中医诊断学72学时讲稿2.doc

中医诊断学
绪 论
【目的要求】
熟悉诊断、诊法的含义，中医诊断学的主要内容，中医诊断的基本原理和原则；了解中医诊断学的学习方法。
【教学内容】
1．“诊断”的含义。
2．中医诊断学的主要内容包括诊法、诊病、辨证、病历，症、病、证的概念。
3．中医诊断学的基本原理是司外揣内、见微知着、以常衡变。
4．中医诊断学的基本原则是整体审察、诊法合参、病证结合。
5．中医诊断学的发展简史。
6．中医诊断学的学习方法。
【教学要求】
1．熟悉诊、断、诊断、诊法的含义。
2．熟悉问、望、闻、切四诊各自所指的主要内容。
3．熟悉症状、体征的含义，“症”、病名的意义；“疾病”、诊（辨）病、证、辨证、证候、证型、病历的含义。了解症、病、证的区别与关系；所举名称各属何种概念。
4．熟悉中医诊断中整体观念、相互联系的认识基础；司外揣内，见微知著，以常衡变的含义。了解黑箱、生物全息、缩影的含义；司外揣内，见微知著，以常衡变的典型例证。
5．熟悉“疾病”中存在的整体影响；整体审察的要求；诊法合参的含义，四诊并重的道理。了解四诊顺序可不固定，参合诊查，“诊”与“断”交互进行。
6．了解《内经》《难经》《伤寒杂病论》《脉经》《诸病源候论》《温热论》《温病条辨》等对中医诊断的贡献；《诊籍》《伤寒金镜录》《濒湖脉学》等的作者及主要内容。
7．了解中医基础理论，早临床、多实践，思维方法对学习中医诊断学的意义。
【重点难点】
【概念辨析】

诊，诊察，了解；断，分析判断。“诊断”就是通过对病人的询问、检查，以掌握病情资料，从而对病人的健康状态和病变的本质进行辨识，并对所患疾病、证作出概括性判断。
§中医诊断学：中医诊断学是根据中医学理论，研究如何诊
察病情，判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。
诊察病情—四诊
判断病种—辨病 中医诊断体系
辨别证候—辨证
一、中医诊断学的主要内容
§ （本书）主要包括诊法（上篇），辩证（中篇）、诊断综合运用和病案书写（下篇）等内容。
1.诊法：主要包括望、闻、问、切四种诊法，它们是中医诊察收集病情资料的基本方法。
《医宗金鉴·四诊心法要诀》：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参 ”。
§§§aa望诊：医生运用视觉察看病人的神、色、形、态、舌象、头面、五官、四肢、二阴、皮肤以及排出物等，以发现异常表现，了解病情的诊察方法。
§闻诊：医生运用听觉诊察病人的语言、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、肠鸣等声音及运用嗅觉嗅病人发出的异常气味、排出物的气味，以了解病情的诊察方法。如有机磷中毒会有大蒜味，消渴重症有烂苹果味。
问诊：是询问病人有关疾病的情况，病人的自觉症状，既往病史、生活习惯等，从而了解病者的各种病态感觉和疾病的发生发展、诊疗等情况的诊察方法。
§§切诊：是医生用手指触按病人的动脉脉搏及肌肤、胸腹、手足、腧穴等部位，测知脉象变化及有关异常征象，以了解病情的诊察方法。
四诊所收集的资料包括症状、体征和病史。
症状:指病人主观感到的痛苦或不适。如头痛、头晕等。
体征：客观能检测出来的异常征象，如舌红，脉滑等。二者又统称为症状。
2．诊病：即辨病，是在中医学理论指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种作出判断，得出病名的诊断。
病名：是对疾病全过程的特点与规律所作的抽象与概括，是疾病的代名词。如消渴、感冒、胸痹等。是狭义的、具体的。
§病名诊断，是临床各科应讨论的主要内容。
§3.辨证：
§证：是对疾病过程中所处一定（当前）阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括，是对疾病当前本质所作的结论。
证名：对疾病当前阶段的病位、病性等本质概括一个诊断名称为证名。如阴虚证，阳虚证等。
证候：是指每个证所表现的、具有内在联系的症状及体征，即证候为证的外候。
证型：临床较为常见、典型、证名规范的证，称为证型。
§§辨证：是在中医理论指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病性等本质作出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程。
症、证、病的区别。
4．病案：即病历，古称诊籍。是临床有关诊疗等情况的书面记录。
二、中医诊断的基本原理
《素问·阴阳应象大论》曰：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”
1.司外揣内
外，指疾病表现于外的症状、体征；内，指脏腑等内在的病理本质。就是说通过诊察其反映于外部的现象，便有可能测知内在的变动情况。
如面色苍白，为心血虚，因为心主血脉，其华在面。
2.见微知著
