肠外营养及其配置-培训PPT课件.pptx

关于关于关于关于营营养支持养支持养支持养支持1-目目录一、一、简介介营养不良、养不良、营养养风险、肠外外营养支持的定养支持的定义二、影响二、影响营养液养液稳定性的因素和定性的因素和对策策 2.1 脂肪脂肪乳的乳的稳定性定性 2.2 避免避免产生沉淀生沉淀 2.3 其他其他药物的配伍禁忌物的配伍禁忌三、三、PN混合配制混合配制四、四、营养养处方方要点要点五、五、药师在在肠外外营养支持中的作用养支持中的作用2-一、一、简 介介营养不良养不良、营养养风险、肠外外营养支持养支持3-临床床营养治养治疗目的目的营养不良养不良营养养不不良良：因因能能量量、蛋蛋白白质及及其其他他营养养素素缺缺乏乏或或过度度，导致致机机体体功功能能障障碍碍，对临床床治治疗产生不良影响。生不良影响。营养养不不良良是是造造成成高高并并发症症、高高病病死死率率、延延长住院住院时间、增加住院、增加住院费用的独立危用的独立危险因素。因素。住住院院期期间营养养不不良良发病病率率：欧欧洲洲30%，拉拉丁美洲丁美洲50%，我国，我国20%30%4-营养养风险 营养养风险现有或潜在的有或潜在的营养有关因素影响患者不利养有关因素影响患者不利结局的局的风险 营养养风险不是不是指指发生生“营养不良养不良”的的风险 营养支持养支持对有有营养养风险（营养养风险筛查评分分3）的患者有可能）的患者有可能带来来临床床结局的改善局的改善如果患者存在如果患者存在营养养风险，就可以制定，就可以制定营养支持方案养支持方案5-肠外外营养养 肠外外营养是指养是指经静脉途径提供部分或全部静脉途径提供部分或全部营养素的养素的营养支持方法养支持方法 肠外外营养种养种类：1.完全完全肠外外营养（养（TPN)：全部：全部营养需求均由静脉内提养需求均由静脉内提供供输注，而无任何注，而无任何肠内内营养养摄入入 TPN必必须完全：包括所有必需完全：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、化合物、脂肪、水、电解解质、维生素及微量元素），必生素及微量元素），必须按需要量提供按需要量提供 2.部分添加部分添加肠外外营养养：病人接受部分病人接受部分经胃胃肠道道营养，养，其余由其余由肠外外营养途径提供养途径提供胃胃肠功能正常、适功能正常、适应肠内内营养者养者忌忌6-肠外外营养支持的并养支持的并发症症1.机械性并机械性并发症症中中心静脉穿刺：（血）气胸、心律失常、外周静脉置管心静脉穿刺：（血）气胸、心律失常、外周静脉置管静脉炎、静脉炎、导管异位管异位2.感染性并感染性并发症症导管感染、管感染、肠外外营养配液养配液污染、染、肠源性感染源性感染3.代代谢性并性并发症症高血糖、低血糖、胰高血糖、低血糖、胰岛素抵抗、素抵抗、电解解质紊乱紊乱4.其他并其他并发症症肝肝肾功能功能损害、微量元素害、微量元素/维生素缺乏症、胆汁淤生素缺乏症、胆汁淤积7-二、影响二、影响营养液养液稳定性定性的因素和的因素和对策策8-死亡 缘于营养液混合后的不稳定1994年FDA发出警告：2例患者死亡 至少2例呼吸困难患者与使用混合后的混合后的营养液养液有关（不稳定或含有不溶性物质）尸尸检证实肺微血管里含有磷酸肺微血管里含有磷酸氢钙晶粒晶粒9-影响影响营养液养液稳定性的因素和定性的因素和对策策一一.脂肪乳的脂肪乳的稳定性定性 将脂肪乳加入到PN中后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此为脂肪乳的“破乳破乳”。影响因素：影响因素：1.1 pH值随着 pH值的降低（pH5），乳剂越不稳定。50%葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚，致使部分脂肪颗粒表层受破坏，因此，混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%23%时有利于混合液的稳定。配制配制时不能将葡萄糖溶液与脂肪乳直接混合（破乳）。不能将葡萄糖溶液与脂肪乳直接混合（破乳）。配制液体的总量应1500ml，且3000ml。