肿瘤患者规范化营养支持治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/1,.,#,肿瘤患者规范化的营养支持和治疗,1,.,2019/11/1,目录,肿瘤,患者的营养代谢,特点、表现及营养不良发生率,营养不良,或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响,；,营养支持,对于肿瘤患者的疗效和,生存质量的影响,临床,实践中对于,肿瘤营养的误区,肿瘤,患者营养支持和,治疗,2,.,2019/11/1,肿瘤患者营养素代谢特点,糖大量消耗,脂肪动员加速,蛋白质丢失,肿瘤细胞消耗大量葡萄糖,肿瘤细胞缺乏分解脂肪的酶,Cori,循环,正常组织利用脂肪,正常组织对胰岛素敏感型降低，葡萄糖利用减少,肿瘤细胞利用宿主蛋白质合成自身蛋白,肝脏、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降,葡萄糖,乳酸,产生,2,分子,ATP,消耗,6,分子,ATP,较正常情况，,1,分子葡萄糖氧化产生,28,个,ATP,有氧代谢,3,.,2019/11/1,肿瘤患者的,营养,代谢特点,Marn Caro MM,Laviano A,Pichard C.Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients.Clin Nutr.2007 Jun;26(3):289-301.,“厌食”,“炎症反应”,神经肽,Y,的促食欲信号和阿片,-,促黑素细胞皮质素原的抑制食欲信号平衡紊乱,多种细胞因子作用,4,.,2019/11/1,肿瘤患者营养不良发生率高于非肿瘤患者,M Isabel TD Correia.Cancer-related Nutrition.European Oncological,Disease,2007.113-116.,Waitzberg DL,et al.Hospital malnutrition:the Brazilian national survey(IBRANUTRI):a study of 4000 patients.Nutrition.2001 Jul-Aug;17(7-8):573-80.,5,.,2019/11/1,患者体重动态测定可评估营养状态*,在诊断时，约有,50%,的患者已有体重下降*,食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高*,恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达,40%-80%,恶性肿瘤患者营养不良发生率高,最低,中等,最高,31-40%,48-61%,83-87%,乳腺癌,结肠癌,胰腺癌,肉瘤,前列腺癌,胃癌,何杰森病,肺癌,非何杰森病,*,黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用,.,肠外与肠内营养，,2004(11)1,1-2,3,个月内体重下降超过正常的,5%,6,个月内体重下降超过正常的,10%,营养不良,肿瘤患者营养不良发生率高达,40-80%,6,.,2019/11/1,不同肿瘤的营养风险发生率,A at admission,B 2 weeks after admission or discharge.,PAN pancreas,CAR cardiac,STO stomach,ESO esophagus,COL colon,LIV liver,REC rectus,UN lung,BRE breast.,Yu K,Zhou XR,He SL.A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer.Eur J Clin Nutr.2013 Jul;67(7):732-7.,7,.,2019/11/1,肿瘤患者中常见影响营养摄入的症状,Christine Baldwin.Nutritional support for malnourished patients with cancer.Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011,5:2936.,8,.,2019/11/1,影响肿瘤患者营养状态的因素：抗肿瘤治疗,手术治疗,因手术造成的急性代谢应激，增加能量和蛋白质需求,可能加重肌肉衰减,影响食物摄入，造成营养缺失和营养不良,化疗,细胞毒性药物引发多种营养方面的不良反应,放疗,常见食欲减退、恶心呕吐、乏力症状，影响营养摄入和营养状况；,不同程度不同部位放疗损伤（如胃肠粘膜损伤）对营养状况有不同影响。,骨髓移植,影响食物摄入和营养状况,Nutrition&Diet Therapy,7th edition,9,.,2019/11/1,体重减轻是肿瘤患者常见的表现,肿瘤患者体重减轻是脂肪和骨骼肌均明显消耗,体重减轻是预测预后的重要因素，减重越多，生存期越短,当体重减轻,25%-30%,时，恶液质患者往往死亡,Dhanapal R,et al.Cancer cachexia.J Oral Maxillofac Pathol.2011 Sep;15(3):257-60.,Dewys WD,Begg C,Lavin PT,et al(Eastern Cooperative Oncology Group):Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients.Am J Med 1980;69:491-497.,10,.,2019/11/1,不同恶性肿瘤患者住院期间营养风险,(NRS002),发生率的变化（,%,）,前瞻性多中心调查，,30,家中国医院，,2328,例肿瘤患者，,2014,11,.,2019/11/1,肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率,营养不良,或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响,；,营养支持,对于肿瘤患者的疗效和,生存质量的影响,临床,实践中,对肿瘤营养的误区,肿瘤,患者营养支持和,治疗,目录,12,.,2019/11/1,有营养风险总并发症和感染并发症更高,总并发症,感染并发症,13,.,2019/11/1,有营养风险总死亡率高和住院时间较长,死亡率,住院时间,14,.,2019/11/1,恶性肿瘤患者的营养不良发生率高,患者营养状态与临床结局密切关联,Nat Rev Cancer.2014;14(11):754-762.,Cancer