微，指微小、局部的变化；著，指明显的、整体情况。见微知著是指机体的某些局部，常包含着整体的生理、病理信息，通过微小的变化，可以测知整体的情况。
《灵枢·五色》指出不同部位提示不同脏腑的病变。
3.以常衡变
常，指健康的、生理的状态；变，指异常的、病理的状态。以常衡变，是指在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化。
三、中医诊断的基本原则：
§1.整体审察：
§ （1）人是一个有机整体，内在脏腑与体表形体官窍之间是密切相关的，它们在病理情况下亦相互影响。
五脏（中心）——六腑（表里） 通过经络 外连体表、四肢、百骸
（2）人与环境亦是一个有机整体，整个人体受到自然环境和社会环境的影响。
必须把疾病看成是病人整体的病变，并把病人与其所处环境结合起来综合分析，才能作出正确的判断，不能只看局部的变化。
2.诊法合参：即四诊并重，诸法并用，综合收集病情资料。
§§ 四诊的顺序不是一成不变的。重病患者不能面面俱到。不排除现代技术手段来搜集资料。
3.病证结合：即辨病与辨证相结合。
§辨病：侧重于从疾病的全过程、特征上认识疾病的本质。重视疾病的基本矛盾。
§§辨证：侧重于从疾病当前的表现中判断病变的病位、病性。抓住当前的主要矛盾。
先辨病后辨证：可以根据该病的一般演变规律而提示常见的证型，便于证型的分析诊断。
§先辨证后辨病：当疾病的本质尚反映得不够充分时，先辨证不仅有利于当前的治疗，还可以通过对证的变化的观察，考察疾病的本质，从而确定病名。
四、中医诊断学的发展简史
1.公元前五世纪，医家扁鹊发明诊脉，是诊断学的基础。
2.《黄帝内经》诊法上涉及望神、察色、闻声、问病、切脉等内容；认为诊断疾病必须结合病者的内、外因素加以考虑；从理论上对辩证学的形成和发展奠定了基础；贯穿了诊病与辩证相结合诊断思路。
3.《难经》认为望、闻、问、切四诊是一种神圣工巧的技能。提出独取寸口的诊脉方法。§
4.汉代：西汉名医淳于意创立“诊籍”，开始病人的姓名、居址、病状及方药等，作为诊病的原始资料。 东汉张仲景，总结了汉以前有关诊疗的经验，将病、证、症及治疗结合，建立辨证论治理论，公认为辨证论治的创始人，以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，将理、法、方、药有机结合起来。
5.晋代：王叔和所著《脉经》集汉以前脉学之大成；为我国现存最早的脉学专著；。
6.隋代：巢元方编撰的《诸病源候论》是我国第一部论述病源与病候诊断的专著；。
7.宋代陈无择的《三因极一病证方论》是病因辨证理法比较完备的著作。
8.南宋施发的《察病指南》是诊法的专著，并绘脉图，以图示脉，颇具特色。
9.元代：敖氏著《点点金》及《金镜录》，为论舌的第一部专著。
10.明李时珍的《濒湖脉学》，取诸家脉学之精华，详述二十七脉；本书介绍28种脉象。
11.清代：张登所辑《伤寒舌鉴》载有舌图120幅；清叶天士《外感温热篇》创温病的卫气营血辨证； 清吴鞠通《温病条辨》创温病的三焦辩证。
§ 近代编撰出版的专业书籍，如曹炳章的《彩图辨舌指南》、陈泽霖等的《舌诊研究》、赵金铎等的《中医症状鉴别诊断学》、《中医证候鉴别诊断学》等等，尤其是《中医诊断学》教材的编撰，使中医诊断学的内容更为系统、完整、准确；
近100年来，在四诊的客观化、辨证学原理的研究上，进行了大量的实验研究，同时运用声学、光学、磁学、电学、生物医学工程以及计算机等多学科进行综合研究，也取得了一些新的成就和苗头。例如肾阳虚、脾阳虚证的客观化研究，舌诊仪、脉诊仪、色差计等研制成功等。 §
五、学习方法
§ 首先，要熟练掌握中医学的基本理论；
§§ 其次，要不断地临床实践；
§ 第三，要学会辨证思维的方法。

第一章 问 诊
【目的要求】
熟悉问诊的意义、内容、方法及注意事项；掌握主诉、常见现在症的表现及临床意义。
【教学内容】
1．问诊的意义、方法及注意事项。
2．问诊的内容：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史的含义，询问的意义，询问的方法与要求。
3．问现在症：问寒热、问汗、问疼痛、问头身胸腹、问耳目、问睡眠、问饮食口味、问二便、问经带等的内容，常见症状的表现及临床意义。
【教学要求】
一、问诊的意义及方法
熟悉问诊的意义；问诊的具体方法；问诊的注意事项。
二、问诊的内容
1．熟悉问一般情况的内容。了解问一般情况的意义。
2．掌握主诉的含义；书写主诉的要求。了解主诉的诊断价值。
3．掌握现病史的含义和内容。熟悉现病史的询问方法。了解问现病史的意义。
4．熟悉既往健康状况和既往患病情况询问的内容。了解问既往史的意义。
5．熟悉个人生活史询问的内容。了解问生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育、小儿出生前后情况等内容的意义。了解小儿的病理特点；问小儿的主要内容；易使小儿致病的原因。
6．了解问家庭史的内容和意义。
