原发性醛固酮增多症的诊治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,金山医院 院本部 青杠养护中心,原发性醛固酮增多症的诊治进展,（,Primary Aldosteronism,）,继发性高血压常见类型,肾实质性,/,肾血管性高血压,内分泌性：原发性醛固酮增多症（,原醛）等,睡眠呼吸暂停低通气综合征,神经源性（颅脑病变）,心血管病变,药源性高血压,其他,该病例表现为：,女性，,34,岁,严重高血压,严重低血钾，碱中毒,通过切除右侧肾上腺的,4cm,醛固酮分泌型腺瘤后而得到治愈,1957,年，瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症,迄今，瑞金医院共诊断并治疗原醛,1000,余例,1957,年，瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症,1954,年美国的内分泌医生,Jerome W.Conn,发现第一例原醛患者，并把该疾病命名为,Conns,综合征,1956,年，瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质病变,醛固酮,肾素,高血压,常伴低血钾,原醛症的定义,根据高血压分级的原醛发病率,难治性高血压,(Resistant hypertension),中,20%,！,中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为,7.1%,男女患病率无明显差别，但是女性,ARR20,的比例明显高于男性,中国原发性醛固酮增多症患病率,:,7.1%,1656,例难治性高血压中,原发性醛固酮增多症病因分类,醛固酮瘤（,APA,）,35%,特发性醛固酮增多症,(,IHA),60%,原发性肾上腺皮质增生,(,PAH,或,UAH),2%,分泌醛固酮肾上腺皮质癌,1%,家族性醛固酮增多症,糖皮质激素可抑制醛固酮增多症（,FHI,）,1%,家族性醛固酮增多症,II,型（,FHII,）,?,家族性醛固酮增多症,III,型（,FHIII,）,？,异位醛固酮腺瘤或腺癌,1500,Total number undergoing ADX for unilateral PAL=380,Gordon RD,et al.Lancet 1992,Stowasser M,et al.Mol Cell Endcrinol 2004,原发性醛固酮增多症指南,J Clin Endocrinol Metab Sept 2008;93:3266-81,筛查对象,难治性高血压,自发性或利尿剂导致的低血钾患者,肾上腺意外瘤患者,早发性高血压家族史或早发（小于,40,岁）脑血管意外家族史的高血压患者,原醛症患者中存在高血压的一级亲属,筛查方法,确诊试验,分型诊断,醛固酮肾素比值,（,ARR,）,口服高钠试验,生理盐水抑制试验,氟氢可的松抑制试验,卡托普利试验,肾上腺,CT,双侧肾上腺静脉采血,男性，刘,DB,，,49,岁。,2014,年,6,月,18,日入院。,主诉：血压升高,8,年，乏力,2,天。,现病史：,8,年前体检发现血压高，最高,180/110mmHg,，予,依那普利,10mg qd,、施慧达,2.5mg qd,，血压控制,130-150/90-100mmHg,。,2,天前受凉后乏力，外院查血钾,1.7mmol/L,，血压,133/105mmHg,。,家族史：父亲有高血压。,示范病例,1,血浆醛固酮浓度,/,肾素比值,PAC：血浆醛固酮浓度,PRA：血浆肾素活性,PR,C,：血浆肾素浓度,ARR：PAC与PRA的比值,AVS：肾上腺静脉取血,ARR30,ngdL,-1,/ngmL,-1,h,-1,PAC/PRC43,pgmL,-1,/IUmL,-1,J Clin Endocrinol Metab,93:32663281,2008,示范病例,1,入院后进一步检查（寻找原因）：,立位血浆醛固酮：,563pg/ml,立位血浆肾素浓度：,14.6IU/ml,（,4.4-46.1,）,立位醛固酮,/,肾素比值,（,PAC/PRC,）,：,38.6,（正常,43,）,原醛筛查阴性？,询问病人未停用原用的降压药！,原醛的筛查,注意事项,纠正低钾血症,（口服氯化钾或缓释片）低血钾会发生假阴性,不限制钠盐摄入（,6g/d,）,停用利尿药（包括螺内酯）,4,周,停用,阻滞剂、可乐定、,NSAID,类、,二氢吡啶类钙阻滞剂、,ACEI,及,ARB,2,周,使用其他对,ARR,影响较少的降压药,(,非二氢吡啶类、,受体阻滞剂、直接血管扩张剂,),如：维拉帕米缓释片、,多沙唑嗪、特拉唑嗪、,肼苯哒嗪,早晨起床后,2,小时采集血标本,患者呈坐位采血,示范病例,1,停药,2,周后筛查：,多沙唑嗪，,4mg bid,，,BP130/100,KCl 25ml qid,，,3.0mmol/L,立位血浆醛固酮：,758pg/ml,（,30-400,）,立位血浆肾素浓度：,1.0IU/ml,（,4.4-46.1,）,立位醛固酮,/,肾素比值,（,PAC/PRC,）,：,758,（正常,43,）,原醛筛查阳性！