脊柱关节炎概念演变与临床对策ppt课件.pptx

脊柱关节炎概念演变与临床对策医学百事通转载主要内容vv血清阴性脊柱关节炎概念演变vv血清阴性脊柱关节炎主要临床特征vv生物制剂在血清阴性脊柱关节炎治疗中应用SpAsSpAs定义 Seronegative SpondyloarthropathesSeronegative SpondyloarthropathesSeronegative SpondyloarthropathesSeronegative Spondyloarthropathes，SpAsSpAsSpAsSpAs Seronegative SpondyloarthritisesSeronegative SpondyloarthritisesSeronegative SpondyloarthritisesSeronegative Spondyloarthritises，SpAsSpAsSpAsSpAs 一组相互关联的多系统炎性疾病，一组相互关联的多系统炎性疾病，一组相互关联的多系统炎性疾病，一组相互关联的多系统炎性疾病，强直性脊柱炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎、反应性关节炎、反应性关节炎、反应性关节炎、赖特综合征、赖特综合征、赖特综合征、赖特综合征、银屑病或炎性肠病相关的脊柱炎和外周关节炎、银屑病或炎性肠病相关的脊柱炎和外周关节炎、银屑病或炎性肠病相关的脊柱炎和外周关节炎、银屑病或炎性肠病相关的脊柱炎和外周关节炎、幼年发病的脊柱关节病幼年发病的脊柱关节病幼年发病的脊柱关节病幼年发病的脊柱关节病 分类未定的脊柱关节病分类未定的脊柱关节病分类未定的脊柱关节病分类未定的脊柱关节病uSpAsuSpAsuSpAsuSpAs。脊柱关节炎家族共同特点（一）有家族聚集倾向；与HLA-B27有不同程度的关联，尤以强直性脊柱炎和赖特综合征为著；各种疾病在临床上常有以下表现的单独出现或重叠存在，如银屑病样皮疹或指甲病变、眼炎、口腔、生殖器溃疡、尿道炎、前列腺炎、结节性红斑、坏死性脓皮病及血栓性静脉炎；炎性外周关节炎常为病程中的突出表现。共同特点（二）无类风湿皮下结节；类风湿因子阴性；有X线证实的骶髂关节炎；病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，而不在滑膜；非肌腱端的变化也可发生在眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤。医学百事通脊柱关节炎的发病机制vvHLA-B27HLA-B27与与与与SpASpA并非绝对相关并非绝对相关并非绝对相关并非绝对相关,ASAS特征性特征性特征性特征性临床表现主要见于临床表现主要见于临床表现主要见于临床表现主要见于B27B27阳性患者阳性患者阳性患者阳性患者vvB27B27阴性者也可患病阴性者也可患病阴性者也可患病阴性者也可患病vvHLA-B27HLA-B27阳性者仅阳性者仅阳性者仅阳性者仅16.7%16.7%发病发病发病发病说明环境因素与其它遗传因素也参与说明环境因素与其它遗传因素也参与SpASpA的发病的发病脊柱关节炎的主要病理过程肌腱端炎肌腱端炎滑膜炎滑膜炎 骨重塑骨重塑反应性硬化和吸收反应性硬化和吸收新骨形成新骨形成SpA病程演变放射学前阶段放射学前阶段（中轴型（中轴型uSpA）放射学阶段放射学阶段（AS）背痛背痛（MRI：可提示骶髂关节炎）：可提示骶髂关节炎）背痛背痛放射学和放射学和骶髂关节炎骶髂关节炎背痛背痛韧带钙化韧带钙化时间（时间（Years）1984改良纽约分类标准改良纽约分类标准医学百事通，医生在线咨询标准演变v1961年罗马标准v1966年纽约标准v1984年修改的纽约诊断标准v1985年国内标准vvAmor分类标准（1990）v1991年欧洲SpAs分类标准vvESSG分类标准(1991)ASASASAS诊断中轴诊断中轴SpASpA的标准（的标准（20092009）腰背痛腰背痛腰背痛腰背痛3 3个月以上个月以上个月以上个月以上,起病年龄起病年龄起病年龄起病年龄4545岁岁岁岁vv影像学骶髂关节炎证据影像学骶髂关节炎证据影像学骶髂关节炎证据影像学骶髂关节炎证据*+*+1 1条条条条SpASpA特征特征特征特征vv或或或或 HLA-B27+2 HLA-B27+2条其他条其他条其他条其他SpASpA特征特征特征特征n 炎性腰背痛炎性腰背痛n 关节炎关节炎n 肌腱炎（足跟）肌腱炎（足跟）n 眼色素膜炎眼色素膜炎n 指指/趾炎趾炎n 银屑病皮疹银屑病皮疹n 克罗恩病克罗恩病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎n 对对NSAIDs反应好反应好n SpA家族史家族史n HLA-B27+n