成都市企（事）业职工工伤保险一次性待遇审批表.doc

成都市企（事）业职工工伤保险一次性待遇审批表
单位（章）： 单位编码：
姓 名

性 别

出生年月

身份证号

社保编码

发生工伤 （确定职业病）时 间

医疗终结时间

伤残程度
鉴定时间

因工死亡时间

致残鉴定
等 级
级
致残鉴定表编号
鉴字（ ） 号
因工致残鉴定为一至十级（或死亡）待遇
工伤职工
本人工资
元/月
按规定享受工伤保险一次性待遇月数
伤残补助金
（月）
本市上一年职工月平均工资
年
工亡补助金
（月）
元/月
丧葬补助金
（月）
享受一次性待遇金额
伤残补助金
元× （个月）= 元
工亡补助金
元× （个月）= 元
丧葬补助金
元× （个月）= 元
合 计
人民币（小写）： 元
人民币（大写）
万 仟 佰 拾 元 角 分正
单位经办人签 字
年 月 日
医疗保险
机构审核
意 见
审核（签字）

年 月 日
审批（章）

年 月 日
此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。