三、问现在症
1．熟悉问现在症的含义；“十问歌”；问现在症的方法。
2．掌握问寒热的含义；恶寒、恶风、寒战、畏寒的区别；恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来的概念和临床意义。了解“寒热”产生的机理。
3．掌握问汗的内容：有汗无汗、特殊汗出、局部汗出的概念、分类、表现及临床意义；自汗、盗汗、绝汗、战汗的概念、表现及临床意义。熟悉“病理性汗出”的概念和诊断意义。
4．掌握导致疼痛的病因和病机；疼痛的性质。熟悉不同部位疼痛的特点和意义。了解问疼痛的要点。
5．掌握头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳痿、遗精的含义。熟悉各症的临床意义。
6．掌握耳鸣、耳聋、重听、目痒、目痛、目眩的含义。了解目昏、雀盲、歧视的异同。
7．掌握失眠、嗜睡的含义和临床意义。了解失眠、嗜睡的病机；嗜睡与昏睡的区别。
8．掌握临床常见饮食异常症状的含义和意义。了解不欲食、纳少和纳呆的区别。
9．掌握大便便次、便质、排便感异常的主要表现和临床意义；尿次、尿量、排尿感异常的主要表现和临床意义。
10．掌握问月经、问带下的内容；正常月经、正常带下的表现。熟悉异常月经、病理带下的表现和意义。

问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的询问，以了解病情的方法。
《素问·三部九候论》说：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各且循其脉”。
一、 问诊的意义
最真、最全、最早、及时了解病人的思想动态
二、问诊的方法
1. 环境要安静适宜
2. 态度要严肃和蔼
3. 不用医学术语询问
4. 避免资料片面失真
5. 重视主诉的询问
6. 危重病人抢救为先。
第一节 问诊的内容
问诊的内容主要有：一般情况 主诉 现病史（发病情况、病过程、诊治经过、现在症状） 既往史 个人生活史 家族史
现在症状（重要内容）：问寒热 问汗 问疼痛 问头身胸腹不适 问耳目 问饮食与口味 问睡眠 问二便 问妇女 问小儿
一、一般情况
包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址、出生地、婚否、民族等。
二、主诉
主诉是病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。
如：四肢关节游走性疼痛1个月；
又如：发热、咳嗽3天。
由于主诉通常是病人的主要痛苦 、就诊的主要原因，往往也是疾病的主要矛盾所在。因此，具有重要的诊断价值。
询问主诉注意三点：
1.要把主诉抓准，病人的陈述可能是零乱而主次不分的，而主症一般只有一个或两三个。
2.要将主诉所述症状的部位、性质、程度、时间等询问清楚，不能笼统、含糊。
3.主诉不等于疾病的病名。
4.主诉简明扼要，一般少于20字。
三、现病史
现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗的经过。现病史应从发病情况、发病过程、治疗经过等三个方面进行询问。
1.发病情况
主要包括发病时间的新久、发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。一般凡起病急、时间短者，多为外感病，多属实证；凡患病已久，反复发作，经久不愈者，多为内伤病，多属虚证，或属虚实夹杂证。如因情志不舒而致胁肋胀痛，急躁易怒者，多属肝气郁结；如因暴饮暴食而致胃脘胀满疼痛者，多属胃有积滞等。综上可见，医生通过询问病人的发病情况，对辨别疾病的病因、病位、病性有重要作用。
2.病变过程
医生了解病人的病变过程，一般可按疾病时间先后顺序进行询问。如某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度有何变化，何时好转或加重，何时出现新的病情，病情有无变化规律等。通过询问病变过程，对了解疾病邪正斗争情况，以及病情发展趋势有重要的临床意义。
3.诊治经过
有些病人，尤其是患病较久者，在就诊前已经其他医院诊断和治疗。所以，对初诊者，很有必要询问曾作过哪些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断的依据是什么；经过哪些治疗，治疗的效果及反应如何等。了解既往诊断和治疗的情况，可作为当前诊断与治疗的参考。
4.现在症状
问现在症状，虽也属问现病史范畴，但因其包括的内容较多，是问诊的主要内容，将另列一节专门讨论。
四、既往史
既往史，又称过去病史，是指除主诉所述疾病以外的患病或健康情况。
由于过去的健康和患病情况，可能与现患疾病有一定的关系，也是辨证分析时的部分依据。如体质素弱者，病情多为虚证；中风病人既往多有眩晕病史，“肝病”则可有“传脾”的症状。
既往史包括:
1.过去一般健康情况：如强壮、素健；体弱、多病。
