中枢性低钠血症发-PPT课件.ppt

中枢性低钠血症发生机制与治疗1中枢性低钠血症发病机制低钠血症是重度颅脑损伤患者较难处理的低钠血症是重度颅脑损伤患者较难处理的重要并发症之一，处理不当可引起严重的重要并发症之一，处理不当可引起严重的电解质紊乱，甚至直接影响预后。颅脑损电解质紊乱，甚至直接影响预后。颅脑损伤并发中枢性低钠血症其临床表现通常被伤并发中枢性低钠血症其临床表现通常被颅脑损伤掩盖，容易漏诊，是临床上导致颅脑损伤掩盖，容易漏诊，是临床上导致颅脑损伤患者颅脑损伤患者病残和病残和(或或)死亡死亡的因素之一的因素之一。2定义 中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它包现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它包括括脑性盐耗综合症脑性盐耗综合症（Cerebral salt wasting syndrome,CSWS），），抗利尿激素分泌异常综抗利尿激素分泌异常综合症合症（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH）和）和中枢性尿中枢性尿崩症崩症(centraldiabetes insipidus,CDI三种类型。三种类型。中枢性低钠血症患者中约中枢性低钠血症患者中约50%见于鞍区手术见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，约和重型颅脑损伤后，约25%的患者为原发性。的患者为原发性。3发生率4蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%；垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达35%；脑外科手术后脑外科手术后SIADH的发生率为的发生率为28.75%；重度颅脑损伤患者中重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为发生率为33%；由于在八十年代前人们将由于在八十年代前人们将CSWS等同于等同于SIADH，因此在上，因此在上述发病率中实际上包括了部分述发病率中实际上包括了部分CSWS的病人，的病人，黄海能等报道重型颅脑外伤病人中黄海能等报道重型颅脑外伤病人中CSWS的发生率为的发生率为71%；霍旭等分析了霍旭等分析了100例神经外科低血钠病人，其中例神经外科低血钠病人，其中CSWS为为8%。一般认为一般认为CSWS的发生率高于的发生率高于SIADH。5发病机制 6（一）CSWSCSW S这个名词由这个名词由Peters和他的同事于和他的同事于1950年首先年首先提出。但在八十年代前人们多将提出。但在八十年代前人们多将CSWS等同于等同于SIADH，20世纪世纪80年后期，越来越多的学者认为年后期，越来越多的学者认为CSWS发生原因主要是发生原因主要是下丘脑受到直接或间接损伤下丘脑受到直接或间接损伤造成水肿、缺血，导致血浆中脑钠肽造成水肿、缺血，导致血浆中脑钠肽(BNP)和心钠和心钠肽肽(ANP)增多增多。BNP和和ANP均为强利钠因子，通过均为强利钠因子，通过竞争性地抑制肾小管上的竞争性地抑制肾小管上的ADH受体，从而抑制肾受体，从而抑制肾小管对钠和水的重吸收，使大量的钠、水经尿液小管对钠和水的重吸收，使大量的钠、水经尿液排出，造成排出，造成低血容量性缺钠低血容量性缺钠，且缺钠重于缺水，且缺钠重于缺水。7（二）SIADHSIADH是是1957年年Sehwaitz等首次报道等首次报道2例肺癌患者表现有例肺癌患者表现有低血钠伴肾性失钠，推测其原因可能为低血钠伴肾性失钠，推测其原因可能为抗利尿激素抗利尿激素(ADH)分泌增多所致分泌增多所致，遂将其称为抗利尿激素分泌不当，遂将其称为抗利尿激素分泌不当综合征综合征(SIADH)，后多见于颅脑外伤。目前认为颅脑损伤，后多见于颅脑外伤。目前认为颅脑损伤后血中抗利尿激素相对体液渗透压分泌呈不适当的高水后血中抗利尿激素相对体液渗透压分泌呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征等有关临床表现的一组综合征。