺体体传出冲动传出冲动l 膈膈&脊髓神经脊髓神经l 喉返神经喉返神经l 迷走神经至支气管树迷走神经至支气管树咳嗽的保护性作用咳嗽的保护性作用 反射性保护作用反射性保护作用反射性保护作用反射性保护作用 清除痰液和异物清除痰液和异物清除痰液和异物清除痰液和异物 保持气道洁而畅保持气道洁而畅保持气道洁而畅保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散病理性咳嗽发病机制病理性咳嗽发病机制 咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加 传道神经兴奋性增高传道神经兴奋性增高传道神经兴奋性增高传道神经兴奋性增高 咳嗽中枢反应性增强咳嗽中枢反应性增强咳嗽中枢反应性增强咳嗽中枢反应性增强 大脑皮层的控制性失衡（大脑皮层的控制性失衡（大脑皮层的控制性失衡（大脑皮层的控制性失衡（？）？）？）？）咳嗽并发症咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：剧烈咳嗽产生：剧烈咳嗽产生：剧烈咳嗽产生：300mmHg300mmHg300mmHg300mmHg以上的胸内压，以上的胸内压，以上的胸内压，以上的胸内压，高达高达高达高达28000cm/s28000cm/s28000cm/s28000cm/s或或或或500500500500里里里里/小时（小时（小时（小时（85858585声速）的气流声速）的气流声速）的气流声速）的气流 速率；速率；速率；速率；收缩压达收缩压达收缩压达收缩压达140 mmHg140 mmHg140 mmHg140 mmHg（胸部正压时为（胸部正压时为（胸部正压时为（胸部正压时为75 mmHg75 mmHg75 mmHg75 mmHg）；）；）；）；能量可达能量可达能量可达能量可达1-251-251-251-25焦耳。焦耳。焦耳。焦耳。以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，骨骼肌，泌以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，骨骼肌，泌以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，骨骼肌，泌以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，骨骼肌，泌尿生殖器，胸廓和呼吸器官的多种并发症。尿生殖器，胸廓和呼吸器官的多种并发症。尿生殖器，胸廓和呼吸器官的多种并发症。尿生殖器，胸廓和呼吸器官的多种并发症。患者常常因为咳嗽的并发症而就医患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服不舒服失眠失眠 生活方式生活方式改变改变声音嘶哑声音嘶哑肌肉骨肌肉骨骼疼痛骼疼痛多汗多汗不自在感不自在感疲劳疲劳尿失禁尿失禁98%98%57%57%45%45%45%45%43%43%45%45%42%42%55%55%39%39%咳嗽与不适咳嗽与不适咳嗽的分类咳嗽的分类 急性咳嗽：咳嗽持续时间急性咳嗽：咳嗽持续时间急性咳嗽：咳嗽持续时间急性咳嗽：咳嗽持续时间3 3 3 3周；周；周；周；亚急性咳嗽：亚急性咳嗽：亚急性咳嗽：亚急性咳嗽：咳嗽持续时间咳嗽持续时间咳嗽持续时间咳嗽持续时间 3-8 3-8 3-8 3-8 周；周；周；周；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间8 8 8 8周，周，周，周，又无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。又无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。又无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。又无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急性急性急性急性3 3 3 3周、亚急性周、亚急性周、亚急性周、亚急性 3-8 3-8 3-8 3-8 周、慢性周、慢性周、慢性周、慢性8 8 8 8周。