结直肠癌治疗指南解读ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,NCCN 2010,中国版结直肠癌治疗指南解读,复旦大学肿瘤医院,蔡三军教授,2010-5,全球大肠癌发病状况,全球,2002,年结直肠癌,发病,102.3,万,死亡,52.9,万,现患,280,万,死亡,/,发病比：,51.8%,发病排位：肺癌、乳腺癌、,结直肠癌,、胃癌,死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、,结直肠癌,WHO 2002,统计资料,美国大肠癌发病状况,美国,2008,年：,新发病例,148,810,死亡病例,49,960,常见肿瘤第三位,肿瘤致死第三位,死亡,/,发病比,33.6%,资料来源：,Jemal.,CA Cancer J Clin,.,2008;58:71.,区域侵犯,远处转移,19%,39%,36%,局部侵犯,远处转移,区域侵犯,不同分期相应的,5,年生存率,Survival(%),90%,68%,10%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,68%,90%,诊断分期,局部侵犯,中国大肠癌发病状况,中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位,死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位,结直肠死亡,/,发病比,57.5%,每年近,10,万,患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,万（人数）,年份,每年,10,万以上患者死于结直肠癌,*,杨玲等,.,中国卫生统计，,2005,；,22,（,4,）：,218-231,大肠癌的发病现状,-,发病人数 发病率 死亡,/,发病比,-,世界,2002 1 02,万 第三位,0.518,中国,2002 17.7,万 第四位,0.575,美国,2002 14.8,万 第三位,0.336,上海,2006 6125,第二位,0.490,-,美国不同治疗分期死亡率,上海市大肠癌生存分析,2002,瘤别,性别,地区,病例数,观察生存率,%,中位生存期,一年,二年,三年,四年,五年,天,月,结肠癌,男性,市区,885,68.25,57.40,49.38,45.31,42.03,1067,36,郊区,602,67.11,54.98,50.00,45.85,43.02,1095,37,全市,1487,67.79,56.42,49.63,45.53,42.43,1075,36,女性,市区,867,67.94,55.48,48.10,43.48,40.60,1001,33,郊区,619,71.24,60.10,53.63,50.24,47.98,1499,50,全市,1486,69.31,57.40,50.40,46.30,43.67,1131,38,直肠癌,男性,市区,623,74.16,62.28,52.97,47.51,43.50,1294,43,郊区,532,74.44,60.34,51.50,47.56,43.98,1234,41,全市,1155,74.29,61.39,52.29,47.53,43.72,1271,42,女性,市区,526,77.19,65.97,58.94,52.66,50.00,1825,61,郊区,490,76.33,64.49,58.16,53.06,50.61,-,-,全市,1016,76.77,65.26,58.56,52.85,50.30,-,-,上海,CDC 2008,大肠癌的诊断和病理诊断,规范性术前诊断及分期,全大肠纤维肠镜检查,病理检查,腹部、胸部、盆腔,CT,检查,(X,片,+BU,）,CEA,、,CA199,检查,直肠癌超声内镜、,MRI,分期,PET,检查（可切除转移或,VIP,）,大肠癌的定位诊断,钡灌肠检查,模拟,CT,、,MRI,肠镜检查,BU,、,CT,、,MRI,检查,肠镜检查,+,钛夹,X,定位,肠镜检查,大肠癌定性检查术前病理诊断,细胞类型、,分化程度,肿瘤的基底和切缘,血管、淋巴管侵犯、神经侵犯,局部切除要求全肿瘤切除的检查,大肠癌的定性检查,可保肛的直肠癌非必须明确恶性,不可保肛直肠癌需明确恶性证据,直肠癌局部切除全标本切除检查,直肠癌的定期检查术前分期,超声内镜,-EUS,计算机,X,线断层扫描,-CT,核磁共振成像,-MRI,正电子断层扫描,-PET,直肠癌,T,分期,META,分析,:,T,分期,:EUS,和,MRI,对敏感度相似,-94%,EUS,特异性,86%;MRI,特异性,-69%,N,分期：,EUS,和,MRI,敏感性,-67%,特异性,-77%,CT,不能作为,T,和,N,分期的可靠指标,Tumour