在正常生理条件下垂在正常生理条件下垂体前后叶之间在下丘脑调控下保持动态平衡。垂体前叶体前后叶之间在下丘脑调控下保持动态平衡。垂体前叶分泌的促甲状腺素分泌的促甲状腺素(ACTH)和后叶释放的抗利尿激素和后叶释放的抗利尿激素(ADH)各自通过对细胞内、外液中电解质和渗透压的影各自通过对细胞内、外液中电解质和渗透压的影响而维持机体内环境的稳定。响而维持机体内环境的稳定。ADH/ACTH平衡失调平衡失调，ADH释放过多而释放过多而ACTH分泌相对不足，出现水潴留，可出分泌相对不足，出现水潴留，可出现现ADH不适当分泌导致不适当分泌导致SIADH。8（三）CDI颅脑外伤后形成水肿压迫垂体或者垂体直接损颅脑外伤后形成水肿压迫垂体或者垂体直接损伤造成伤造成抗利尿激素严重缺乏或者部分缺乏抗利尿激素严重缺乏或者部分缺乏，致，致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合症。渴感机制完整的患者可以通过饮水代偿合症。渴感机制完整的患者可以通过饮水代偿维持，使血浆渗透压维持在正常范围。最后大维持，使血浆渗透压维持在正常范围。最后大量饮水可造成量饮水可造成高容量稀释性低钠血症高容量稀释性低钠血症。限水。限水,静脉补充水分不足，渴感受器破坏，昏迷患者静脉补充水分不足，渴感受器破坏，昏迷患者不能饮水将导致低血容量性高钠血症。不能饮水将导致低血容量性高钠血症。9体液基本概念与相关激素10细胞外液：细胞外液：20%20%(extracellular fluid)血浆血浆(plasma)5%5%组织间液组织间液(interstitial fluid)15%15%40%40%40%40%其它其它细胞内液细胞内液(intracellular fluid)11水平衡水平衡 摄入摄入（ml）排出排出（ml）饮水饮水 1000-1300 尿量尿量 1000-1500食物水食物水 700-900 皮肤蒸发皮肤蒸发 500代谢水代谢水 300 呼吸蒸发呼吸蒸发 350粪便水粪便水 150合计合计 2000-2500 2000-250012 体体液液容容量量及及渗渗透透压压的的调调节节13 体体液液容容量量及及渗渗透透压压的的调调节节14血浆渗透压的计算公式血浆渗透压（血浆渗透压（mmol/L）=2 Na+K+BUN/2.8+Glucose/18血浆渗透压的正常值约为：血浆渗透压的正常值约为：280-310mmol/L15低血钠病人补钠量的计算公式补钠量（补钠量（mmol/L）=4（血清钠正常值（血清钠正常值-血清钠测得值）血清钠测得值）体重体重 0.6(女性女性0.5)1克钠盐克钠盐 =17mmol/L 钠钠16低容量性低容量性高容量性高容量性等容量性等容量性低钠血症低钠血症 血清血清Na+浓度浓度130mmol/L低钠血症根据血钠的浓度和体液容量分为：17 低低 钠钠 血血 症症(hyponatremia)低容量性低容量性低容量性低容量性hypovolemichypovolemic高容量性高容量性高容量性高容量性hypervolemichypervolemic等容量性等容量性等容量性等容量性isovolemicisovolemic uu血清血清血清血清Na+Na+浓度浓度浓度浓度130 mmol/L130 mmol/Luu血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压280 mmol/L 280 mmol/L uu 失失失失NaNa+失水失水失水失水 uu 伴有细胞外液伴有细胞外液伴有细胞外液伴有细胞外液量的减少量的减少量的减少量的减少uu 又称低渗性脱水又称低渗性脱水又称低渗性脱水又称低渗性脱水 hypotonic dehydrationhypotonic dehydrationuu 体内钠总量正体内钠总量正体内钠总量正体内钠总量正常或增多常或增多常或增多常或增多uu 伴有体液量的伴有体液量的伴有体液量的伴有体液量的增多增多增多增多uu又称水中毒又称水中毒又称水中毒又称水中毒 water intoxicationwater intoxicationuu 