经纪人资质验证申请.doc

《北京市 经纪人资格证》换证申请表 编号：_____________
姓　　名

证书编号

1寸照片
性　　别

发证日期

籍　　贯

有效期至

职 称

出生日期

工作单位

职 务

家庭住址

邮 编

单位电话

手 机

身份证号

E-mail

从事经纪工作简历

取证三年来是否有犯罪违法或不良记录

　　　　　　　　　　　　　工作单位或街道办事处（盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
受理单位
意见

　　　　　　　　　　年　　月　　日

［注］：
1、《北京市经纪资格证》原件
2、持证人身份证原件、复印件一份（见原件留复印件）
3、近期一寸同底板免冠照片2张
4、换证申请表“取证三年来是否有犯罪违法或不良记录”栏目须加盖公章
5、使用钢笔、签字笔填写，字迹端正、清楚，内容真实