to mesorectal fascia 2mm,Tumour beyond mesorectal fascia,大肠癌的定期检查,PET,检查,检测肿瘤的局部病灶和远处转移,17%,的患者经,PET,检测后改变了治疗方法,40%,的患者修改了术前分期,评估肿瘤对治疗的反映,评估肿瘤缓解,PET,优于,CT,治疗后,PET,扫描参数改变可能提示病理缓解,可能作为长期生存的预测指标,但,NCCN,不建议,PET,作为检测标准，而用增强,CT,、,MRI,肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求,细胞类型、分化程度,TNM,情况,临床分期,淋巴结检测情况（,阳性数,/,检测数,）,肿瘤近端、远端及环切缘情况,血管、淋巴管、神经侵犯情况,NCCN 2010 V2 COL,A 3,1,结直肠癌切除后淋巴结检测数与淋巴结检测阳性率,淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高,Christian Wittekind Institut fr Pathologie UKL,20,淋巴结,48%N,淋巴结检测数与结肠癌,5,年生存率关系,Christian Wittekind Institut fr Pathologie UKL,pN0,pN1,pN2,1-10 73%,11-20 80%,20 87%,1-10 67%,11-40 74%,40 90%,1-35 43%,35 71%,Voyer et al.,JCO 2003,大肠癌的术后淋巴结检查,2006 ASCO,荟萃分析,36%,检测数大于,12,个,复旦肿瘤,2005,回顾,51%,检测淋巴结数大于,12,2009,复旦肿瘤,87.3%,大于,12,淋巴结,、,期肠癌，淋巴结检测数大于,12,非常重要,病理报告特别要求,CRM,环切缘,-,非常明确的预后因子,TME,完整性,-,非常明确的预后因子,切缘小于,1mm/2mm,应视为阳性？,三、大肠癌的外科治疗,T1N0M0,的局部切除,NCCN-2010 V1,改变,T1,、,T2,适合局部切除,为仅,T1,适合局部切除,（中国专家建议下修改,明显高的局部复发率,明显低的生存率）,早期大肠癌的局部切除适应症（,T1,）,预后良好包括：,1,或,2,级分化，,无血管淋巴管浸润，,切缘阴性。,预后不良包括：,3,或,4,级分化，,血管淋巴管浸润，,切缘阳性。,广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。,包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移,NCCN 2010 V2 COL,A 3,2,切除方式,EMR,是内镜下肿瘤分片切除是不适合的,ESD,是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的,TEM,是肠壁全层切除是适用于低危,T1N0M0,，而不适合高危,T1N0M0,，,经肛局部切除适于低位直肠，同,TEM,T2,我们不建议局部切除,结肠治愈性切除原则,合并淋巴结清扫术的整块切除,确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。,如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。,遗留阳性淋巴结为非完全切除（,R2,）。,要确定,II,、,期结肠癌至少应该检查,12,个淋巴结。,即使对,III,期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。,NCCN 2010 V2,NCCN,经腹直肠癌手术要求,主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查,美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查,优点：超声了解分期,内镜检查了解肿瘤距齿状线距离,决定保肛可能性（指检的巨大误差）,腹腔镜辅助下的结肠切除术,：,有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。,无局部晚期或转移性疾病。,无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。,需要进行全腹部探查术。,考虑术前标记小病灶。