体内钠总量接体内钠总量接体内钠总量接体内钠总量接近正常近正常近正常近正常uu 细胞外液容量细胞外液容量细胞外液容量细胞外液容量可能轻度增多可能轻度增多可能轻度增多可能轻度增多18 低低 钠钠 血血 症症(hyponatremia)低容量性低容量性低容量性低容量性hypovolemichypovolemic高容量性高容量性高容量性高容量性hypervolemichypervolemic等容量性等容量性等容量性等容量性isovolemicisovolemicuu 经肾脏丢失经肾脏丢失经肾脏丢失经肾脏丢失利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质功功功功能能能能不不不不全全全全、肾肾肾肾实实实实质质质质性性性性疾疾疾疾病病病病、肾肾肾肾小小小小管管管管酸中毒、酸中毒、酸中毒、酸中毒、cswscswsuu 肾外丢失肾外丢失肾外丢失肾外丢失消化道失液、液体在第三间消化道失液、液体在第三间消化道失液、液体在第三间消化道失液、液体在第三间隙积聚、经皮肤丢失隙积聚、经皮肤丢失隙积聚、经皮肤丢失隙积聚、经皮肤丢失uu 水摄入过多水摄入过多水摄入过多水摄入过多无盐水灌肠、持续过量饮水、无盐水灌肠、持续过量饮水、无盐水灌肠、持续过量饮水、无盐水灌肠、持续过量饮水、补液不当补液不当补液不当补液不当uu 水排出减少水排出减少水排出减少水排出减少急性肾衰、急性肾衰、急性肾衰、急性肾衰、ADHADH分泌过多分泌过多分泌过多分泌过多uu ADHADH分泌异分泌异分泌异分泌异常综合征常综合征常综合征常综合征恶性肿瘤、中枢神经系统恶性肿瘤、中枢神经系统恶性肿瘤、中枢神经系统恶性肿瘤、中枢神经系统疾病、肺部疾病疾病、肺部疾病疾病、肺部疾病疾病、肺部疾病原因和机制原因和机制19 低低 钠钠 血血 症症(hyponatremia)低容量性低容量性低容量性低容量性hypovolemichypovolemic高容量性高容量性高容量性高容量性hypervolemichypervolemic等容量性等容量性等容量性等容量性isovolemicisovolemicuu 细胞外液的减少，易细胞外液的减少，易细胞外液的减少，易细胞外液的减少，易发生休克发生休克发生休克发生休克uu 血浆渗透压降低，无血浆渗透压降低，无血浆渗透压降低，无血浆渗透压降低，无口渴感口渴感口渴感口渴感uu 明显的失水体征明显的失水体征明显的失水体征明显的失水体征uu早期多尿和低比重尿，早期多尿和低比重尿，早期多尿和低比重尿，早期多尿和低比重尿，晚期少尿，尿钠少，经晚期少尿，尿钠少，经晚期少尿，尿钠少，经晚期少尿，尿钠少，经肾失钠患者尿钠多肾失钠患者尿钠多肾失钠患者尿钠多肾失钠患者尿钠多uu 细胞外液量增加，细胞外液量增加，细胞外液量增加，细胞外液量增加，血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释uu 细胞内水肿细胞内水肿细胞内水肿细胞内水肿uu 中枢神经系统症中枢神经系统症中枢神经系统症中枢神经系统症状状状状颅内高压，脑颅内高压，脑颅内高压，脑颅内高压，脑疝疝疝疝uu 严重造成细严重造成细严重造成细严重造成细胞内水肿，引胞内水肿，引胞内水肿，引胞内水肿，引起脑疝起脑疝起脑疝起脑疝对机体的影响对机体的影响20临床表现21虽然虽然SIADH和和CSWS二综合征发病机理不同，但二综合征发病机理不同，但在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，均表现为低钠血症，临床症状也相似。常见的均表现为低钠血症，临床症状也相似。常见的临床表现有：临床表现有：食欲下降、头痛、易怒和肌无力。食欲下降、头痛、易怒和肌无力。严重低钠（严重低钠（120mmol/L）或血钠下降过快）或血钠下降过快（0.5mmol/hr）时可引起神经）时可引起神经-肉肌兴奋、脑肉肌兴奋、脑水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏 迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。