中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则.doc

中樞神經系統(CNS)感染的治療原則1. Meningitis：為腦膜的發炎反應，可在CSF中找到WBC (通常5 /l) 。 n 急性的腦膜炎，其臨床病程為數小時到數天，非常快，症狀以fever、headache、confusion、和coma為主較常見meningeal irritation，少有focal signs。n 慢性的腦膜炎發作可長達數個禮拜到數個月之久。 2. Encephalitis: 在早期便會出現decreased mentality，如confusion、stupor，但meningeal signs較少，臨床上很難和meningitis區分。 若病人在acute stage時，其腦膜炎的影響很少，但consciousness不對時，便要懷疑是否為encephalitis，若真的無法區分，便稱作meningo-encephalitis。 n 腦膜在大體解剖上由外而內依次是periosteum、dura mater、arachnoid、pia mater、brain和cordn 若pathogens侵犯到epidural和subdural spaces，便會產生epidural或subdural abscessn 若侵犯subarachnoid space，則產生meningitisn 若brain或cord受到侵犯，便有brain abscess、encephalitis或myelitis n Meningitis容易且很快可被診斷出來，只要有想到，很容易早期治療。n 早期診斷早期治療，對預後很重要。n Initial Symptoms in Patients with Meningitis (Mandell 5th ed, 2000)Headache 90 % Fever 90 %Meningismus 85 %Altered sensorium 80 %Kernigs, Brudzinskis sign 50 % Vomiting 35 % Seizure 30 %Focal findings 10-20 % Papilledema 50 yr n S. pneumoniae n N. meningitidis n L. monocytogenes n aerobic gram-negative bacilli (e.g. KP)Immunocompromised State n S. pneumoniae n N. meningitidis n L. monocytogenes n aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa)處理meningitis的病人:n 首先要先確定是acute、subacute、或chronic，區別的方法只有用history taking去決定。n 當確定是acute後看看病人有沒有papilledema、IICP、neurologic defects 的症狀，如果沒有則快作個lumbar puncture，由lumbar puncture的結果可以判定是不是bacterial meningitis，如果是的話，則作Gram stain去判定是什麼菌種引起的，再針對菌種給藥治療。例如Streptococcus pneumoniae就給penicillin；Listeria monocytogenes就給ampicillin；G(-)的菌就給第三代的cephalosporin。n 當IICP、focal neurologic sign比較嚴重，不能作lumbar puncture時，可作CT scan（不過acute meningitis情況很緊急，大概等不及CT的結果出來，所以可以先用經驗療法給藥），等CT的結果出來，看到brain裡有mass，表示是abscess，不能作lumbar puncture；反之，若沒看到mass，可以放心作個puncture，去確認一下致病原是什麼，以便對症下藥。n 在acute meningitis中首重治療，病因不是那麼重要，因為時間急迫，從懷疑是meningitis到給藥只能花費30分鐘，另外急性的大都是bacterial或viral meningitis，若是viral不治療也無所謂（但herpesvirus除外），bacterial的若不確定是哪一種病原，就給penicillin加上第三代cephalosporin，用多種藥去亂槍打鳥。而subacute的在2-3小時內治療即可。Chronic的則和acute的相反，首重診斷，要清楚地知道是何種病原，才能決定治療方式，因為chronic meningitis的病因有很多，如fungus、TB、tumor都有可能，這些病一旦治療，用藥都要半年到一年，而且有些藥很毒，所以還是拖個三五天，等搞清楚病因後再治療。.治療:1. 病毒性: 成人一般是會自己好,不過有做過lumbar puncture (有降低IICP效果), 及給予steroid iv (有減少腦膜發炎程度)會較快退燒,頭痛也會改善很多(約13天). 無space-occupying lesion, 並不建議給予mannitol or glycerol ivd.2. 細菌性: (給予的抗生素必須能穿透BBB)l Haemophilus influenzae (type b) 3rd cephl Neisseria meningitides PCN-Gl Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) Vancomycin (PCN-resistant) or Cetriaxone (PCN-intermediate) or PCN-G (PCN-sensitive) l Klebsiella pneumoniae 3rd cephl Listeria moncytogenes Ampicillin or PCN-G (+ Aminoglycoside)造成chronic meningitis的病因:以Mycobacterium tuberculosis和Cryptococcus neoformans最常見，另外還有在台灣較少見的Treponema pallidum、Coccidioides immitis、Histoplasma capsulatum、Borrelia burgdorferi。l Mycobacterium tuberculosis:常見的有頭痛、nausea、vomiting、apathy、behavioral change、seizure、fever、meningismus、cranial nerve palsy、coma，基本上這些臨床症狀都不很specific，很難與其他的病區別，又常常culture不出來，故若要和其他aseptic meningitis鑑別診斷，主要得靠有沒有在extrameningeal area發現有TB的症狀。 (2/3 CXR finding; 10% miliary TB) PZA + INH + RIF + EMB for 2 months, then INH + RIF +EMB for 7 10 months (共912個月)。早期以Dexamethasone治療,可以減少其complications。 l 此病的特徵是headache、 neck stiffness 和visual disturbance，但病人不一定有fever，會有mental change，因為CSF要見到cryptococcus不容易，所以CSF越多越好，並非每個病人的WBC都會升高，尤其是AIDS甚至有normal的情形，診斷需要作India ink及CSF,serum cryptococcal Ag。 治療 Fluconazole 400 800 mg iv Qd x 812 months 。若有hydrocephalus,必須consult NS做V-P shunt。 n 早期以Dexamethasone治療在成人細菌性腦膜炎能改善預後且不會增加腸胃道出血的危險性。Dexamethasone在減少神經學上的後遺症，包括聽力喪失上並沒有益處。n Dexamethasone會減少血腦之間的穿透力，可能會阻礙Vancomycin進入蛛膜下腔。在成人治療失敗已有報告是使用標準劑量的Vancomycin和輔以Dexamethasone治療。 (N Engl J Med 2002；347：1549-56) 10