J.2015;21(2):117-122.,15,.,2019/11/1,肿瘤患者营养不良的危害,Monica Maria Marin Caro,et al.,Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients.Clinical Nutrition(2007)26,289-301.,肿瘤,患者营养不良,感染率,术后并发症,对放化疗的耐受性,/,反应,治疗费用,生活质量,社会负担,生存质量,死亡率,16,.,2019/11/1,肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率,营养不良,或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响,；,营养支持,对于肿瘤患者的疗效和,生存质量的影响,临床实践对肿瘤营养的误区,肿瘤,患者营养支持和,治疗,目录,17,.,2019/11/1,中华医学会肠外肠内营养学分会。中华外科杂志，,2016,，,54,（,9,）：,641,营养支持减少营养不良肿瘤患者术后并发症,18,.,2019/11/1,营养治疗显著提高围手术期患者生存率,死亡率,Guo-Hao Wu,et al.World J Gastroenterol 2006.21;12(15):2441-2444,并发症的发生率,P=0.012,%,(,n=233,),(n=235),营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响,前瞻性、随机、对照临床研究,研究对象：,468,例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患,营养方案：营养治疗组术前和术后各,7,天给予,All In One,的营养治疗对照组普通饮食,19,.,2019/11/1,联合营养干预可提升肿瘤患者生存质量,肿瘤,肿瘤检出,肿瘤治愈,生存质量,时间,Monica Maria Marin Caro,et al.,Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients.Clinical Nutrition(2007)26,289-301.,健康人的生存质量,无肿瘤治疗,可治愈的肿瘤治疗,可治愈的肿瘤治疗,合并营养干预,终末期肿瘤治疗,终末期肿瘤治疗合并营养干预,肿瘤治疗,20,.,2019/11/1,口服营养或补充性肠外营养,可延长,晚,期,肿瘤患者,生存,P,0.001,Kent Lundholm,et al.CANCER.2004;100(9):1967-1977,前瞻性、随机、对照临床研究,研究对象：,309,例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者,营养方案,实验组：膳食指导,+,口服营养素或补充性肠外营养,对照组：随意进食,21,.,2019/11/1,Control=oral diet+EN supplement,Study =oral diet+EN+PN supplement,Median survival rates,PN=12.5(10-15)months,No PN=9.0(8-10)months,p .001,Shang E,et al.JPEN.2006;30(3):222-30.,补充,性肠外营养增加,恶性肿瘤患者生存时间,EN,：肠内营养,PN,：肠外营养,22,.,2019/11/1,肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率,营养不良,或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响,；,营养支持,对于肿瘤患者的疗效和,生存质量的影响,临床,实践中对于,肿瘤营养的误区,肿瘤,患者营养支持和,治疗,目录,23,.,2019/11/1,营养治疗是否促进肿瘤进展,因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗缺乏依据。,如果存在营养治疗的临床指征，仍应该使用营养治疗。,2A,类,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识,.,（,CSCO.,2011,）,没有证据显示肠内营养会促进肿瘤生长，不必因此而影响肿瘤患者营养治疗决策。,C,级,欧洲临床营养与代谢学会指南建议（,ESPEN.,2006,）,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识,.,CSCO,肿瘤营养治疗专家委员会,.,2011.9.16.,Arends J,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Non-surgical oncology.Clin Nutr.2006 Apr;25(2):245-59.,Pacelli F,Bossola M,Teodori L,et al.Parenteral nutrition,does not stimulate tumor proliferation in malnourished gastric,cancer patients.,JPEN J Parenter Enteral Nutr.2007;31(6):,451-455.,Pacelli F,研究：,在营养不良的胃癌患者中，肠外营养治疗并未促进肿瘤扩散,24,.,2019/11/1,摄入不足：危重症患者的能量摄入与死亡率相关,Cathy Alberda,et al.The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients.Intensive Care Med(2009)35:17281737,前瞻性调查，,37,国，,167ICU,，,2772,患者,平均能量摄入,1034Kcal/d,，,蛋白质,47,克,/d,结果,：每天增加,1000,卡路里与死亡率降低相关,P=0.014,BMI25,到,35,是降低死亡率的因素,25,.,2019/11/1,不合理的肠外营养方式增加临床并发症,单营养素输注（,SNI,）是将各种营养物质分别输入患者静脉的输液方式。,这种方式仅在中国使用，主要因其价格低廉而被采用。,2013,年中国一项针对,2000,余例患者的多中心、前瞻性队列研究中，单营养素输注仍占到营养治疗患者的,46%,！