22（一）CSWSCSWS多出现多出现额、颞底、颅底的损伤可以引起下丘额、颞底、颅底的损伤可以引起下丘脑、三脑室旁脑、三脑室旁的受损。起病时间多为的受损。起病时间多为5-12天。主天。主要表现为要表现为低容量性低钠血症、多尿、高尿钠低容量性低钠血症、多尿、高尿钠表现。表现。出现出现精神症状和意识状态改变精神症状和意识状态改变，如烦躁、嗜睡、，如烦躁、嗜睡、昏迷加深等。出现昏迷加深等。出现低血容量症状体征低血容量症状体征，如口渴、，如口渴、多饮、心率加快、血压下降等多饮、心率加快、血压下降等,中心静脉压中心静脉压(CVP)下下降。降。血钠一般血钠一般130mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压300mmol/L，尿钠常，尿钠常80 mmol/L;24h尿量常尿量常4 000ml，尿比重多为，尿比重多为1.0251.300。23（二）SIADHSIADH多发生于多发生于丘脑下部的直接损伤或蛛网膜下腔丘脑下部的直接损伤或蛛网膜下腔出血或颅内血肿致中线结构移位可使下丘脑继发出血或颅内血肿致中线结构移位可使下丘脑继发性损伤性损伤。表现为。表现为等容量低钠血症等容量低钠血症。临床表现取决。临床表现取决于低钠血症的严重程度和速度。血清钠一般于低钠血症的严重程度和速度。血清钠一般4000ml或每小时或每小时200ml，排低比重尿，尿，排低比重尿，尿比重常低于比重常低于1.005，尿渗透压，尿渗透压50200mmol/L,血浆渗透压在血浆渗透压在295mmol/L以上，以上，清醒者有烦渴、多饮，昏迷者昏迷程度加清醒者有烦渴、多饮，昏迷者昏迷程度加深，深，GCS评分减少等症状。评分减少等症状。27根据根据抗利尿激素缺乏抗利尿激素缺乏的程度，可分为的程度，可分为完全性完全性尿崩症和部分性尿崩症尿崩症和部分性尿崩症，完全性尿崩症症状，完全性尿崩症症状典型，而部分性尿崩症症状较轻。典型，而部分性尿崩症症状较轻。24小时尿小时尿量为量为2.55L，如限制饮水，尿比重可超过，如限制饮水，尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血渗透压达，尿渗透压可超过血渗透压达290600mmol/L；亦有学者根据垂体柄破坏程度；亦有学者根据垂体柄破坏程度认为当垂体柄破坏认为当垂体柄破坏85%时出现部分性尿崩时出现部分性尿崩症，症，95%时可出现完全性尿崩症。时可出现完全性尿崩症。28根据根据损伤部位损伤部位的不同，可分为的不同，可分为暂时性尿崩症和暂时性尿崩症和永久性尿崩症永久性尿崩症。损伤。损伤视上核、正中隆起以上视上核、正中隆起以上的的神经束发生永久性尿崩症；损伤神经束发生永久性尿崩症；损伤正中隆起以下正中隆起以下或垂体后叶或垂体后叶，只发生暂时性尿崩症。颅脑损伤，只发生暂时性尿崩症。颅脑损伤程度重、伤后程度重、伤后3天内起病者为急性起病型，可天内起病者为急性起病型，可能由下丘脑垂体系统原发性严重损伤所致；而能由下丘脑垂体系统原发性严重损伤所致；而脑损伤程度轻、损伤脑损伤程度轻、损伤3天天后起病者为迟发性起后起病者为迟发性起病型，可能由供血系统损害引起继发性选择性病型，可能由供血系统损害引起继发性选择性下丘脑垂体功能障碍或下丘脑垂体系统原发性下丘脑垂体功能障碍或下丘脑垂体系统原发性损伤较轻所致。损伤较轻所致。29诊断与鉴别诊断 30CSWS诊断要点低钠血症，在盐摄入或补给正常情况下出低钠血症，在盐摄入或补给正常情况下出现血钠现血钠130 mmol/L血容量血容量80 mmol/（L.24 h）肝肾功能、甲状腺和肾上腺功能正常肝肾功能、甲状腺和肾上腺功能正常。31SIADH诊断要点血钠血钠130mmol/L血浆渗透压血浆渗透压1尿钠尿钠20 mmol/L无心功能、肝功能、肾功能、肾上腺功能、无心功能、肝功能、肾功能、肾上腺功能、甲状腺功能异常甲状腺功能异常临床上无皮肤水肿或腹水、血压下降、脱临床上无皮肤水肿或腹水、血压下降、脱水等血容量减少征象水等血容量减少征象 32CDI诊断要点尿量多，一般尿量多，一般410L/d；低渗尿，尿渗透压低于血浆渗透压，一般低于低渗尿，尿渗透压低于血浆渗透压，一般低于200mOsm/L，尿比重多在，尿比重多在1.0051.003以下以下禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加ADH或去氨加压素（或去氨加压素（DDAVP）治疗有明显效果）治疗有明显效果如影像学上垂体柄增粗或垂体后叶高信号消失如影像学上垂体柄增粗或垂体后叶高信号消失是是CDI的典型表现的典型表现 排除糖尿病、肾性多尿、精神性多尿等。