CRP水平增高水平增高*MRMR示活动性示活动性示活动性示活动性(急性急性急性急性)炎症，高度提示与炎症，高度提示与炎症，高度提示与炎症，高度提示与 SpASpA相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎 或符合修订纽约标准定义的肯定或符合修订纽约标准定义的肯定或符合修订纽约标准定义的肯定或符合修订纽约标准定义的肯定X X线线线线 骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎 敏感性敏感性83%，特异性，特异性84%，影像学影像学(骶髂关节炎骶髂关节炎)本身敏感性本身敏感性66%，特异性特异性97%Ann Rheum Dis,2009,68(6):777-783ASAS ASAS 炎性背痛标准（炎性背痛标准（20092009）Sieper J et al.Ann Rheum Dis.2009;68:784-788Sieper J et al.Ann Rheum Dis.2009;68:784-788 发病年龄发病年龄 40 40 岁岁 隐袭发病隐袭发病 运动后改善运动后改善 休息不能改善休息不能改善 夜间痛夜间痛 (起床后改善起床后改善)以上以上5项中满足项中满足4项可诊断炎性背痛项可诊断炎性背痛敏感性敏感性敏感性敏感性:80%;:80%;特异性特异性特异性特异性72%72%ASASASAS外周外周SpASpA的分类标准（的分类标准（20092009）1 SpA 临床特征临床特征葡萄膜炎葡萄膜炎银屑病银屑病克罗恩病克罗恩病/结肠炎结肠炎既往感染史既往感染史HLA-B27影像学所示骶髂关节炎影像学所示骶髂关节炎关节炎或肌腱端炎或指炎关节炎或肌腱端炎或指炎加加 2 其他的其他的SpA 临床特征临床特征 关节炎关节炎 肌腱端炎肌腱端炎 指炎指炎 炎性背痛炎性背痛(病史病史)SpA家族史家族史 或或或或 敏感性敏感性75%,特异性特异性82%Rudwaleit Rudwaleit M M et alet al.Ann Rheum Dis 2009 in press Ann Rheum Dis 2009 in press2010年ASAS诊断早期SpA的新标准联合标准，起病年龄联合标准，起病年龄45岁岁M Rudwaleit,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:25312010年ASAS诊断早期SpA的新标准联合标准，起病年龄联合标准，起病年龄45岁岁M Rudwaleit,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:2531*:最佳估计阳性似然比（LR+LR+）=敏感性/（100-特异性）Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis.2004,63:535-543强直性脊柱炎/中轴型脊柱关节病:典型症状敏感性敏感性(%)(%)特异性特异性(%)(%)似然比似然比(LR+LR+)炎性背痛炎性背痛71717575757580803.7 3.7 附着点炎（脚跟痛）附着点炎（脚跟痛）16163737898994943.4 3.4 外周关节炎外周关节炎40406262909098984.0 4.0 指（趾）炎指（趾）炎12122424969698984.5 4.5 前葡萄膜炎前葡萄膜炎10102222979799997.3 7.3 SpASpA阳性家族史阳性家族史7 73636939399996.4 6.4 银屑病银屑病10102020959597974.0 4.0 炎性肠病炎性肠病5 58 8979799994.0 4.0 对对NSAIDsNSAIDs药物反应好药物反应好61617777808085855.1 5.1 急性期反应物升高急性期反应物升高38386969676780802.5 2.5 HLA-B27HLA-B27（中轴受累）（中轴受累）83839696909096969.0 9.0 MRIMRI（STIRSTIR）9090*9090*9.0 9.0 不同脊柱关节炎的主要鉴别点 特征特征特征特征 AS ReA/RS JSpA PsA IBDA AS ReA/RS JSpA PsA IBDA 发病年龄（岁）发病年龄（岁）发病年龄（岁）发病年龄（岁）40 40 青青青青 中年中年中年中年 16 33倍倍倍倍 男性优势男性优势男性优势男性优势 男性优势男性优势男性优势男性优势 男女相等男女相等男女相等男女相等 男女相等男女相等男女相等男女相等通常发病方式通常发病方式通常发病方式通常发病方式 隐袭隐袭隐袭隐袭 急性急性急性急性 多种多样多种多样多种多样多种多样 