周。周。周。咳嗽的辅助检查咳嗽的辅助检查1 1 1 1、询问病史与体格检查询问病史与体格检查询问病史与体格检查询问病史与体格检查2 2 2 2、相关辅助检查：、相关辅助检查：、相关辅助检查：、相关辅助检查：（1 1 1 1）诱导痰检查）诱导痰检查）诱导痰检查）诱导痰检查（2 2 2 2）影像学检查（胸部）影像学检查（胸部）影像学检查（胸部）影像学检查（胸部X X X X线或线或线或线或CTCTCTCT）（3 3 3 3）肺功能检查（支气管激发或舒张试验）肺功能检查（支气管激发或舒张试验）肺功能检查（支气管激发或舒张试验）肺功能检查（支气管激发或舒张试验）（4 4 4 4）支气管镜检查）支气管镜检查）支气管镜检查）支气管镜检查（5 5 5 5）24h24h24h24h食管食管食管食管pHpHpHpH值监测：不能检测非酸性反流，值监测：不能检测非酸性反流，值监测：不能检测非酸性反流，值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测（6 6 6 6）咳嗽敏感性检查）咳嗽敏感性检查）咳嗽敏感性检查）咳嗽敏感性检查（7 7 7 7）其它）其它）其它）其它 *急性上呼吸道急性上呼吸道病毒感染最常见病毒感染最常见 *鼻炎、鼻窦炎鼻炎、鼻窦炎 *急性支气管炎、急性支气管炎、肺炎、肺结核。肺炎、肺结核。最常见的病原最常见的病原体为鼻病毒。体为鼻病毒。感染后咳嗽感染后咳嗽（又称感冒后（又称感冒后咳嗽）咳嗽）细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎UACSCVA咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（CVACVA）上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征（UACS/PNDSUACS/PNDS）嗜酸性粒细胞性支嗜酸性粒细胞性支气管炎（气管炎（EBEB）胃食道反流病胃食道反流病（GER)GER)急性咳嗽急性咳嗽急性咳嗽急性咳嗽亚急性咳嗽亚急性咳嗽亚急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽2009200920092009年中国年中国年中国年中国咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的病因咳嗽的病因感染后咳嗽感染后咳嗽（感冒后咳嗽）（感冒后咳嗽）感染后咳嗽感染后咳嗽临床又称临床又称“感冒后咳嗽感冒后咳嗽”呼吸道感染的急性期症状消失后，呼吸道感染的急性期症状消失后，呼吸道感染的急性期症状消失后，呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈咳嗽仍迁延不愈咳嗽仍迁延不愈咳嗽仍迁延不愈除呼吸道病毒外，细菌、支原体、除呼吸道病毒外，细菌、支原体、除呼吸道病毒外，细菌、支原体、除呼吸道病毒外，细菌、支原体、衣原体等病原体均可引起衣原体等病原体均可引起衣原体等病原体均可引起衣原体等病原体均可引起以感冒引起的咳嗽最为常见以感冒引起的咳嗽最为常见以感冒引起的咳嗽最为常见以感冒引起的咳嗽最为常见中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.2009,32(6):407-413.感染后咳嗽临床表现感染后咳嗽临床表现患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续可以持续可以持续可以持续3 3 3 38 8 8 8周时间，甚至更长时间。周时间，甚至更长时间。周时间，甚至更长时间。周时间，甚至更长时间。X X X X线胸片线胸片线胸片线胸片（正侧位或肺部（正侧位或肺部（正侧位或肺部（正侧位或肺部CTCTCTCT）检查无异常）检查无异常）检查无异常）检查无异常感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。