2.传染病史、预防接种史、过敏史：如是否患过麻疹、白喉、疟疾、痢疾等传染病，何时何地接种过何种预防接种，有无对药物或其他物品的过敏史等。
3.其他疾病史：过去患过何种其他疾病，是否复发过，现在是否痊愈，现在还有何疾病表现。
五、个人生活史
主要包括：生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育。
生活经历 医生询问病人的出生地、居住地及经历地，应注意某些地方病或传染病的流行区域，以便判断所患疾病是否与此相关。
精神情志 人生活在社会之中，不可避免有外界因素的刺激，使精神情志产生变化，以致脏腑气血功能紊乱，而引起疾病的发生。
饮食起居 饮食嗜好、生活起居如有不当，对身体健康影响很大，甚至引起疾病。如素嗜肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证 ；贪食生冷者，易患寒证。素日喜热恶凉者，多为素体阴气偏盛；素日喜凉恶热者，反应出素体阳气偏盛。好逸恶劳，脾失健运，易生痰湿；劳倦过度，耗伤精气，易患诸虚劳损；起居无常，饮食无节，易患胃病等。
婚姻生育 对成年男女患者，应注意询问其是否结婚，结婚年龄，爱人的健康状况，以及有无传染病或遗传病。育龄期女性应询问初潮年龄或绝经年龄、月经周期、行经天数和带下的量、色、质等变化。已婚女性还应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产、难产。
六、家族史
家族史包括询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及接触密切的人的健康和患病情况，必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。这是由于某些遗传性疾病，常与血缘关系密切；有些传染性疾病，如肺痨等，与生活接触有关。
第二节 问现在症
问现在症是询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情有关的全身情况。
现在症状，是辨证的重要依据，是重要的病情资料。
明代医学家张景岳《十问歌》，后人又将其略作修改补充为："一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。"《十问歌》内容言简意赅，可作问现在症的参考，但并不准确。在实际问诊中，还必须根据病人的具体病情灵活而重点地询问，不能千篇一律地机械套问。
具体包括：问寒热、问汗、问疼痛、问头身胸腹不适、问耳目、问饮食口味、问睡眠、问二便、问妇女、问小儿
一、问寒热
问寒热，是询问病人有无怕冷或发热的感觉。
1.寒：指病人自觉怕冷的感觉。临床上有恶风、恶寒和畏寒之分。
恶风，病人遇风觉冷，避之可缓者。多见于伤风。
恶寒，是病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能解其者。多见于实寒证
畏寒，是病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解者。多见于虚寒证
2.热：指发热，包括病人体温升高， 或体温正常而病人自觉全身或局部发热。
寒热产生的机理：病邪性质、阴阳盛衰。
问寒热可知病邪性质或阴阳的盛衰。《内经》“阳盛则热，阴盛则寒”。张景岳：“阴阳不可见，寒热见之”。
（一）恶寒发热
【概念】病人恶寒与发热同时出现。
【意义】见于外感表证。外邪袭表，影响卫阳"温分肉"的功能。
【产生原因】肌表失煦，则恶寒；正气奋起抗邪，正邪相争则发热。
【分型】根据恶寒发热的轻重不同和有关兼证，分三种类型：
1.恶寒重，发热轻——表寒证，外感寒邪所致。
2.发热重，恶寒轻——表热证，外感热邪所致。
3.发热轻，恶风自汗——伤风表证的特征，外感风邪所致。如果病人只有恶风，无发热，则可能为外感风邪或肺卫气虚，为表不固。
注意的问题：
1.寒热并见从辨证的角度说，是表证的特征性症状，涉及到邪正两方面：邪气的性质、感邪的轻重、阳气的盛衰、邪正的状态（体质）。
2.寒热并见是表证的重要依据，且必有恶寒。
3.某些里热证可以寒热并见，如疔疮、瘟疫等，常表现为寒战。
（二）但寒不热
【概念】病人只感寒冷而不发热的症状。
【意义】见于里寒证。
【产生原因】多因素体阳虚，不能温煦肌表；或寒邪直接侵袭，损伤机体阳气所致。
【分型】根据发病的缓急和有关兼症，分为两种类型：
1.久病畏寒，脉沉迟无力者 ，属里虚寒证。
2.新病恶寒，脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者 ，属里实寒证。因寒邪直接侵入体内，郁遏阳气，肌体失于温煦。
（三）但热不寒
【概念】病人只发热，而无怕冷之感的症状。
【意义】里热证
【分型】
1. 壮热
【概念】：高热(体温39℃以上)持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼有口渴、面赤、汗大出、脉洪大等症（四大症）。