多种多样多种多样多种多样多种多样 隐袭隐袭隐袭隐袭骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎 100%50%50%20%20%100%50%50%20%20%脊柱炎脊柱炎脊柱炎脊柱炎 100%50%50%20%20%100%50%50%20%0cm0cm）vv胸椎活动受限（扩胸度胸椎活动受限（扩胸度胸椎活动受限（扩胸度胸椎活动受限（扩胸度5cm 5cm）vv腰椎活动受限（腰椎活动受限（腰椎活动受限（腰椎活动受限（SchoberSchober试验试验试验试验4cm4cm、指地距减小指地距减小指地距减小指地距减小 ）vv其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎脊柱关节炎的骨骼肌肉表现vv肌腱端病肌腱端病肌腱端病肌腱端病(enthesopathy)(enthesopathy)：常累及的部位有插入椎体常累及的部位有插入椎体常累及的部位有插入椎体常累及的部位有插入椎体的纤维环外层、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨的纤维环外层、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨的纤维环外层、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨的纤维环外层、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨盆周围肌肉的附着点盆周围肌肉的附着点盆周围肌肉的附着点盆周围肌肉的附着点vv滑膜炎：滑膜炎：滑膜炎：滑膜炎：与光镜下与光镜下与光镜下与光镜下RARA的滑膜炎完全相同，仅在滑膜的滑膜炎完全相同，仅在滑膜的滑膜炎完全相同，仅在滑膜的滑膜炎完全相同，仅在滑膜浸润的细胞数量上有微小差别。大多数浸润的细胞数量上有微小差别。大多数浸润的细胞数量上有微小差别。大多数浸润的细胞数量上有微小差别。大多数SpASpA的滑膜炎的滑膜炎的滑膜炎的滑膜炎以下肢、大关节受累为主，常为非对称性少或单关节以下肢、大关节受累为主，常为非对称性少或单关节以下肢、大关节受累为主，常为非对称性少或单关节以下肢、大关节受累为主，常为非对称性少或单关节炎炎炎炎AS的病理特征附着点炎骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛 都是由附着点炎造成的脊柱关节炎的关节外表现vv眼：眼：眼：眼：常为虹膜炎，有时为结膜炎，但是干眼症不常为虹膜炎，有时为结膜炎，但是干眼症不常为虹膜炎，有时为结膜炎，但是干眼症不常为虹膜炎，有时为结膜炎，但是干眼症不是是是是SpASpA的一个表现的一个表现的一个表现的一个表现vv皮肤：皮肤：皮肤：皮肤：银屑病，伴有或不伴有指甲病变可见于银屑病，伴有或不伴有指甲病变可见于银屑病，伴有或不伴有指甲病变可见于银屑病，伴有或不伴有指甲病变可见于PsAPsA，但是，但是，但是，但是ReAReA也可以有银屑病样皮疹，在临床也可以有银屑病样皮疹，在临床也可以有银屑病样皮疹，在临床也可以有银屑病样皮疹，在临床和病理上很难将其与脓疱型银屑病区分和病理上很难将其与脓疱型银屑病区分和病理上很难将其与脓疱型银屑病区分和病理上很难将其与脓疱型银屑病区分眼炎虹睫炎vv约1/3的患者患病后出现眼部症状vv单侧发作vv疼痛vv食物模糊vv可能造成青光眼vv48周消退vv很少遗留视力障碍脊柱关节炎的关节外表现vv肠道：溃疡性结肠炎或肠道：溃疡性结肠炎或肠道：溃疡性结肠炎或肠道：溃疡性结肠炎或CrohnCrohn病均可发生炎性肠病均可发生炎性肠病均可发生炎性肠病均可发生炎性肠病性关节病，有人发现小肠的亚临床炎症常常与病性关节病，有人发现小肠的亚临床炎症常常与病性关节病，有人发现小肠的亚临床炎症常常与病性关节病，有人发现小肠的亚临床炎症常常与CrohnCrohn病难以区分，尤其在病难以区分，尤其在病难以区分，尤其在病难以区分，尤其在uSpAuSpA和幼年发病的和幼年发病的和幼年发病的和幼年发病的类型中类型中类型中类型中vv泌尿生殖系或肠道：这些部位的感染是发生泌尿生殖系或肠道：这些部位的感染是发生泌尿生殖系或肠道：这些部位的感染是发生泌尿生殖系或肠道：这些部位的感染是发生ReAReA的核心的核心的核心的核心脊柱关节炎的实验室检查vv各各各各SpASpA在疾病活动期可有血沉、在疾病活动期可有血沉、在疾病活动期可有血沉、在疾病活动期可有血沉、CRPCRP、血小板和血、血小板和血、血小板和血、血小板和血清清清清IgAIgA的升高的升高的升高的升高vv类风湿因子阴性，类风湿因子阴性，类风湿因子阴性，类风湿因子阴性，B27B27多阳性多阳性多阳性