感染后咳嗽感染后咳嗽临床常常伴随感冒发生临床常常伴随感冒发生成人平均每年感冒成人平均每年感冒成人平均每年感冒成人平均每年感冒2-42-42-42-4次次次次1 1 1 12-62-62-62-6岁儿童每年感冒约岁儿童每年感冒约岁儿童每年感冒约岁儿童每年感冒约6 6 6 6次次次次1 1 1 1感染后咳嗽在成人上呼吸道感染时发生感染后咳嗽在成人上呼吸道感染时发生感染后咳嗽在成人上呼吸道感染时发生感染后咳嗽在成人上呼吸道感染时发生率达率达率达率达11-25%11-25%11-25%11-25%，支原体肺炎及百日咳爆发，支原体肺炎及百日咳爆发，支原体肺炎及百日咳爆发，支原体肺炎及百日咳爆发时发生率可高达时发生率可高达时发生率可高达时发生率可高达25-50%25-50%25-50%25-50%2 2 2 21.1.“普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒规范诊治的专家共识”中华内科杂志中华内科杂志201201年年4 4月第月第5151卷第卷第4 4期期330-333330-3332.2.Sidney S.Braman,MD,FCCP.Postinfectious Cough.ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Sidney S.Braman,MD,FCCP.Postinfectious Cough.ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.138S-146S138S-146S感染后咳嗽感染后咳嗽临床最为常见的亚急性咳嗽临床最为常见的亚急性咳嗽美国美国20062006年数据年数据1 1中国中国20102010年数据年数据2 21.1.Kwon et al.Kwon et al.Diagnosis and Management of Cough Executive Summary.ACCP Evidence-Diagnosis and Management of Cough Executive Summary.ACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesBased Clinical Practice Guidelines Chest 2006 Chest 20062.2.林玲林玲,赖克方赖克方.呼吸内科学呼吸内科学 广州医学院广州医学院 2010 2010 广州呼研所广州呼研所20102010感染后咳嗽感染后咳嗽在社区医院中亚急性咳嗽中达在社区医院中亚急性咳嗽中达2/32/3 上海嘉定呼吸内科门诊上海嘉定呼吸内科门诊上海嘉定呼吸内科门诊上海嘉定呼吸内科门诊2009200920092009年年年年9 9 9 9月至月至月至月至2010201020102010年年年年8 8 8 8月月月月1,0071,0071,0071,007例例例例亚急性咳嗽初诊患者中，有亚急性咳嗽初诊患者中，有亚急性咳嗽初诊患者中，有亚急性咳嗽初诊患者中，有670670670670例感染后咳嗽，占例感染后咳嗽，占例感染后咳嗽，占例感染后咳嗽，占66.5%66.5%66.5%66.5%唐志唐志军，毛智荣，屠春林等，毛智荣，屠春林等“亚急性咳嗽急性咳嗽1007例例临床分析床分析”重重庆医学医学2011年年11月第月第40卷第卷第33期期3399-3400感染后咳嗽感染后咳嗽临床不难诊断的咳嗽临床不难诊断的咳嗽咳嗽作为临床唯一或主要症状，咳嗽作为临床唯一或主要症状，咳嗽作为临床唯一或主要症状，咳嗽作为临床唯一或主要症状，病程介于病程介于病程介于病程介于3 3 3 38 8 8 8周周周周胸部胸部胸部胸部X X X X线检查无明显病变线检查无明显病变线检查无明显病变线检查无明显病变年龄年龄年龄年龄18181818岁，岁，岁，岁，80808080岁非吸烟患者岁非吸烟患者岁非吸烟患者岁非吸烟患者中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.2009,32(6):407-413.