【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段（病在胸、膈、胃肠、胆等腑）。
2. 潮热
【概念】：按时发热或按时热甚，发热如潮汐之有定时。
【分型】：
日晡潮热——日晡(下午3-5时，申时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热，见于胃肠燥热内结（阳明腑实证） 。
湿温潮热——午后热甚，伴身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手)，脘痞身重，舌红苔腻等，见于湿温病。因湿邪困阻，热难透达，湿遏热伏。
阴虚潮热——午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉，兼有颧红，盗汗等，见于阴虚证。
3. 微热
【概念】：轻度发热，热势偏低，多在37～38℃间
【意义】：常见于某些内伤病和温热病的后期 。
长期微热见于：（1）阴虚潮热 （2）气虚发热
（3）小儿夏季热，伴烦渴、多尿、无汗，到秋季自愈。
（四）寒热往来
【概念】指恶寒与发热交替发作。
【意义】半表半里证
【分型】
1. 寒热往来无定时
【概念】指病人时冷时热，一日发作多次而无时间规律的症状。
【意义】见于少阳病。
2.寒热往来发有定时
【概念】恶寒与战栗交替发作，每日或二、三日发作一次，发有定时。兼头痛剧烈、口渴、多汗等症状。
【意义】常见于疟疾
二、问汗
汗的生成：《素问·阴阳别论》说："阳加于阴谓之汗"。
汗的作用：调和营卫，调节体温，滋润皮肤，载邪外出（疾在表者，汗而发之），判断邪气性质等作用。
生理汗出：正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下可见汗出。
病理汗出：若当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体的某一局部汗出，属病理现象。
问汗的意义：1.了解病邪的性质；2.阴阳虚衰；3.邪是否有出路，判断预后
（一）有汗无汗
在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有无，是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。
1. 无汗
表证无汗 ——多属外感寒邪所致的伤寒表实证（表寒证）。因寒性收引，腠理致密，玄府闭塞，因而无汗。
里证无汗 ——当汗出时而不出汗，见于久病、里证患者，常因阳气不足，蒸化无力，或为津血亏耗，生化乏源所致。
2.有汗
表证有汗 ——多属外感风邪所致的中风表虚证，或为外感风热所致的表热证。由于风性开泄，热性升散， 风热袭表，腠理疏松，故见汗出。如卫阳素虚，肌表不固，则更易汗出。
里证有汗 ——若外邪入里，成为里热证，或因其他原因导致里热炽盛，阳气过亢，迫使津液外出，则见汗多，并常伴发热，口渴等症。
（二）特殊汗出
只具有某些特征的病理性汗出，见于里证。
1.自汗：病人醒时经常汗出，活动尤甚的症状。属阳气虚。
治疗：益气固表止汗，方药：玉屏风散
2.盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。
治疗：滋阴固表止汗，方药：当归六黄汤
清代吴仪络，《成方切用·理血门》：“阴虚有火，睡去则卫外之阳乘虚陷入阴中，表液失其固卫，故濈濈然而汗出，及觉卫气复出于表，表实而汗即止 ”
3.绝汗（脱汗）：指在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状。亡阴或亡阳。
亡阳：冷汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微，为亡阳之汗，阳气亡脱，津随气泄。
亡阴：汗出黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾，为亡阴之汗，内热促津液外泄之象。
4.战汗：指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。为疾病发展的转折点， 伤寒或温病，因邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争所致。
汗出热退，脉静身凉——邪去正复，向愈。
汗出热不退，烦躁不安——恶化
5.冷汗： 指所出之汗有冷感的症状。阳气虚或惊吓所致。
6.热汗：指所出之汗有热感的症状。里热蒸迫所致。
7.黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁的症状。风湿热邪交蒸所致。
（三）局部汗出
有些病人的出汗异常，仅表现于身体的某些局部 。