多阳性vv关节液呈炎性改变关节液呈炎性改变关节液呈炎性改变关节液呈炎性改变vv尿、便培养可能发现感染证据尿、便培养可能发现感染证据尿、便培养可能发现感染证据尿、便培养可能发现感染证据SpA的影像学:X线片vv外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏）外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏）外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏）外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏）vv肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成）肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成）肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成）肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成）vv骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、破坏和骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、破坏和骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、破坏和骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变）融合改变）融合改变）融合改变）vv脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体方形变、竹节样脊柱）方形变、竹节样脊柱）方形变、竹节样脊柱）方形变、竹节样脊柱）医学百事通，在线咨询医生强直性脊柱炎的脊柱与骨盆强直性脊柱炎的脊柱与骨盆X X线线强直性脊柱炎的脊柱强直性脊柱炎的脊柱X线正侧位线正侧位首发症状距AS确诊：需510年Feldtkeller E,et al.Z Rheumatol.1999;58:21-30.Feldtkeller E,et al.Rheumatol Int.2003;23:61-66.或或ASAS中轴型SpA的分类标准（起病年龄（起病年龄4585%85%每天仍有疼痛与僵硬，每天仍有疼痛与僵硬，每天仍有疼痛与僵硬，每天仍有疼痛与僵硬，60%60%需服药治疗需服药治疗需服药治疗需服药治疗vv约约约约5-10%5-10%对目前各种治疗缺乏疗效对目前各种治疗缺乏疗效对目前各种治疗缺乏疗效对目前各种治疗缺乏疗效强直性脊柱炎患者致残特征强直性脊柱炎患者致残特征AS致残过程致残过程AS患者初次出现慢性症状到确切诊断为AS，一般要相差5-10年，延迟了患者的治疗1AS致残率高，70%AS患者发生骨融合2早期诊断与治疗可预防脊柱畸形21.J Sieper,et al.Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv642.L.J.Woodward1 and P.C.A.Kam2强直性脊柱炎对患者造成严重影响脊柱损伤脊柱损伤外周关节炎外周关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎最终导致关节畸形、功能丧失，严最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工作能力重影响患者的生活和工作能力骨质破坏骨质破坏1.Elli Kruithof,et al.Arthritis&rheumatism.2005(52)12:3898-3909 2.M Rudwaleit,et al.Ann Rheum Dis.2005(64):1305-13103.Helena Marzo-Ortega,et al.Arthritis&rheumatism.2001(44)9:2112-2117主要内容vv血清阴性脊柱关节炎概念演变vv血清阴性脊柱关节炎主要临床特征vv生物制剂在血清阴性脊柱关节炎治疗中应用 ASAS/EULAR关于AS的管理建议-1J Zochling,et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-52编号编号建议建议1 