感染后咳嗽诊断感染后咳嗽诊断感冒症状消失后持续咳嗽感冒症状消失后持续咳嗽感冒症状消失后持续咳嗽感冒症状消失后持续咳嗽胸部胸部胸部胸部X X X X线线线线/CT/CT/CT/CT检查无明显异常检查无明显异常检查无明显异常检查无明显异常用力肺活量、一秒率正常用力肺活量、一秒率正常用力肺活量、一秒率正常用力肺活量、一秒率正常无慢性呼吸系统疾患的既往史无慢性呼吸系统疾患的既往史无慢性呼吸系统疾患的既往史无慢性呼吸系统疾患的既往史排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽 感染后咳嗽感染后咳嗽临床不难治疗的咳嗽临床不难治疗的咳嗽20092009年中国年中国咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南建议：感染后建议：感染后咳嗽通常不必使用抗生素，对部分咳嗽症状明显的患咳嗽通常不必使用抗生素，对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂镇咳药、抗组胺药加用减充血剂1 120062006年美国年美国ACCPACCP 指南建议：指南建议：普通感冒引起的咳嗽使用普通感冒引起的咳嗽使用A/DA/D制剂制剂治疗治疗(A(A 级证据级证据););仅推荐了仅推荐了中枢性镇咳药如右中枢性镇咳药如右美沙芬美沙芬（E/B E/B 专家建议），没有提及外周性镇咳药物专家建议），没有提及外周性镇咳药物2 21.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南(2009版版).中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.2.Irwin RS,et al.Diagnosis and Management of Cough Executive Summary.Chest.2006 Jan;129(1 Suppl):1S-23S.感染后咳嗽治疗感染后咳嗽治疗对症治疗为主，抗菌药物治疗无效对症治疗为主，抗菌药物治疗无效对症治疗为主，抗菌药物治疗无效对症治疗为主，抗菌药物治疗无效短期应用中枢镇咳药短期应用中枢镇咳药短期应用中枢镇咳药短期应用中枢镇咳药短期应用减充血剂短期应用减充血剂短期应用减充血剂短期应用减充血剂抗组胺抗组胺抗组胺抗组胺H1H1H1H1受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 顽固性重症感染后咳嗽患者：在一般治疗无的情况顽固性重症感染后咳嗽患者：在一般治疗无的情况顽固性重症感染后咳嗽患者：在一般治疗无的情况顽固性重症感染后咳嗽患者：在一般治疗无的情况下，可短期试用吸入糖皮质激素治疗，以降低咳嗽下，可短期试用吸入糖皮质激素治疗，以降低咳嗽下，可短期试用吸入糖皮质激素治疗，以降低咳嗽下，可短期试用吸入糖皮质激素治疗，以降低咳嗽敏感性，改善气道高反应性敏感性，改善气道高反应性敏感性，改善气道高反应性敏感性，改善气道高反应性感染后咳嗽感染后咳嗽临床医生还应该关注哪些问题？临床医生还应该关注哪些问题？感染后咳嗽的病原学研究感染后咳嗽的病原学研究林玲林玲,赖克方等克方等.亚急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽调查 广州呼研所广州呼研所2010 病毒病毒病毒病毒 所所所所占比例占比例占比例占比例(%)(%)(%)(%)鼻病毒鼻病毒(100(100 多个血清型多个血清型)30305050冠状病毒冠状病毒(OC43,299E)(OC43,299E)10101515流感病毒流感病毒 5 51515呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 5 5副流感病毒副流感病毒(1(14 4 型型)5 5腺病毒腺病毒(9(9 个血清型个血清型)5 5肠道病毒肠道病毒(柯萨奇病毒柯萨奇病毒B B 组组)5 5偏肺病毒偏肺病毒 不明不明不明原因不明原因 20203030 感染后咳嗽的病原学研究感染后咳嗽的病原学研究儿童感染儿童感染支原体和衣原体支原体和衣原体后后咳嗽咳嗽超过超过3 3周的发生率周的发生率林玲林玲,赖克方等克方等.亚急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽调查 广州呼研所广州呼研所2010感染后咳嗽与成人百日咳感染后咳嗽与成人百日咳林玲林玲,赖克方等克方等.