1.头汗：病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出”。多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致，或进食辛辣制品，热蒸于头部。
2.半身汗：病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，另一侧则经常无汗者 。属患侧(无汗一侧)经络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。
3.手足心汗：即病人手足心出汗较多。微汗出为生理现象，汗出量多为病理现象。足少阴肾经，斜走足心，手厥阴心包络走手心。
与脾胃有关。脾主四肢，手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，而手足心汗出。
阳明燥热内结，迫津外出。
阴经郁热熏蒸。
4.心胸汗：指心胸部位易出汗或汗出较多的症状。见于心脾两虚或心肾不交。
5.阴汗：指外生殖器及其周围汗出的症状，为下焦湿热郁蒸所致。
三、问疼痛
疼痛是一种警戒信号。导致疼痛病机：
（1）不通则痛：如感受外邪，或气滞血瘀，或痰浊凝滞，或食滞、虫积等，阻滞脏腑、经络，闭塞气机，使气血运行不畅。
（2）不荣则痛：若因气血不足，或阴精亏损，使脏腑经络失养。
问疼痛，应询问了解疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等。
（一）问疼痛的性质
疼痛性质
特点
临床意义
胀痛
痛而且胀
气滞，但头部胀痛或目胀而痛为肝阳上亢或肝火上炎
刺痛
痛如针刺
瘀血
冷痛
痛有冷感而喜暖
阳气不足或寒邪阻络
灼痛
痛有灼热感而喜凉
火邪窜络，或阴虚阳亢
重痛
痛有沉重感
湿证 ，但头部重痛为肝阳上亢
酸痛
痛而有酸软感觉
湿证 ，唯腰膝酸痛多属肾虚
绞痛
痛势剧烈如刀绞
有形实邪阻闭气机
空痛
痛有空虚感
虚证
隐痛
痛不剧烈，绵绵不休
虚证
走窜痛
疼痛部位游走不定，走窜攻冲作痛
气滞；风证
固定痛
疼痛部位固定不移
瘀血、寒湿、湿热阻滞或热壅血瘀
掣痛
抽掣牵扯而痛
经脉失养或阻滞不通所致
（二）问疼痛的部位
一定脏腑组织器官的病变，常引起身体固定部位的疼痛，而疼痛又多发生在脏腑病变所在部位或脏腑经络通过的部位。
1.头痛：是指整个头部或头的某一部位疼痛的症状。
（1）根据头痛部位确定病在哪一经：
头痛连项背、颈项不利——太阳经（太阳经与督脉行于头后）——羌活
两侧头痛者——少阳经（手足少阳经行于头之两侧）——柴胡
前额连眉棱骨痛者——阳明经（足阳明经与任脉行于头前）——白芷
巅顶痛者——厥阴经（厥阴肝经上通巅顶）
（2）辨头痛之虚、实
实：发病急，疼痛剧烈，痛无休止，外感六淫、瘀血、虫等。
虚：发病缓，疼痛轻，时痛时止，气血阴精亏损。
头痛项强，遇寒加重——风寒
头痛伴面赤，咽喉痛——风热
头重如裹，肢体困倦——风湿
头痛绵绵，遇劳则甚——气虚
头痛眩晕，面白无华——血虚
头脑空痛，腰膝酸软——肾虚
2.胸痛：指胸部某一部位疼痛的症状。内藏心肺，多为心肺的病变。
左胸心前区憋闷、疼痛，痛引肩背——胸痹心痛（心脉闭阻）；
胸痛掣背，面色青灰，手足青至节——真心痛（心脉闭塞）；
胸痛，壮热，喘促，鼻煽——肺热
胸痛，伴盗汗、潮热、颧赤等——肺阴虚
胸痛，伴壮热、咳吐脓血腥臭痰——肺痈（痰热郁肺，热壅血瘀）
3.胁痛：指胁的一侧或两侧疼痛的症状。
两胁是足厥阴肝经，足少阳胆经循行所过的部位，肝胆又居胁部，所以胁痛与肝胆病变有密切的关系。
胁胀痛易怒，脉弦——肝气郁结
胁灼痛，伴面红目赤——肝胆火盛
胸胁胀满，口苦，苔黄腻——肝胆湿热
胁痛，咳唾引痛，患侧肋间饱满——悬饮
4.胃脘痛：指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。
胃脘冷痛，得热痛减——寒邪犯胃
胃脘胀痛，嗳气酸腐——伤食
胃脘胀痛连胁，善太息——肝气犯胃
胃脘灼痛，消谷善饥，口臭便秘——胃火炽盛，津液损伤
胃脘刺痛，痛有定处——胃腑血瘀
胃脘灼痛，饥不欲食，舌红少苔——胃阴虚
5.腹痛：指剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛或其中某一部位疼痛的症状。
大腹隐痛，喜暖喜按，便溏——脾胃虚寒
绕脐痛，起包块，按之可移——虫积
少腹冷痛拘急，牵引阴部——寒凝肝脉
右下腹拒按，疼痛——肠痈
痛剧伴呕吐，便闭——梗阻、套叠、扭转
全腹压痛，反跳痛——脏器穿孔或热毒弥漫
脐外侧及下腹突然剧痛，向大腿内侧及阴部放散，尿血——结石
妇女小腹及少腹痛——痛经或易位妊娠
※ 喜按为虚，喜暖为寒，拒按为实，喜冷为热。
6.腰痛：腰部两侧或腰背正中疼痛的症状。
“腰为肾之外府”“中间为脊骨”“带脉横行环行腰腹”
腰部冷痛沉重，阴雨天加重——寒湿腰痛
腰部绵绵作痛，酸软无力——肾虚
腰刺痛，固定不移，不能转侧俯仰——瘀血阻络或腰椎病变
