第五讲--肺结核规范PPT课件.ppt

肺结核1 1.一，概述一，概述（一）定（一）定义义：结结核病是由核病是由结结核分支杆菌引核分支杆菌引起的慢性起的慢性传传染病，可累及全身染病，可累及全身许许多多脏脏器，器，以肺以肺结结核最核最为为常常见见。2 2.（二）流行病学：1，历史：瘟疫。卫生营养疗法标准化疗短程化疗2，肺结核是传染病第一杀手；3，目前疫情：全世界（1/3）。我国疫情特点如下：（1）高感染率：0.72%，城市人群感染率高于农村；（2）高结核患病率：活动性肺结核患病率为367/10万，痰涂片阳性为122/10万，痰培养阳性率为160/10万。（3）死亡人数多：每年约13万。（4）地区患病率差异大：西部地区高，东部地区低。3 3.4 4.4，影响疫情的因素：（1）大量耐药菌株的产生；（2）TB与HIV双重感染；（3）大量人口的流动；（4）政府投入的减少。5 5.（三）（三）临临床特征：多呈慢性床特征：多呈慢性经过经过，表，表现为结现为结核核中毒症状（低中毒症状（低热热、乏力、消瘦、夜、乏力、消瘦、夜间间盗汗等），盗汗等），呼吸道症状（咳嗽、咳痰、咯血等）呼吸道症状（咳嗽、咳痰、咯血等）6 6.二，病因结核分支杆菌：分四种：人型、牛型、鼠型、非洲型MTB长14um，宽0.20.5um，无芽孢，无鞭毛及荚膜，经染色后有抗酸性，无内外毒素。其特点有：1，多形性：典型者呈细长稍弯曲两端圆形的杆菌，其他形态有T、Y、V、球形、丝状 2，抗酸性：MTB可抵抗盐酸酒精脱色作用。3，生长缓慢：其增代时间为1420h。7 7.8 8.4 4，抵抗力，抵抗力强强：抗干燥抗干燥、抗潮湿、抗寒冷、抗酸碱；、抗潮湿、抗寒冷、抗酸碱；抗一般消毒抗一般消毒剂剂及及杀杀菌菌剂剂；抗吞噬抗吞噬细细胞消化，易胞消化，易产产生耐生耐药药性。性。但是但是:（a a）怕）怕热热：60306030分分钟钟死亡；死亡；100100分分钟钟死死亡；（亡；（b b）怕阳光：阳光下暴晒小）怕阳光：阳光下暴晒小时时能能杀杀死死MTB;MTB;短紫外短紫外线线1010分分钟钟即可即可杀杀死之。死之。9 9.5，菌体结构复杂：主要为类脂质、蛋白质和多糖类。其中蜡质约占类质脂总量的50%，其作用于结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应，多糖类与血清反应等免疫应答有关。1010.1111.6 6，有四种不同代，有四种不同代谢谢群：群：A A群；生群；生长长繁殖旺盛群，此群致病力繁殖旺盛群，此群致病力强强，传传染性染性强强，存在于，存在于细细胞外。如空洞中。胞外。如空洞中。B B群：群：细细胞内群，存在于巨噬胞内群，存在于巨噬细细胞内，胞内，酸性酸性环环境，氧含量少。境，氧含量少。C C群：偶然繁殖群，存在于包裹的干酪群：偶然繁殖群，存在于包裹的干酪坏死病灶内，常坏死病灶内，常处处于休眠状于休眠状态态中，偶可回中，偶可回苏苏。DD群：完全休眠群，无致病力，无群：完全休眠群，无致病力，无传传染染性，任何性，任何药药物物对对其无作用。其无作用。1212.病灶中不同生病灶中不同生长速度的菌群速度的菌群1313.三，结核病在人群中的传播（一）传染源：痰菌阳性的患者才是传染源。且其传染性的大小与痰内菌量的多少有关。直接涂片阳性者属大量排菌。而涂阴培阳者属微量排菌。（二）传播途径：1，呼吸道感染：飞沫；痰菌阳性患者是主要的传染源。2，消化道感染：未消毒的牛奶可引起肠道结核；3，皮肤感染；4，生殖道感染。1414.传染源和染源和传播途径播途径1515.（三）易感人群：（三）易感人群：婴婴幼儿、老年人、幼儿、老年人、HIVHIV感染者、感染者、免疫抑制患者、慢性疾病患者、山区及免疫抑制患者、慢性疾病患者、山区及农农村居民村居民等。等。（四）影响（四）影响传传染性的因素：取决于患者排出菌量染性的因素：取决于患者排出菌量(MTB)(MTB)的多少、空的多少、空间间含含MTBMTB微滴的密度及通微滴的密度及通风风情情况，接触的密切程度和况，接触的密切程度和时间长时间长短以及个体免疫力短以及个体免疫力的状况。的状况。1616.（五）化学治疗对结核病传染性的影响：接触化学治疗后肺结核患者痰中的结核分支杆菌呈对数减少，化疗前痰涂片阳性者负荷为100万1000万/ml,化疗2周后降至原来的5%，4周后减少至原来的0.25%。1717.四，四，结结核病的核病的发发生与生与发发展展（一）原（一）原发发感染：首次吸入含感染：首次吸入含MTBMTB的微滴的微滴肺泡肺泡巨嗜巨嗜细细胞内繁殖形成肺泡炎（称胞内繁殖形成肺泡炎（称为为原原发发灶）灶）肺肺门门淋巴淋巴结结形成原形成原发综发综合征。原合征。原发发灶亦可直接或灶亦可直接或经经血流播散至血流播散至邻邻近近组织组织。