亚急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽调查 广州呼研所广州呼研所2010法国法国加拿大加拿大美国美国丹麦丹麦韩国韩国50%40%30%20%10%0%32.0%32.0%3.2%3.2%21.0%21.0%16.0%16.0%4.1%4.1%成人百日咳后感染后咳嗽发生率（217217例）例）（7373例）例）（201201例）例）（7575例）例）（442442例）例）感染后咳嗽的治疗无需使用抗生素感染后咳嗽的治疗无需使用抗生素1.Chapman RS,Henderson FW,Clyde WA,Collier AM,Denny FW.The epidemiology of tracheobronchitis in pediatric practice.Am J Epidemiol 1981;114:789-797.2.Orr PH,Scherer K,Macdonald A,Moffatt MEK.Randomized placebo-controlled trials of antibiotics for acute bronchitis:a critical review of the literature.J Fam Pract 1993;36:507-512美国美国CDCCDC：咳嗽或支气管炎主要由病毒咳嗽或支气管炎主要由病毒引起。气道炎症和咳痰为非引起。气道炎症和咳痰为非特异性反应，不需要使用抗特异性反应，不需要使用抗生素生素1 1 一项一项6 6个成人随机对照研究个成人随机对照研究的的metameta分析结论：抗生素治分析结论：抗生素治疗咳嗽和支气管炎无效疗咳嗽和支气管炎无效2 2感染后咳嗽与其他亚急性咳嗽的感染后咳嗽与其他亚急性咳嗽的鉴别诊断鉴别诊断嗜酸细胞性嗜酸细胞性嗜酸细胞性嗜酸细胞性支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎咳嗽变异性咳嗽变异性咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘哮喘哮喘哮喘上气道咳嗽综合上气道咳嗽综合上气道咳嗽综合上气道咳嗽综合症症症症变应性变应性变应性变应性咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽胃食管胃食管胃食管胃食管反流性反流性反流性反流性咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽CHEST 2006;129:11421147亚急性咳嗽的诊断性治疗亚急性咳嗽的诊断性治疗亚急性咳嗽亚急性咳嗽疑诊为感染后咳嗽或疑诊为感染后咳嗽或PNDPND抗组胺药减充血剂抗组胺药减充血剂改善改善感染后咳嗽或感染后咳嗽或PND(n=68)PND(n=68)无或部分改善无或部分改善 (n=29)(n=29)支气管激发诱导痰支气管激发诱导痰吸入皮质激素吸入皮质激素其他检查其他检查CVA CVA 或或 EB(n=35)EB(n=35)改善改善无或部分改善无或部分改善(n=3)(n=3)未经治疗完全消失未经治疗完全消失(n=62)(n=62)是是(n=97)(n=97)否否(n=25)(n=25)否否(n=16)(n=16)是是(n=38)(n=38)(n=186)感染后咳嗽的病因诊断感染后咳嗽的病因诊断林玲林玲,赖克方等克方等.亚急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽调查 广州呼研所广州呼研所2010感染后咳嗽的发病机制不甚清楚感染后咳嗽的发病机制不甚清楚,推测与气道的广泛炎症和上下呼吸推测与气道的广泛炎症和上下呼吸道的上皮连接破坏有关道的上皮连接破坏有关曹照龙曹照龙“感染后咳嗽感染后咳嗽”中国临床医生杂志中国临床医生杂志20072007年第年第3535卷第卷第1 1期期13-1413-14感染后咳嗽的发病机制感染后咳嗽的发病机制感染后咳嗽发病机制探讨感染后咳嗽发病机制探讨呼吸道炎症呼吸道炎症呼吸道黏膜呼吸道黏膜损伤损伤感染后咳嗽感染后咳嗽发病机制发病机制A AB B咳嗽敏感性咳嗽敏感性增高增高D D气道高反应性气道高反应性C C赖克方，慢性咳嗽，赖克方，慢性咳嗽，20082008年年9 9月第一版，月第一版，131-132131-132页页.