7.四肢痛：指四肢的肌肉、筋脉关节等部位疼痛的症状。
肢体关节游走性疼痛——风痹（行痹）
肢体关节痛剧，发凉——寒痹（痛痹）
肢体关节疼痛，沉重不移——湿邪（着痹）
肢体关节酸痛——脾胃虚损（水谷精微不能达于四末）
足跟或胫膝酸痛——肾虚
8.周身痛（自学）
四、问头身胸腹
指问头身胸腹除疼痛以外的其他不适或异常。主要包括：
1.头晕2.胸闷 3.心 4.胁胀5.脘痞 6.腹胀 7.身重 8.麻木
（一）头晕
头晕是患者自觉头脑有晕旋之感，轻者闭目自止，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。风、火、痰、瘀、虚——清窍失养
头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数者——肝火上炎或肝阳上亢
头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，遗精，舌红少苔，脉弦细——肾虚精亏
头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉弱，——气血亏虚
头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者——痰湿内阻（清阳不升所致）
若外伤后头晕刺痛者——瘀血阻滞，脉络不通
（二）胸闷
胸部有痞塞满闷之感，谓之胸闷，或称胸痞。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。
胸闷、心悸、气短者——心气不足、心阳不足；
胸闷痰多者——痰饮内停
胸闷气喘，少气不足以息——肺气虚或肾气虚
（三）心悸
病人自觉心跳不安的症状。多是心神或心脏病变的反映。
由于受惊而致心悸，或心悸易惊，恐惧不安者，称为惊悸。常由外因所引起，多时发时止，病情较轻，心之用病。
心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者，谓之怔忡。常是惊悸的进一步发展，多由内因所引起，劳累即发，持续时间较长，全身情况较差，其病情较重，心之体病。
（四）胁胀
胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉，称为胁胀。多见于肝胆病变。如胁胀易怒，多为情志不舒，肝气郁结；胁胀口苦，舌苔黄腻，多属肝胆湿热。
（五）脘痞
患者自觉胃脘部胀闷不舒，谓之脘痞，或称脘胀。脘痞是脾胃病变的反映。
脘痞，嗳腐吞酸者——食积胃脘
脘痞，食少，便溏者——脾胃虚弱；
脘痞，饥不欲食，干呕——胃阴亏虚
（六）腹胀
患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，称为腹胀。腹胀有虚实之分：喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运所致；拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机而引起。若腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者，称为臌胀。多因酒食不节，或情志所伤，或虫积血癥，致使肝、脾、肾功能失常，气、血、水互结，聚于腹内而成。
（七）身重
身体有沉重酸困的感觉，谓之身重。本症大多与肺、脾二脏病变有关。
身重、浮肿——水湿泛溢肌肤；
身重，嗜卧，疲乏——脾气虚（不能运化精微达四肢，肌肉）
温热之邪，耗伤气阴，机体失却濡养，也可有身重之感。
（八）麻木
患者肌肤感觉减退，甚至消失，谓之麻木，亦称不仁。中风先兆。
麻木多因气血亏虚，或肝风内动，或湿痰瘀血阻络所致，临床应结合伴随症状进行鉴别。
（九）阳萎
（十）遗精
五、问耳目
肾开窍于耳，手足少阳经脉分布于耳，耳为宗脉之所聚；肝开窍于目，目为五脏六腑精气所注之处。可了解肝、胆、肾、三焦和其他脏腑的病变。　
（一）问耳
耳鸣、耳聋、重听都是听觉异常的症状。轻者为重听，重者为耳聋。耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时并见，耳聋常由耳鸣发展而来，诚如《医学入门》所说："耳鸣乃是聋之渐也。"二者症状虽有不同，但病因病机基本一致。临床应注意询问其特点、新久、程度及兼症等，作为辨证的依据。
1.耳鸣、耳聋：
耳鸣：患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉的，称为耳鸣。
耳鸣有虚实之分，
实：突发耳鸣，声大如蛙聒，或如潮声，按之鸣声不减者。多因肝胆火盛，上扰清窍所致。
虚：渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，常是肝肾阴虚，肝阳上扰所致；或由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成。