,Pan H,Cai S,Ji J,et al.The impact of nutritional status,nutritional risk,and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients:a multi-center,prospective cohort study in Chinese teaching hospitals.Nutr Cancer.2013;65(1):62-70.,26,.,2019/11/1,肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率,营养不良,或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响,；,营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响,临床,实践中,对肿瘤营养的误区,肿瘤,患者营养支持和,治疗,目录,27,.,2019/11/1,所有患者,营养筛查,无风险患者,营养评估,营养良好,有风险患者,综合测定,营养不良,阴性患者,阳性患者,营养干预,综合治疗,营养干预,制定营养计划,特殊人群如所有肿瘤患者,重新筛查,重新评估,重新测定,营养不良的三级诊断及其干预流程图,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,28,.,2019/11/1,Step1,：营养风险筛查,Step2,：营养状态评估,Step3,：营养需求计算,Step4,：营养治疗实施,临床营养治疗,Step 1-4,29,.,2019/11/1,一级诊断,营养筛查,二级诊断,营养评估,三级诊断,综合测定,营养风险筛查,营养不良风险筛查,营养不良筛查,营养不良,营养不良程度,人体成分,重要器官功能,心理与应激,炎症与代谢,所有患者,筛查阳性患者,及特殊人群如,所有肿瘤患者,评估,阳性患者,营养不良的三级诊断,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,营 养 诊 断,30,.,2019/11/1,肿瘤确诊,营养咨询,营养不良,无营养不良,评估最适营养支持,有胃肠道功能吗？,(,排除腹泻、亚梗阻、恶心、呕吐和腹痛,),定期营养评估,针对脱水和解毒的,输液治疗或肠外营养,NO,YES,现有或将有吞咽困难吗？（因粘膜炎、机械梗阻或神经功能损害造成的吞咽困难）,NO,口服补剂、胃肠动力药或,/,和促食欲药,YES,评估鼻胃管（短期,EN,）或胃造瘘（长期,EN,）的位置,外周静脉合适吗？,NO,YES,中短期营养支持和外周静脉系统脆弱患者：评估,PICC,或中心静脉导管的可能位置,短期营养,/,输液支持和静脉系统适宜的患者：需进行补液,/,外周,PN,细胞毒性静脉治疗的时间有多长？,短期,（联合营养治疗）,中期,/,长期,长期营养支持，评估中心静脉路径到可能位置,Santarpia L,et al.Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients.J Cachexia Sarcopenia Muscle.2011 Mar;2(1):27-35.,规范化营养支持治疗途径的选择,31,.,2019/11/1,规范化营养支持治疗,Ukleja A,et al.Nutr Clin Pract.2010;25(4):403-14,32,.,2019/11/1,NRS 2002,是,效度最佳,的筛查工具,中华,医学会肠内肠外营养学分会,和欧洲肠外肠内营养学会指南,推荐：,住院患者需要接受营养风险筛查,33,.,2019/11/1,有营养风险是营养支持的适应症,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识,.,CSCO,肿瘤营养治疗专家委员会,.,2011.9.16.,推荐建议,推荐等级,恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养风险筛查。,1,类,现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为,PG-SGA,及,NRS2002,。,1,类,NRS,评分,3,分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制,定基于个体化的营养计划，给予营养干预。,2A,类,NRS,3,分者应在其住院期间每周筛查,1,次。,2A,类,病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者,营养不良发生的原因及严重程度，以对患者进行综合营养评定。,2A,类,营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价,同时进行，以全面评估抗肿瘤治疗的受益。,2A,类,NCCN,证据和共识分类,I,类：基于高水平证据（如随机对照研究）提出的建议，专家组一致同意；,2A,类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意；,2B,类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧；,3,类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。,34,.,2019/11/1,肿瘤患者营养支持的目的,目标：延长生存时间和提高生活质量,获益：组织衰竭和体重减轻降至低；弥补营养素缺陷，纠正营养失调；维持免疫功能,围手术期的营养支持：减少并发症，缩短住院时间，节省费用,放化疗期间营养支持：维持营养状态，减少体重丢失，提高治疗耐受性,晚期患者营养支持：提高生活治疗，满足心理愿望,35,.,2019/11/1,当下一阶梯不能满足,60%,目标能量需求,3,5,天时，应该选择上一,阶梯。,ONS,：口服营养素,TEN,：全肠内营养,PEN,：部分肠内营养,PPN,：部分肠外营养,TPN:,全肠外营养,石汉,平，,等,.,肿瘤代谢与营养电子杂志,2015;2(1):29-33,营养不良,的,五阶梯治疗,合理应用各种营养素量,水,能量,蛋白量（氨基酸）,糖脂比,微量营养素,钾钠氯钙磷镁,微量元素,维生素,分类,营养素,数量,能量和宏量营养素,蛋白质，脂类，碳水化合物,3,维生素,维生素,A,、维生素,D,、维生素,E,、维生素,K,、维生素,B1,、维生素,B2,、维生素,B6,、维生素,B12,、维生素,C,、泛酸、叶酸、烟酸、胆碱、生物素,14,矿物质,钙、磷、钾、钠、镁、氯、硫、铁、碘、锌、硒、铜、氟、铬、锰、钼、钴、镍、锡、钒、硅、砷、硼、锶、锂,25,37,.,2019/11/1,谢谢！,