感染后咳嗽发病机制探讨感染后咳嗽发病机制探讨呼吸道炎症呼吸道炎症呼吸道炎症呼吸道炎症呼吸道粘膜损伤呼吸道粘膜损伤呼吸道粘膜损伤呼吸道粘膜损伤气道高反应：对枸橼酸咳嗽敏感性增高气道高反应：对枸橼酸咳嗽敏感性增高气道高反应：对枸橼酸咳嗽敏感性增高气道高反应：对枸橼酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症赖克方，慢性咳嗽，赖克方，慢性咳嗽，赖克方，慢性咳嗽，赖克方，慢性咳嗽，2008200820082008年年年年9 9 9 9月第一版，月第一版，月第一版，月第一版，131-132131-132131-132131-132页页页页NEPNKASPCGRP正常正常气道气道NEPSPSPNKACGRP炎症炎症气道气道 下呼吸道的一过性炎症可能是感染后咳嗽的重要原因。下呼吸道的一过性炎症可能是感染后咳嗽的重要原因。感染后咳嗽患者在进入咳嗽迁延期后，病毒可能是通过诱导感染后咳嗽患者在进入咳嗽迁延期后，病毒可能是通过诱导和激发免疫细胞，从而导致气道炎症：和激发免疫细胞，从而导致气道炎症：1.1.在病毒感染早期的非特异性反应中，主要为上皮细胞、内在病毒感染早期的非特异性反应中，主要为上皮细胞、内皮细胞、吞噬细胞、单核细胞介导的机体自我防御反应皮细胞、吞噬细胞、单核细胞介导的机体自我防御反应2.2.T T细胞介导的适应性免疫反应：病毒诱导激活上皮细胞、细胞介导的适应性免疫反应：病毒诱导激活上皮细胞、内皮细胞及白细胞等，分泌一系列细胞因子、趋化因子和介内皮细胞及白细胞等，分泌一系列细胞因子、趋化因子和介质，介导免疫质，介导免疫-炎症反应，进一步损伤气道上皮、增加血管炎症反应，进一步损伤气道上皮、增加血管通透性通透性感染后咳嗽发病机理一感染后咳嗽发病机理一赖克方，慢性咳嗽，赖克方，慢性咳嗽，20082008年年9 9月第一版，月第一版，131-132131-132页页.呼吸道炎症呼吸道炎症NEPNEPNKANKASPSPCGRPCGRP正常气道正常气道NEPNEPS SP PSPSPNKNKCGRPCGRP炎症气道炎症气道感染后咳嗽感染后咳嗽神经源性炎症的发病机制神经源性炎症的发病机制赖克方，慢性咳嗽，赖克方，慢性咳嗽，20082008年年9 9月第一版，月第一版，131-132131-132页页.气道平滑肌气道平滑肌肥大细胞肥大细胞气道上皮气道上皮感染感染气道上皮及免疫活性细胞激活气道上皮及免疫活性细胞激活分泌多种细胞因子与炎性介质（分泌多种细胞因子与炎性介质（SPSP、NKANKA、NKBNKB、CGRPCGRP）上皮受损上皮受损-血管通透性增加、粘膜水肿血管通透性增加、粘膜水肿 刺激气道咳嗽感受器刺激气道咳嗽感受器感染后咳嗽发病机理二感染后咳嗽发病机理二流感、副流感和腺病毒引起呼吸道上皮流感、副流感和腺病毒引起呼吸道上皮细胞广泛性脱落细胞广泛性脱落 上皮下神经末梢暴露上皮下神经末梢暴露 神经肽释放增加神经肽释放增加 咳嗽感受器咳嗽感受器赖克方，慢性咳嗽，赖克方，慢性咳嗽，20082008年年9 9月第一版，月第一版，131-132131-132页页.呼吸道黏膜损伤呼吸道黏膜损伤赖克方，慢性咳嗽，赖克方，慢性咳嗽，20082008年年9 9月第一版，月第一版，131-132131-132页页.感染后咳嗽发病机理二感染后咳嗽发病机理二气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性感染后咳嗽发病机理三感染后咳嗽发病机理三气道炎症气道炎症炎性介质释放炎性介质释放 气道收缩气道收缩 咳嗽反射咳嗽反射上皮损伤上皮损伤上皮损伤上皮损伤迷走神经反射迷走神经反射迷走神经反射迷走神经反射赖克方，慢性咳嗽，赖克方，慢性咳嗽，20082008年年9 9月第一版，月第一版，131-132131-132页页.