既往排除糖尿病、肾性多尿、精神性多尿等。既往无多饮、多尿、外伤后起病无多饮、多尿、外伤后起病 33CSWS与SIADH鉴别诊断34CSWSCSWSSIADHSIADH血血ANPANP、BNPBNP和和EDLSEDLS浓度浓度上升上升上升上升正常正常正常正常血血ADHADH浓度浓度正常正常正常正常升高升高升高升高血容量血容量下降下降下降下降上升上升上升上升盐平衡盐平衡负负负负不定不定不定不定脱水征脱水征有有有有无无无无体重体重下降下降下降下降上升或正常上升或正常上升或正常上升或正常肺毛细血管楔状压肺毛细血管楔状压（PCWPPCWP）下降下降下降下降（8mmHg8mmHg）上升或正常上升或正常上升或正常上升或正常中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）下降下降下降下降(6mmHg)(4 000 ml，在补盐的同时给予适量的，在补盐的同时给予适量的抗利尿激素抗利尿激素，适当加大脱水剂量以防治低钠性脑，适当加大脱水剂量以防治低钠性脑水肿，同时使用盐皮质激素可促进肾小管对钠重水肿，同时使用盐皮质激素可促进肾小管对钠重吸收。可使用醋酸氟氢松，但使用时要注意其肺吸收。可使用醋酸氟氢松，但使用时要注意其肺水肿、低钾和高血压等并发症，用法是水肿、低钾和高血压等并发症，用法是0.2mg IV。尿素尿素既可用于纠正既可用于纠正SIADH，也可用于纠正，也可用于纠正CSWS的的低钠，用法是：尿素低钠，用法是：尿素 0.5g/kg 每每40g溶于溶于100150ml生理盐水生理盐水 静脉滴注，静脉滴注，30-60分钟以上，一分钟以上，一次次/8小时。小时。41（二）SIADH积极治疗原发病灶，同时积极治疗原发病灶，同时限制水入量限制水入量，提，提高细胞外渗透压，控制脑水肿，防治感染高细胞外渗透压，控制脑水肿，防治感染及对症处理。每天限制水摄入量在及对症处理。每天限制水摄入量在1000ml以下，使水摄入量等于或低于显性和不显以下，使水摄入量等于或低于显性和不显性失水量的总和，达到水的性失水量的总和，达到水的负平衡负平衡，对单，对单纯限水而不能控制病情的患者，同时给予纯限水而不能控制病情的患者，同时给予速尿速尿(2040mg/d)以促进利尿，可减少细胞以促进利尿，可减少细胞外液量，同时可减轻因低渗而引起的细胞外液量，同时可减轻因低渗而引起的细胞水肿水肿。42应注意应注意SIADH表现为低血钠伴高尿钠，提示表现为低血钠伴高尿钠，提示机体机体并不真正缺钠并不真正缺钠，补钠不但不能矫正低血钠反而，补钠不但不能矫正低血钠反而兴兴奋奋ADH的释放的释放，加重病情，但在治疗过程中逐日，加重病情，但在治疗过程中逐日检测检测尿中钠若已减少至正常以下尿中钠若已减少至正常以下时，则提示机体时，则提示机体己处于钠的负平衡，己处于钠的负平衡，可适量补钠盐可适量补钠盐；对于血钠小；对于血钠小于于120mmol/L的重症患者，应静脉缓慢注的重症患者，应静脉缓慢注3%的氯的氯化钠化钠100一一300 ml/d以提高细胞外液的渗透压，以提高细胞外液的渗透压，促进细胞内液移到细胞外而减轻脑水肿。促进细胞内液移到细胞外而减轻脑水肿。43同时调整同时调整ACTH/ADH平衡平衡。予以。予以ACTH 50100 U肌注，肌注，1次次/天天,连用连用710天，以达到反馈抑制内天，以达到反馈抑制内源性源性ADH的分泌。的分泌。治疗过程中应每日均应严密监测血钠、尿钠及治疗过程中应每日均应严密监测血钠、尿钠及24h尿量，待血钠、尿钠水平恢复正常后，继续尿量，待血钠、尿钠水平恢复正常后，继续维持治疗维持治疗3天天。44（三）CDI结合病情实际结合病情实际,药物选择宜由简而繁药物选择宜由简而繁,采取双采取双氢克尿噻、垂体后叶素、长效尿崩停或醋酸氢克尿噻、垂体后叶素、长效尿崩停或醋酸去氨加压素去氨加压素三阶梯治疗方案三阶梯治疗方案。