,NCCN 2010 V2,直肠癌腹腔镜切除,高中转开腹率（,29%,）,手术切缘阳性率高,12%:6%(,开腹,),高自主神经受损率,未显示提高生存质量的优越性,需要证实安全性、有效性、和患者受益,除非进行临床试验不建议腹腔镜手术,美国、欧洲、日本正在进行,3,期临床研究,NCCN,指南关注进展,直肠癌手术,TME,切除是直肠癌的基本标准,常规检查标本全系膜完整性非常重要,常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查,四、大肠癌的多学科综合治疗,直肠癌的术前分期,12cm,以下的直肠癌必须术前分期,术前分期主要方法：超声内镜、,MRI,直肠癌的新辅助放化疗,术前分期为,T3,、,4,，,N+,的,12cm,以下直肠癌需进行新辅助放化疗,新辅助放化疗的放射为常规分割,50Gy,放化疗后,5-10,周再手术治疗,新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进行辅助放化疗至,6,月,直肠癌的辅助放化疗,如未进行新辅助放化疗患者术后病理为,T3,、,4,，,N+,需行辅助放化疗,新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅助放化疗；保肛率高于辅助放化疗,辅助放化疗开始于,AR,术后化疗一次后；,APR,化疗二次后，放化疗结束后，化疗至,6,月,肝肺转移,强调,MDT,的决策,特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与,特别强调,MDT,与肝胸外科医生的配合,肝转移的划分,NCCN 2010 V2,肝转移,可切除,不可切除 潜在可切除,不可切除,潜在可切除肝转移,必须原发灶可治愈性切除,新辅助化疗每,2,月,MDT,评估,转移灶的分布是较好的,需用最好的化疗方案进行新辅助化疗,潜在可切除无明确标准,合并肝转移的原发灶处理,原发肿瘤与肝转移灶均可切除,分期切除,同期切除,原发灶可切除肝转移不可切除,化疗,-,原发灶切除？,-,化疗,-,肝切除？,原发灶切,-,化疗,-,肝切除？,（鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，,利于生存质量及后续治疗）,原发、转移灶均不可切除：姑息化疗,肝转移,强调新辅助化疗每,2,月评估一次,切除后的围手术期化疗,6,个月,分期与同期肝切除,分期或同期切除都是可选择的方式,影响因素：原发灶的部位,肝转移灶切除难度,患者的年龄、身体状态,手术风险增加,同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶,积极治疗肝转移的价值,50%,大肠癌患者发生肝转移,10-15%,可以一期切除,10-15%,可以新辅助化疗后切除,切除后,5,年生存率在,25-40%,总体改善,5,年生存率,2.5-6%,NCCN,大肠癌肺转移切除标准,根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并能保持肺功能。,切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。,原发肿瘤必须得到根治（,R0,）。,对部分有选择的患者可以考虑再次切除。,NCCN 2009 V1,结肠癌和,12cm,以上的直肠癌的辅助化疗,外科,+,内科,辅助化疗适应症,肿瘤部位：结肠和,12cm,以上直肠,肿瘤分期：,2,或,3,期,患者年龄：小于,80,，小于,70,？,微卫星状态：,MSS,或,MSI-L,期结肠癌的辅助化疗,鉴于：,期结肠癌的,90,95,的,5,年生存率，,化疗所获的生存率改善极小,化疗副作用以及费用,一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Stage II,Stage III,Follow-up(years),Surgery alone:66.8%,Surgery+FU-based chemotherapy:72.2%,Surgery alone:42.7%,Surgery+FU-based chemotherapy:53.0%,012345678,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Sargent et al.JCO 2009,=5.4%p=0.026,012345678,=10.3%p 5FU/CF,No16968,研究,-Xelox 5FU/CF,NCCN,指南辅助化疗推荐,期,T3N0M0,（低危）,5FU/CF,希乐达单药,临床试验 或观察,期,T3N0M0,（高危）,+T4N0M0,5FU/CF,希乐达单药,mFOLFOX,临床试验 或观察,期,5FU/CF,希乐达单药,mFOLFOX,多学科综合治疗改善生存方法,最有价值的方式是辅助化疗,-6%,肝肺转移的切除和化疗后再切除,-2.5-6%,新辅助放化疗和辅助放化疗？,谢谢,