感染后咳嗽感染后咳嗽呼吸道病毒感染后可诱发气道的高反应性呼吸道病毒感染后可诱发气道的高反应性研究表明研究表明:高反应性持续时间与病毒感染后气道上皮的修复时间相关高反应性持续时间与病毒感染后气道上皮的修复时间相关,-流感病毒流感病毒A A 感染后修复时间约为感染后修复时间约为5 5周左右周左右-单纯性病毒感染所引起的气道高反应性需要单纯性病毒感染所引起的气道高反应性需要7 7周才能周才能恢复正常恢复正常发源于下呼吸道感染后的咳嗽发源于下呼吸道感染后的咳嗽,与短暂的气道和咳嗽受体的与短暂的气道和咳嗽受体的高敏感状态有关高敏感状态有关曹照龙曹照龙“感染后咳嗽感染后咳嗽”中国临床医生杂志中国临床医生杂志20072007年第年第3535卷第卷第1 1期期13-1413-14各类炎性介质及神经肽直接或间接刺激咳嗽感受器各类炎性介质及神经肽直接或间接刺激咳嗽感受器各类炎性介质及神经肽直接或间接刺激咳嗽感受器各类炎性介质及神经肽直接或间接刺激咳嗽感受器神经源性炎症致咳嗽感受器敏感化，引起咳嗽阈值降低神经源性炎症致咳嗽感受器敏感化，引起咳嗽阈值降低神经源性炎症致咳嗽感受器敏感化，引起咳嗽阈值降低神经源性炎症致咳嗽感受器敏感化，引起咳嗽阈值降低感染后咳嗽发病机理四感染后咳嗽发病机理四赖克方，慢性咳嗽，赖克方，慢性咳嗽，20082008年年9 9月第一版，月第一版，131-132131-132页页.咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高Ryan,et al.Respir Med,2012;106(1):138-44H1N1H1N1感染后咳嗽反射敏感性增加感染后咳嗽反射敏感性增加气道反应性以咳嗽剂量反应曲线斜率气道反应性以咳嗽剂量反应曲线斜率(CDRS)(CDRS)计算，计算，HINI1HINI1合合并咳嗽患者的并咳嗽患者的CDRSCDRS明显增高明显增高感染后咳嗽的咳嗽敏感阈值降低感染后咳嗽的咳嗽敏感阈值降低陈如冲陈如冲,等等.广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所,2006,2006Log C5Log C5：通过线性插值法计算辣椒素浓度计算的引起：通过线性插值法计算辣椒素浓度计算的引起5 5次咳嗽的辣椒次咳嗽的辣椒素浓度的剂量反应曲线的素浓度的剂量反应曲线的log log 值值20092009中国咳嗽的诊断与治疗指南推荐中国咳嗽的诊断与治疗指南推荐2009年中国年中国咳嗽的诊断咳嗽的诊断与治疗指南与治疗指南建议：感染建议：感染后咳嗽通常不必使用抗生后咳嗽通常不必使用抗生素，对部分咳嗽症状明显素，对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用的患者可以短期应用镇咳镇咳药、抗组胺药和减充血剂药、抗组胺药和减充血剂感染后咳嗽可感染后咳嗽可选择第一代抗第一代抗组胺胺药+伪麻黄碱麻黄碱治治疗 或者加用或者加用中枢性中枢性镇咳咳药治治疗中中华医学会呼吸病学分会哮喘学医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的咳嗽的诊断与治断与治疗指南指南(2009(2009版版).).中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志.2009,32(6):407-413.2009,32(6):407-413.1.Irwin RS,et al.Diagnosis and Management of Cough Executive Summary.Chest.2006 1.Irwin RS,et al.Diagnosis and Management of Cough Executive Summary.Chest.2006 Jan;129(1 Suppl):1S-23S.Jan;129(1 Suppl):1S-23S.2.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南(2009(2009版版).).中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.2009,32(6):407-413.惠菲宁惠菲宁A/DA/DA/DA/D制剂制剂制剂制剂+右美沙芬右美沙芬右美沙芬右美沙芬获中美咳嗽指南权威推荐获中美咳嗽指南权威推荐中美指南中美指南权威权威推荐推荐第一代抗组胺药第一代抗组胺药伪麻黄碱治疗伪麻黄碱治疗咳嗽严重者咳嗽严重者，加用中枢性镇咳药治疗加用中枢性镇咳药治疗惠菲宁惠菲宁成份一：马来酸氯苯那敏成份一：马来酸氯苯那敏第一代抗组胺药，降低咳嗽敏感性第一代抗组胺药，降低咳嗽敏感性中中华医学会呼吸病学分会哮喘学医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的咳嗽的诊断与治断与治疗指南指南(2009(2009版版).).