,PAC：血浆醛固酮浓度,PRA：血浆肾素活性,ARR：PAC与PRA的比值,AVS：肾上腺静脉取血,确诊实验,静脉生理盐水试验,卡托普利试验,氟氢考的松抑制试验,高钠负荷试验,原醛症确诊试验,所有,ARR,阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这,4,项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。,口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验,操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少,生理盐水抑制试验,比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查,卡托普利试验,是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制,示范病例,1,确诊试验结果,：,检查项目,时间,醛固酮,pg/ml,肾素,IU/ml,皮质醇,Nmol/L,血钾,mmol/L,备注,卡托普利试验,9am,345,2.5,醛固酮抑制,30%,为原醛,11am,508,1.4,盐水负荷试验,8am,681,0.6,361.02,3.6,负荷后醛固酮,100,pg/ml,为原醛,12am,288,0.5,130.81,3.4,氟氢可的松试验,第,4,日,485,0.6,醛固酮,60pg/ml,为原醛,原醛诊断成立！,均为阳性,示范病例,1,：,分型,CT,提示左,侧肾上腺,外侧肢,小结节,，考虑腺瘤！,CT,平扫图片直径,9.1mm,，,HU,为,4,外科会诊！,于,2014-7-17,在腹腔镜下行左侧肾上腺结节切除术,示范病例,1,：治疗与随访,术后病理检查：,左肾上腺皮质增生,最终诊断：,特醛症,术后,1-3,月随访：卡托普利、硝苯地平缓释片。血,K 3.6mmol/L,，血压,160-180/100-110mmHg,。,术后,6,月随访：加用螺内酯,20mg qd,。血压,130/80mmHg,。,未被告知真相：,不该手术！,1.CT,能否的发现所有腺瘤（,APA,）？,APA,肿块大小,例数,肿块呈现在,CT,上的比例（,%,）,1cm,52,42,（,81%,）,1cm,59,14,（,24%,）,合计,111,56,（,50%,）,2.,双侧肾上腺皮质增生（,BAH,）的,CT,表现？,可以,增粗,；可以,正常,；可以,“结节”“腺瘤样”,3.40,岁以上单侧无功能腺瘤较常见。,Young WF,Stanson AW,Thompson GB,et al.Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism.,Surgery,.2004;136:1227-1235,CT,的局限性：,PAC：血浆醛固酮浓度,PRA：血浆肾素活性,ARR：PAC与PRA的比值,AVS：肾上腺静脉取血,Right Adrenal Vein,Inferior Vena Cava,Left Adrenal Vein,ADRENAL VEIN SAMPLING,Best method to detect lateralization,Adrenal vein/inferior vena cava cortisol ratio must be 2,Lateralization exists if Aldo/cortisol ratio is 4-fold higher than in contralateral adrenal vein,Adrenal vein catheterization may help avoid unnecesary surgery and identify microadenomas not detected by CT scanning.,示范病例,2,女性，,62,岁，方,xintao,。,2014,年,9,月,2,日入院。,主诉：血压升高,30,年，伴低血钾,6,年。,现病史：,30,年前偶然发现血压增高，先后硝苯地平、非洛地平、氢氯噻嗪降压，血压控制不佳。,6,年前突发剧烈头痛，测血压,218/100mmHg,，血钾,3.3mmol/L,，在“重庆市第六人民医院”诊断为“高血压、低血钾症”。无高血压家族史,该患者是否应进行原醛的筛查？,示范病例,2,进一步检查（寻找内分泌原因）：,血茶酚胺（,MNs,）正常,过夜小剂量地塞米松抑制试验被抑制,立位血浆醛固酮：,315pg/ml,（,30-400,）,立位血浆肾素浓度：,1.30IU/ml,（,4.4-46.1,）,醛固酮,/,肾素比值,(,PAC/PRC):,242,（正常,43,）,原醛筛查阳性！