1ASAS的治疗应该依据一下几点进行调整：的治疗应该依据一下几点进行调整：目前疾病的表现包括：轴向，外周，肌腱末端，关节外症状和体征目前疾病的表现包括：轴向，外周，肌腱末端，关节外症状和体征目前症状的水平，临床表现以及预后指标：目前症状的水平，临床表现以及预后指标：疾病活动度疾病活动度 /炎症炎症疼痛疼痛功能、残疾及功能障碍功能、残疾及功能障碍结构破坏、髋关节受累、脊柱变形结构破坏、髋关节受累、脊柱变形一般临床状态包括：年龄、性别、并发疾病及合并用药一般临床状态包括：年龄、性别、并发疾病及合并用药患者的愿望和期望患者的愿望和期望2 2对患者的疾病监测应包括：患者病史对患者的疾病监测应包括：患者病史 (例如问卷调查例如问卷调查)、临床参数、实、临床参数、实验室检查及影像学资料，全部根据临床表现及验室检查及影像学资料，全部根据临床表现及ASASASAS核心指标核心指标监测的频率应当根据个体患者决定，基于症状、严重程度及治疗药物监测的频率应当根据个体患者决定，基于症状、严重程度及治疗药物3 3 理想的理想的ASAS疾病管理同时需要药物和非药物的治疗疾病管理同时需要药物和非药物的治疗4 4 ASAS的非药物治疗应当包括日常锻炼和患者教育。应当考虑个体和群体的非药物治疗应当包括日常锻炼和患者教育。应当考虑个体和群体的物理治疗；患者协会和自助组织可能有帮助的物理治疗；患者协会和自助组织可能有帮助 ASAS/EULAR关于关于AS的管理建议的管理建议-2J Zochling,et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-52编号编号建议建议5 5 NSAIDs NSAIDs 被推荐作为一线药物治疗用于伴有疼痛和僵硬的被推荐作为一线药物治疗用于伴有疼痛和僵硬的ASAS患者。非患者。非选择性的选择性的NSAIDsNSAIDs药物加上胃肠保护剂，或选择性的药物加上胃肠保护剂，或选择性的COX-2COX-2抑制剂。抑制剂。6 6 可以考虑对可以考虑对NSAIDsNSAIDs疗效不足、禁忌和疗效不足、禁忌和/或不能耐受的患者使用止痛剂，或不能耐受的患者使用止痛剂，例如对乙酰氨基酚以及阿片类例如对乙酰氨基酚以及阿片类7 7 可以考虑局部骨骼肌炎症位点的皮质类固醇注射剂；没有证据支持在可以考虑局部骨骼肌炎症位点的皮质类固醇注射剂；没有证据支持在中轴型中轴型ASAS治疗中使用系统性皮质类固醇治疗中使用系统性皮质类固醇8 8没有证据表明没有证据表明DMARDsDMARDs药物，包括柳氮磺胺吡啶及甲氨蝶呤对中轴型药物，包括柳氮磺胺吡啶及甲氨蝶呤对中轴型ASAS有效有效具有外周关节炎的患者中可以考虑使用柳氮磺胺吡啶治疗具有外周关节炎的患者中可以考虑使用柳氮磺胺吡啶治疗9 9 根据根据ASASASAS推荐，对于具有持久高疾病活动度的患者，除了传统治疗外推荐，对于具有持久高疾病活动度的患者，除了传统治疗外还应该给予还应该给予TNFTNF抑制剂治疗；抑制剂治疗；TNFTNF抑制剂治疗中轴型抑制剂治疗中轴型ASAS患者中，没有证据患者中，没有证据支持之前必须使用过或合并使用支持之前必须使用过或合并使用DMARDsDMARDs药物药物1010 具有难治性疼痛或残疾，以及具有结构性损害的影像学证据的患者中具有难治性疼痛或残疾，以及具有结构性损害的影像学证据的患者中应该考虑全髋关节成形术。应该考虑全髋关节成形术。ASAS/EULAR对AS处理建议NSAIDs镇镇痛痛药药中轴症状中轴症状外周症状外周症状局部用糖皮质激素局部用糖皮质激素柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶TNF抑制剂抑制剂手手术术教育教育锻炼锻炼物理治疗物理治疗康复康复患者协会患者协会自助群体自助群体J Zochling,et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-521930s1950s1960s1980s1990s2000s 2010s注射金制剂注射金制剂 羟氯喹，皮质激素羟氯喹，皮质激素D-青霉胺青霉胺 SASPMTX口服金制剂口服金制剂硫唑嘌呤硫唑嘌呤环胞素环胞素 来福米特来福米特 Etanercept InfliximabAnakinra AdalimimabAbataceptRituximab DMARDs的发展传统DMARDs治疗AS疗效不佳1 Braun J.et al.Ann Rheum Dis 2006,Apr 10 1147-532 Habel et al.Ann Rheum Dis 2005,64;296-83 Habel et al.A&R 2006,54;678-81AS应早期诊断早期治疗vv目前，目前，ASAS患者初次出现慢性症状到确切诊断为患者初次出现慢性症状到确切诊断为ASAS，一般要相差，一般要相差5-105-10年，年，延迟了患者的治疗延迟了患者的治疗vv主要原因是医生与患者对主要原因是医生与患者对ASAS的意识还不够强化的意识还不够强化vvASAS是从放射相改变前阶段至放射相改变阶段的持续疾病过程是从放射相改变前阶段至放射相改变阶段的持续疾病过程vv通过临床症状、实验室检查及通过临床症状、实验室检查及MRIMRI可以在放射相改变前阶段即做出诊断可以在放射相改变前阶段即做出诊断放射相改变前阶段放射相改变前阶段未分类的中轴型未分类的中轴型SpA放射相改变阶段放射相改变阶段AS背痛背痛MRI：活动性骶髂关节炎：活动性骶髂关节炎背痛背痛放射学骶髂关节炎放射学骶髂关节炎背痛背痛韧带骨赘韧带骨赘时间时间(年年)J Sieper,et al.Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64TNF抑制剂治疗AS新方法vv获得获得FDA FDA 批准的批准的TNF TNF 抑制剂的种类抑制剂的种类1 1恩利：依那西普恩利：依那西普(etanercept)(etanercept)类克：英夫利昔单抗类克：英夫利昔单抗(infliximab)(infliximab)修美乐：阿达木单抗修美乐：阿达木单抗(adalimumab)(adalimumab)vvTNFTNF抑制剂特异地针对抑制剂特异地针对TNF,TNF,降低降低TNFTNF的水平和或抑制的水平和或抑制TNFTNF与滑膜内的靶细胞结合与滑膜内的靶细胞结合1 1vvTNFTNF抑制剂改变了治疗抑制剂改变了治疗ASAS的传统方法的传统方法2 2vvTNFTNF抑制剂治疗抑制剂治疗ASAS临床效果更佳临床效果更佳2 21.林金盈，林金盈，中国医院药学杂志中国医院药学杂志2007(27)9:1285-12862.M Rudwaleit,et al.Ann Rheum Dis.2005(64):1305-1310炎症炎症(波动波动)骨侵蚀骨侵蚀 破坏破坏炎症炎症由修复组织替代由修复组织替代骨质增生骨质增生韧带骨赘韧带骨赘1Sieper J et al.Arthritis Rheum 2008;58:649-6562Maksymowych WP et al.Arthritis Rheum 2009;60:93-102“有理由认为需要对AS患者进行早期诊断和早期有效干预：”在软骨和骨破坏之前在软骨和骨破坏之前”1如果TNF拮抗剂能够预防新的炎性病变的形成，那么若经过长期治疗，则有可能抑制放射学病变的进展2AS结构破坏评分(mSASSS)SpA病情进程中重要时间的假象顺序TNF-抑制剂*早期治疗可提高患者反应率10年年(n=37)达到达到BASDAI 50的患者比例的患者比例(%)11-20年年(n=33)20年年(n=29)*依那西普与英夫利昔单抗依那西普与英夫利昔单抗BASDAI 50：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到50%病程越短患者反应率越高，病程越短患者反应率越高，AS应早期治疗应早期治疗J Sieper,et al.Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64TNF-抑制剂*早期治疗可提高疾病缓解率*依那西普与英夫利昔单抗依那西普与英夫利昔单抗10年年达到疾病缓解的患者比例达到疾病缓解的患者比例(%)11-20年年20年年J Sieper,et al.Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64病程越短疾病缓解越高，病程越短疾病缓解越高，AS应早期治疗应早期治疗 ASAS关于TNF抑制剂治疗AS共识-1J Zochling,et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-52患者选择患者选择具体条件具体条件疾病活动度疾病持续活动4周BASDAI4(0-10)及一名风湿病专家的意见治疗失败患者必须至少接受过2种NSAID类药物的充分治理，充分治疗的定义如下：最大剂量或能够耐受的剂量治疗至少3个月在出现不能耐受、毒性反应或禁忌症的情况下治疗可以小于3个月单纯中轴型AS患者在开始TNF抑制剂治疗前不必接受DMARDs药物治疗有外周关节症状的患者应至少对一种局部激素注射反应不足持续存在外周关节炎症状的患者必须接收过柳氮磺胺吡啶治疗局部治疗失败的肌腱端炎患者评价疗效方法BASDAI 及ASAS的核心评价指标疗效评价时间第6-12周 ASAS关于TNF抑制剂治疗AS共识-2J