中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志.2009,32(6):407-413.2009,32(6):407-413.外周外周直接作用直接作用外周外周间接作用间接作用中枢中枢直接作用直接作用中枢中枢间接作用间接作用降低降低咳嗽敏感性咳嗽敏感性调节调节黏液分泌黏液分泌惠菲宁惠菲宁成份二：伪麻黄碱成份二：伪麻黄碱减充血剂可收缩鼻粘膜血管减充血剂可收缩鼻粘膜血管病毒病毒病毒病毒鼻咽部鼻咽部鼻咽部鼻咽部释放扩血管的释放扩血管的生物活性物质生物活性物质鼻粘膜血管扩张鼻粘膜血管扩张鼻窦充血、肿鼻窦充血、肿胀、鼻道阻塞胀、鼻道阻塞伪麻黄碱收缩血管具有一定伪麻黄碱收缩血管具有一定的选择性，主要收缩鼻粘膜的选择性，主要收缩鼻粘膜血管，对心脏和血压的影响血管，对心脏和血压的影响较小。较小。选择性作用于鼻粘膜血管选择性作用于鼻粘膜血管收缩鼻粘膜血管收缩鼻粘膜血管鼻道通畅鼻道通畅减轻鼻粘膜充血、减轻鼻粘膜充血、肿胀，使呼吸通畅肿胀，使呼吸通畅XTeri Woo.Pharmacology of Cough and Cold Medicines.J Pediatr Health Care.(2008).22,73-79惠菲宁惠菲宁成份三：右美沙芬中枢镇咳成份三：右美沙芬中枢镇咳WHOWHO推荐：右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药推荐：右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药各类刺激各类刺激传入传入传出传出咳嗽咳嗽迷走神经迷走神经咳嗽感受器咳嗽感受器(位于气管支气管、咽位于气管支气管、咽部、膈、胃、心包等部、膈、胃、心包等)咳嗽中枢咳嗽中枢(位于延髓位于延髓)膈膈 神经神经舌下神经舌下神经脊神经脊神经效应器效应器(呼气肌呼气肌,横膈横膈,喉喉,支气管平滑肌支气管平滑肌)赖克方赖克方,等等.慢性咳嗽慢性咳嗽.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.2008:122.惠菲宁惠菲宁三大药物成分协同作用三大药物成分协同作用止咳抗过敏，止咳抗过敏，显著改善感染后咳嗽显著改善感染后咳嗽中国医师协会呼吸医师分会中国医师协会呼吸医师分会“普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒规范诊治的专家共识”中华内科杂志中华内科杂志2012年年4月第月第51卷第卷第4期期330-333 止咳抗过敏止咳抗过敏专业治疗专业治疗感染后咳嗽感染后咳嗽总总 结结咳嗽是普通内科和呼吸内科临床最常见的症状咳嗽是普通内科和呼吸内科临床最常见的症状咳嗽是普通内科和呼吸内科临床最常见的症状咳嗽是普通内科和呼吸内科临床最常见的症状感染后咳嗽是临床最为常见的亚急性咳嗽感染后咳嗽是临床最为常见的亚急性咳嗽感染后咳嗽是临床最为常见的亚急性咳嗽感染后咳嗽是临床最为常见的亚急性咳嗽感染后咳嗽的诊断与治疗需遵循指南感染后咳嗽的诊断与治疗需遵循指南感染后咳嗽的诊断与治疗需遵循指南感染后咳嗽的诊断与治疗需遵循指南感染后咳嗽在临床需重视与其他亚急性、慢性咳嗽的鉴别感染后咳嗽在临床需重视与其他亚急性、慢性咳嗽的鉴别感染后咳嗽在临床需重视与其他亚急性、慢性咳嗽的鉴别感染后咳嗽在临床需重视与其他亚急性、慢性咳嗽的鉴别感染后咳嗽发病机理与气道炎症、气道粘膜损伤、气道高感染后咳嗽发病机理与气道炎症、气道粘膜损伤、气道高感染后咳嗽发病机理与气道炎症、气道粘膜损伤、气道高感染后咳嗽发病机理与气道炎症、气道粘膜损伤、气道高反应性、气道高敏感性有关反应性、气道高敏感性有关反应性、气道高敏感性有关反应性、气道高敏感性有关惠菲宁惠菲宁惠菲宁惠菲宁止咳抗过敏的协同作用可显著改善感染后咳嗽止咳抗过敏的协同作用可显著改善感染后咳嗽止咳抗过敏的协同作用可显著改善感染后咳嗽止咳抗过敏的协同作用可显著改善感染后咳嗽谢谢 谢谢 ！