耳聋：患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，不闻外声，谓之耳聋，亦称耳闭。
实：一般耳暴聋者，多属实证。常由肝胆火扰，肝阳上亢，痰火壅结，气血瘀阻，风邪上袭，药物中毒。
虚：久病耳渐聋者，属于虚证。多因肾精亏虚，肝血、肝阴不足，脾虚，清阳不升。
此外，年老耳渐聋者，一般是生理现象，多是精衰气虚之故。
2.重听　听力减退，听音不清，声音重复，称为重听。
日久渐致重听，以虚证居多。常因肾之精气虚衰，耳窍失荣所致。多见于年老体衰的患者。
若耳骤发重听，以实证居多。常见原因是痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍。
3.耳胀、耳闭
耳胀：指自觉耳内胀闷不适的症状。
耳闭：指耳内胀闷且有堵塞感，听力减退的症状。
病机为风邪侵袭，经气痞塞，痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血痰阻所致。
（二）问目
1.目痒 是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。
如两目痒如虫行，畏光流泪，并有灼热之感，是肝经风火上扰所致。若两目微痒而势缓者，多属血虚，目失濡养所致。
2.目痛　单目或双目疼痛，谓之目痛。
目痛原因较为复杂，一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。但临床上实证较多，如目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒者，为肝火上炎所致；目赤肿痛，羞明眵多者，是风热之邪上行之象，多为暴发火眼或天行赤眼。若目微赤微痛，时痛时止，并感干涩者，多由阴虚火旺所引起。
3.目眩　视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感，谓之目眩，或称眼花。
目眩的病机有虚有实。
实：风火上扰清窍，或痰湿上蒙清窍所引起的目眩属实，多兼有面赤、头胀、头痛、头重等邪壅于上的征象。美尼尔，常伴有胸闷、恶心、头晕、肢麻，苔腻，痰湿上蒙所致（体位改变明显）。
虚：气虚、血虚、阴精不足，以致目窍失于充养所致的目眩属虚，常伴有神疲、气短或头晕、耳鸣等虚性征象，多见于年老体弱，或久病体衰之人。
4.目昏、雀盲、歧视　
视物昏暗不明，模糊不清，称为目昏。见于久病、虚证、老年人。
若白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，故称雀盲，或称雀目、鸡盲、夜盲，肝虚为患。
视一物成二物而不清，谓之歧视，或称视歧。
目昏、雀盲、歧视多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。
六、问睡眠
正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如《灵枢·口问》所说："阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。
《灵枢·大惑论》：“阳入于阴谓之寐，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒，夜行于阴经，阴气盛则眠”。
（一）失眠：失眠又称“不寐”，临床上指病人经常不易入睡，或睡后易醒，难以复睡，或时惊醒睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。阳不入阴，心神不安的病理表现。
• 虚证：心肝血虚、阴虚火旺、心胆气虚
实证：心火、肝火、痰热、食积、瘀血等
（二）嗜睡：嗜睡又称"多眠"。临床上以精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。阳虚阴盛，阳不出阴。
兼见头目昏沉、身重脘闷、苔腻脉濡——痰湿困脾
饭后困倦易睡，兼见食少纳呆、少气乏力——脾气虚弱
病人极度衰惫，神识朦胧，困倦易睡，肢冷脉微——心肾阳衰
病人昏睡谵语，身热夜甚，或发斑疹，舌绛脉数——温病热入营血
七、问饮食与口味
问饮食及口味，是对病理情况下口渴、饮水、进食、口味等的询问与辨证分析。应注意询问有无口渴、饮水多少、喜冷喜热、食欲情况、食量多少、食物的喜恶 、口中有无异常味觉和气味等。
（一）口渴与饮水：
了解病人津液的盛衰和输布情况，以及证候的寒热虚实。
如《景岳全书·传忠录》说："渴与不渴，可以察里证之寒热，而虚实之辨亦从以见。
1.口不渴饮：指口不渴，亦不欲饮。提示津液未伤，见于寒证、湿证病人，亦可见于虽非寒证而体内亦无明显热邪的病人。
2.口渴欲饮：即病人口干， 欲饮水，饮水则舒。提示津液耗伤或阳气亏虚，津不上承。
分为大渴喜饮、渴不多饮、口干不欲饮
（1） 大渴喜饮
大渴喜冷饮兼见面赤壮热，烦躁多汗，脉洪大——里热炽盛
大渴喜热饮，但