Zochling,et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-52患者选择具体条件禁忌症正在怀孕或哺乳的妇女；正在接收治疗的患者应该采取有效的的避孕方法活动期感染患者有高感染风险的患者包括：腿部慢性溃疡结核感染病史（需依照当地结核预防及治疗指南的规定进行治疗）过去12个月内有化脓性关节炎病史过去12个月内有假体关节出现化脓性关节炎病史持续或反复发作的肺部感染有留置导尿管的患者有狼疮或多发性硬化病史恶性肿瘤或处于癌变前状态的，除外：皮肤基底细胞癌已经诊断并治疗超过10年的肿瘤患者益赛普治疗强直性脊柱炎多中心双盲随机对照临床研究多中心双盲随机对照临床研究中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320解放军总医院解放军总医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院上海交通大学附属仁济医院上海交通大学附属仁济医院入选标准vv n=143，平均病程9年以上vv符合1966年AS纽约分类标准，人类白细胞抗原(HLA)-B27+vv中重度活动性ASBath ASBath AS疾病活动性指数疾病活动性指数(BASDAI)4(BASDAI)4 脊柱痛脊柱痛VASVAS评分评分4 4 中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320试验方案试验组：益赛普试验组：益赛普25 mg，每周每周2次，皮下注射次，皮下注射对照组：安慰剂对照组：安慰剂对照期0周周6周周12周周开放期黄烽等,中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320试验组：试验组：对照组：对照组：益赛普益赛普25 mg，每周每周2次，皮下注射次，皮下注射主要评价指标:ASAS20患者疾病总体评价患者疾病总体评价 (VAS(VAS评分评分)夜间背痛和总体背痛夜间背痛和总体背痛 (VAS(VAS评分评分)BASFIBASFI脊柱炎症脊柱炎症黄烽等,中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320益赛普起效迅速vv治疗2周后，试验组患者的下列指标较基线时均有明显的改善(P0.05)BASDAIBASFI夜间背痛总体背痛 晨僵时间晨僵时间 压痛关节数压痛关节数 肿胀关节数肿胀关节数 肌键末端指数肌键末端指数迅速降低炎性指标双盲期双盲期开放期开放期结果：ASAS200204060801002周4周6周8周10周12周*P0.001益赛普，n=69安慰剂，n=720204060801002周4周6周8周10周12周2周4周6周8周10周12周双盲期双盲期*P0.001益赛普，安慰剂，n=72益赛普，安慰剂，n=72安慰剂，n=72开放期开放期*黄烽等,中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320ASAS20达标率达标率益赛普降低AS疾病活动度黄烽等,中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320BASDAI 20BASDAI 50BASDAI 70安全性vv 注射部位皮肤反应最常见的不良反应，发生率为24.3%，均为轻至中度反应vv感染的发生率与安慰剂组的无统计学差异，多为较轻的上呼吸道感染vv没有发现对肝肾功能、心血管和神经系统的影响。黄烽等,中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320益赛普vv 既具有既具有NSAIDsNSAIDs的快速止痛、缓解症状的作用的快速止痛、缓解症状的作用vv同时具有控制病情活动，改善患者的功能状况的同时具有控制病情活动，改善患者的功能状况的作用作用vv 快速降低实验室的炎性指标快速降低实验室的炎性指标vv 耐受性及安全性较好耐受性及安全性较好中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320总结传统传统DMARDsDMARDs无一对无一对ASAS的中轴病变有效，的中轴病变有效，ASAS治疗面临治疗面临挑战挑战对持续高活动度的强直性脊柱炎，应予抗肿瘤坏死因子对持续高活动度的强直性脊柱炎，应予抗肿瘤坏死因子(TNF)(TNF)治疗，对中轴病变的治疗，对中轴病变的ASAS患者首选抗患者首选抗TNFTNF治疗治疗益赛普是全人肿瘤坏死因子拮抗剂，安全性良好益赛普是全人肿瘤坏死因子拮抗剂，安全性良好益赛普既具有益赛普既具有NSAIDsNSAIDs的快速止痛、缓解症状的作用，的快速止痛、缓解症状的作用，同时具有控制病情活动，改善患者的功能状况的作用同时具有控制病情活动，改善患者的功能状况的作用AS是一个古老的不断使人失能的慢性炎症性疾病是一个古老的不断使人失能的慢性炎症性疾病Treatment heretoo late!谢谢！