10-1.2 AA溶液溶液 氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲冲作用，所以对脂肪乳剂有一定的保保护作用。一般氨基酸的最终浓度2.5%。1.3 电解解质 阳离子在一定浓度范围内将影响脂肪乳剂的稳定性，尤其是多价的金属离子。阳离子最高浓度：（1）Na+100mmol/L：1L液体中最多加入6支10ml 10%NaCl；TNA中有1瓶5%葡萄糖氯化钠（500ml），最多加1.5支10%NaCl。（2）K+50mmol/L：1L液体中最多加入2支10ml 15%KCl。（3）Mg2+3.4mmol/L：1L液体中最多加入3ml 25%硫酸镁。（4）Ca2+长链脂肪酸脂肪乳配成的pN的稳定性。可能是中长链脂肪乳产品的脂肪微粒粒径较小的缘故。1.5 脂脂质过氧化氧化 脂质过氧化会加剧处于应激状态患者的组织破坏、炎症反应及免疫系统的破坏。某些脂肪乳剂内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化的发生。12-影响影响营养液养液稳定性的因素和定性的因素和对策策二、避免二、避免产生生沉淀沉淀2.1 磷酸磷酸二二氢钙是最危是最危险的的结晶性沉淀晶性沉淀。这种沉淀的生成会导致输入PN的患者发生间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭进而威胁生命。pH值越高（pH值应6），温度越高，越易沉淀；氯化钙比葡萄糖酸钙更易产生沉淀；有机磷制剂（如甘油磷酸）比磷酸根的无机盐类易产生沉淀；另外，配制PN时的混合顺序，应该较先加入含磷酸根的药物，含钙药物最后加入，可减少沉淀产生的几率。13-2.2 碳酸碳酸氢盐易易与与钙离子离子反反应产生生不溶性的碳不溶性的碳酸酸钙沉淀沉淀。2.3 草酸草酸钙：大剂量使用维生素C时，维生素C不稳定易降解产生草酸，与钙离子结合成草酸钙沉淀。pN中有一定浓度的钙离子时，维生素C应单独输注。14-影响影响营养液养液稳定性的因素和定性的因素和对策策三、其他三、其他药物的配伍禁忌物的配伍禁忌为确保PN的安全性和有效性，不主张在pN中加入其它药物，必须加时，只在保证可配伍时加入到pN中，尽量通过Y Y型管或侧管加入，不宜直接加入到pN中。对不能确定是否相容的药物必须经同一管路输入时，建议停止输入pN，用生理盐水冲洗管路后输入药液，再用生理盐水冲洗管路后，才可以重新输入pN。15-三、三、pN混合混合配制配制16-pN混合混合配配制制配制前“三三查七七对”钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释；在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，确认没有沉淀再加脂肪乳液体。17-全合一（全合一（TNA）配制）配制顺序：序：磷酸盐葡萄糖先先微量元素电解质氨基酸水溶性Vit脂溶性Vit脂肪乳后后三三升升袋袋边加加边摇匀匀排气，排气，摇匀混合物匀混合物18-pN混合配制1.胰岛素、维生素C最好单独滴注；2.避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋；3.近年来的新的营养要素：丙氨酰谷氨酰胺注射液，必须稀释，最大浓度不应超过3.5%，与安达美存在配伍禁忌；-3鱼油脂肪乳注射液，占每日脂肪输入量10%20%；4.卡文注射液不能再添加：葡萄糖，脂肪乳；5.现配现用，24h内输完，最多不超过48h。19-四、四、营养养处方要点方要点20-营养养处方要点方要点4.1合适的热卡 2030Kcal/kgd4.2合适的热氮比 NPC:氮=100150Kcal：1g4.3 合适的糖脂比 糖：脂=6：4 or 5：54.4 胰岛素量：葡萄糖量=1单位：510g21-五、五、药师在在肠外外营养支养支持中的作用持中的作用22-药师在在肠外外营养支持中的作用养支持中的作用药师在审方过程中及时发现处方的配伍禁忌或错误，保证营养支持安全、规范药师根据药学知识和信息资料，设计合理配药顺序，提高营养液稳定性和相容性药师在调配或核发营养液时，必须认真、准确，任何品种、剂量的差错都有可能加重患者的病情、严重者可威胁生命23-谢谢 谢谢！24-