原发病的处理原发病的处理:本病由外伤引起本病由外伤引起,只有积极治只有积极治疗各种外伤疗各种外伤,除去病因才能最终控制尿崩除去病因才能最终控制尿崩,纠纠正水、电解质紊乱正水、电解质紊乱,是治疗是治疗TCDI的关键。要遵的关键。要遵循急救和手术原则循急救和手术原则,积极手术积极手术,清除血肿。清除血肿。45控制尿崩控制尿崩:给垂体后叶素给垂体后叶素612U皮下注射皮下注射,3次次/d。待尿量。待尿量120ml/h,稳定后给口服双氢稳定后给口服双氢克尿噻克尿噻2550mg,3次次/d。另外也可给弥凝。另外也可给弥凝口服口服0.1mg或卡马西平或卡马西平0.1g,3次次/d。纠正水、电解质紊乱，防止并发症纠正水、电解质紊乱，防止并发症，监测，监测尿量，记每小时尿量尿量，记每小时尿量;动态监测电解质，如动态监测电解质，如出现钠、钾、氯的异常，及时纠正出现钠、钾、氯的异常，及时纠正;给甲氰给甲氰咪呱、雷尼替丁保护胃粘膜，防止咪呱、雷尼替丁保护胃粘膜，防止Cushing溃疡，加强抗感染防止肺部炎症及多器官溃疡，加强抗感染防止肺部炎症及多器官功能衰竭。功能衰竭。46治疗中注意事项47对于对于CSWS病人要在治疗原发病、纠正病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予常给予3%或或5%的高渗盐水，补钠的量的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的先给计算补钠量的1/2-2/3，动态观察动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量。整补钠量。48由由于于补补钠钠过过快快可可引引起起中中枢枢神神经经系系统统的的脱脱髓髓鞘鞘病病变变（桥桥脑脑中中心心脱脱髓髓鞘鞘病病变变，CPM），此此时时病病人人可可出出现现假假性性球球麻麻痹痹、肢肢体体瘫瘫痪痪、吞吞咽咽障障碍碍、行行为为改改变变、认认知知障障碍碍等等，因因此此尽尽量量将将补补钠钠速速度度控控制制在在使使血血钠钠升升高高0.7mmol/L/hr，或或使使血血钠钠的的变变化化幅幅 度不超过度不超过20mmol/L/day。49CSWS病病人人重重度度低低钠钠者者（血血钠钠5000ml/day或或250ml/hr或或3ml/kg/hr）时）时应先在中心静脉压、血钠和应先在中心静脉压、血钠和血渗透压的监测下补钠血渗透压的监测下补钠，然后适当给予长，然后适当给予长效尿崩停或弥凝以控制尿量，一旦明确为效尿崩停或弥凝以控制尿量，一旦明确为SIADH后应该后应该慎用抗利尿激素类药慎用抗利尿激素类药。53重型颅脑损伤后的重型颅脑损伤后的CSWS是由于损伤导致分是由于损伤导致分泌细胞内的泌细胞内的ANP、BNP和和EDLS直接入血所致，直接入血所致，故故重型颅脑损伤后重型颅脑损伤后CSWS持续的时间取决于持续的时间取决于那些受损的分泌那些受损的分泌ANP、BNP和和EDLS神经元的神经元的修复修复，血中强力排钠因子减少且恢复到正，血中强力排钠因子减少且恢复到正常水平，使肾小管重吸收钠的能力恢复，常水平，使肾小管重吸收钠的能力恢复，尿钠减少，血钠回升，达到机体钠盐的生尿钠减少，血钠回升，达到机体钠盐的生理平衡，因此对重型颅脑损伤后合并中枢理平衡，因此对重型颅脑损伤后合并中枢性低钠血症者治疗的关键是性低钠血症者治疗的关键是正确而有效地正确而有效地治疗颅脑损伤。治疗颅脑损伤。54固治疗13天。对对于于重重型型颅颅脑脑损损伤伤后后发发生生中中枢枢性性低低钠钠血血症症患患者者，经经过过正正确确的的治治疗疗一一般般在在1-4周周内内均均能能得得到到较较好好的的控控制制，但但值值得得提提出出的的是是CSWS的的病病理理基基础础是是尿尿钠钠排排出出过过多多，而而低低钠钠血血症症和和血血容容量量不不足足只只是是继继发发性性表表现现，因因此此CSWS的的治治愈愈应应以以尿尿钠钠恢恢复复正正常常为为标标准准，而而不不是是以以血血钠钠水水平平或或血血容容量量恢恢复复正正常常为为标标准准。此此外外当当CSWS和和SIADH患患者者血血钠钠恢恢复复正正常常后后应应巩巩55Thank You 56