,示范病例,2,确诊试验结果：,检查项目,时间,醛固酮,pg/ml,肾素,IU/ml,皮质醇,Nmol/L,血钾,mmol/L,备注,卡托普利试验,9am,109,1.4,212.0,醛固酮抑制,30%,为原醛,11am,270,3.4,315.0,盐水负荷试验,8am,108,1.1,251.9,3.0,负荷后醛固酮,50,pg/ml,为非原醛,12am,374,1.6,188.5,3.1,氟氢可的松试验,第,4,日,379,0.5,137.77,醛固酮,60pg/ml,为原醛,原醛诊断成立！,示范病例,2,：,分型,CT,提示左,侧肾上腺小结节，考虑肾上腺小腺瘤可能。,0.80.9cm,，,HU,为,17(,增强后,34),拟手术治疗,!,指南,2008,AVS,是区分,APA,和双侧增生的“金标准,”,敏感性,95%,，特异性,100%,示范病例,2,（,AVS,）,样本,a,醛固酮,（,pg/ml,）,c,皮质醇,（,nmol/l,）,AV/PV,皮质醇,a/c,Av,(a/c)/,Pv,(a/c),下腔静脉,PV,807,366.48,2.2,右肾上腺静脉,AV,41000,6174.6,10.57,6.6,6.6/2.22,左肾上腺静脉,AV,11800,2065.2,5.64,5.7,5.7/2.22,符合双侧肾上腺皮质增生表现（,特发性原醛症,）！,插管成功标志：皮质醇,AV/PV,3,。,优势分泌侧：（,AV,醛固酮,/,皮质醇）,/,（,PV,醛固酮,/,皮质醇）,2,，,同时另一侧（,AV,醛固酮,/,皮质醇）,/,（,PV,醛固酮,/,皮质醇）,1,。,示范病例,2,服用螺内酯,20mg bid,厄贝沙坦,150mg qd,1,个月后复查：,症状消失,血钾：,3.7mmol/L,家中血压：,123-140/78-80mmHg,示范病例,3,女性，,46,岁。,主诉：发现高血压,3,月余。,现病史：,3,月余前，突发吐词不清，测血压,180/100mmHg,。,头颅,CT,示左侧基底节区脑出血,。先后硝苯地平、非洛地平、,氢氯噻嗪,降压，血压,120-170/80-100mmHg,，血钾,3.53 mmol/L,。无四肢乏力、夜尿增多、头痛、心悸、出汗。,高血压家族史：父亲、哥哥和,2,个姊妹均有高血压病史。,示范病例,3,初步检查：,血钾,3.53,，钠,142,，,HCO,3,-,26mmol/L,血尿素,4.4mmol/L,，肌酐,64umol/L,尿蛋白蛋白,/,肌酐和血清白蛋白正常,心电图正常,该患者是否应进行原醛的筛查？,示范病例,3,进一步检查（寻找内分泌原因）：,血茶酚胺（,MNs,）正常,过夜小剂量地塞米松抑制试验被抑制,立位血浆醛固酮：,592pg/ml,（,30-400,）,立位血浆肾素浓度：,1.5IU/ml,（,4.4-46.1,）,醛固酮,/,肾素比值（,PAC/PRC,）,：,394.7,（正常,43,）,原醛筛查阳性！,示范病例,3,确诊试验结果：,均为阳性,检查项目,时间,醛固酮,pg/ml,肾素,IU/ml,皮质醇,Nmol/L,血钾,mmol/L,备注,卡托普利试验,9am,86.9,1.7,195.81,醛固酮抑制,30%,为原醛,11am,138,4.4,132.74,盐水负荷试验,8am,236,0.5,279.4,3.6,负荷后醛固酮,100pg/ml,为原醛,12am,159,0.5,125.68,3.6,氟氢可的松试验,第,4,日,86.6,0.5,137.77,醛固酮,60pg/ml,为原醛,原醛诊断成立！,示范病例,3,右侧肾上腺外侧支小结节影（大,10.8cm,，,HU,为,7,），,腺瘤可能。,右侧肾上腺外侧支小结节影（,10.8cm,，,HU,为,7,），,腺瘤可能。,示范病例,3,肾上腺,CT,表现：,右侧肾上腺外侧支小结节影（大,10.8cm,，,HU,为,7,），腺瘤可能；左侧肾上腺形态、大小及密度未见异常。,Williams textbook of endocrinology.12th ed.2011,并非所有,APA,需要行,AVS,！,以下情况高度怀疑,APA,可能：,单侧包块；,低密度、直径,1cm,；,严重高血压,(JNC 2/3,级,),；,高血浆醛固酮（,250Pg/ml),；,更加年轻,(40,岁,),；,患者未进行,AVS,！,Williams textbook of endocrinology.12th ed.2011,180/100,46,岁,1cm;HU7,592,Yes,示范病例,3,2014,年,3,月,18,日在腹腔镜下行“右侧肾上腺瘤切除术”。,术后,1,周：未服用降压药，血压正常（,90-128/64-84mmHg,）、血钾,3.8mmol/L,。,术后,1,月：未服用降压药，,120/80mmHg,、血钾,4.0mmol/L,。,术后,1,年：未服用降压药，血压、血钾均正常,原发性醛固酮增多症指南,J Clin Endocrinol Metab Sept 2008;93:3266-81,筛查对象,难治性高血压,自发性或利尿剂导致的低血钾患者,肾上腺意外瘤患者,早发性高血压家族史或早发（小于,40,岁）脑血管意外家族史的高血压患者,原醛症患者中存在高血压的一级亲属,筛查方法,确诊试验,分型诊断,醛固酮肾素比值,（,ARR,）,口服高钠试验,生理盐水抑制试验,氟氢可的松抑制试验,卡托普利试验,肾上腺,CT,双侧肾上腺静脉采血,谢谢,!,