免疫反免疫反应应：人体具有先天性免疫和后天性免疫，：人体具有先天性免疫和后天性免疫，增增强强免疫有利于病灶愈合，而免疫降低免疫有利于病灶愈合，而免疫降低则则容易感容易感染染结结核菌而核菌而发发病，或原先病，或原先稳稳定的病灶重新活定的病灶重新活跃跃。其免疫主要其免疫主要为细为细胞免疫。胞免疫。1818.结核病灶的播散核病灶的播散1919.（二）（二）结结核病免疫和核病免疫和迟发迟发性性变态变态反反应应：MTBMTB人巨嗜人巨嗜细细胞分泌胞分泌细细胞因子如白介素胞因子如白介素-1-1、白介素白介素-6-6和和TNF-aTNF-a淋巴淋巴细细胞和胞和单单核核细细胞聚集胞聚集于病灶于病灶逐逐渐渐形成形成结结核肉芽核肉芽肿肿。无反无反应结应结核：核：初感染与再感染：初感染与再感染：KochKoch现现象。象。2020.2121.（三）继发性结核：是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的MTB重新活动而发生的结核病。分内源性复发和外源性重染。继发性肺结核有两种发生方式：一种是发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下区，痰涂片阴性，一般预后良好；另一种是发病快，病灶易融合、播散和形成空洞。多见于青年女性、营养不良、抵抗力弱及免疫力受损者。2222.四，病理（一）基本病理变化：以上三种病变可同时存在或相互转化。2323.1，渗出性病变：出现于结核炎症早期或病灶处于进展期。表现为病灶充血、水肿、细胞浸润。2424.2，增殖型病变：典型表现为结核结节。直径约0.1mm，数个融合后肉眼能见到，有淋巴细胞、朗汉氏细胞及成纤维细胞组成。2525.3，干酪性坏死：特点：（1）很少吸引WBC，常没有化脓性感染；（2）干酪坏死的自溶作用受到抑制以致很难被吸收；（3）干酪坏死病灶呈酸性反应，其PH值4.0，干酪坏死软化时PH逐渐上升向碱性转化。2626.（二）（二）结结核病核病变变的的转归转归：1 1，好，好转转痊愈：痊愈：（1 1）干酪坏死病灶可完全吸收，不留瘢痕；）干酪坏死病灶可完全吸收，不留瘢痕；（2 2）增殖型病增殖型病变变可吸收可吸收变变小，大多留有小，大多留有纤维纤维瘢痕；瘢痕；（3 3）小干酪病灶可）小干酪病灶可钙钙化。化。2 2，进进展展恶恶化：化：（1 1）病灶）病灶扩扩大大;（2 2）溶解播散，形成空洞或支气管播散；）溶解播散，形成空洞或支气管播散；（3 3）淋巴道、血行播散（菌血症）。）淋巴道、血行播散（菌血症）。2727.肺结核的演变过程2828.五，五，临临床表床表现现（一）症状：（一）症状：，全身症状：，全身症状：结结核中毒症状如午后潮核中毒症状如午后潮热热、乏、乏力、食欲下降、消瘦、盗汗；少数高力、食欲下降、消瘦、盗汗；少数高热热。,呼吸道症状：干咳，咳少量粘液痰，呼吸道症状：干咳，咳少量粘液痰，,患者咯血，胸痛、呼吸困患者咯血，胸痛、呼吸困难难等。等。2929.（二）体征：与病灶大小有关，如病灶小，其体征可正常；如病灶大，则可闻及呼吸音减弱，叩诊呈浊音。特别注意：锁骨上下、肩胛区叩诊稍浊，咳嗽后可闻及湿啰音，对诊断有参考意义。少数病人可以有类似风湿热样表现，称为结核性核性风湿症湿症，对见于青少年女性，常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环性红斑，间歇出现。3030.六，肺六，肺结结核核诊诊断断（一）（一）诊诊断方法断方法1 1，病史和症状体征，病史和症状体征（1 1）症状体征情况：症状一般没有特异性，体征）症状体征情况：症状一般没有特异性，体征对对肺肺结结核的核的诊诊断有限。断有限。（2 2）诊诊断治断治疗过疗过程：确定是初程：确定是初发发病例或是复病例或是复发发病例，病例，以及治以及治疗疗史。史。（3 3）肺）肺结结核接触史：主要是家庭接触史，核接触史：主要是家庭接触史，邻邻居、同事、居、同事、宿舍等有无肺宿舍等有无肺结结核患者。核患者。3131.2 2，影像学，影像学诊诊断：有助于确定病断：有助于确定病变变部位、形部位、形态态、范、范围围、密度及与周密度及与周围组织围组织的关系、病的关系、病变变阴影的伴随像。阴影的伴随像。肺肺结结核病的影像学特点是病核病的影像学特点是病变变多多发发生在上叶的生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀，尖后段和下叶的背段，密度不均匀，边缘较边缘较清楚和清楚和变变化化较较慢，易形成空洞和播散病灶。慢，易形成空洞和播散病灶。3232.原原发型肺型肺结核核3333.血行播散型肺血行播散型肺结核核3434.继发型肺型肺结核核3535.3636.结核性胸膜炎3737.3，痰结核分枝杆菌检查（1）痰标本的收集：初诊患者要送三份标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊患者要送二分痰标本。无痰患者可采取痰诱导技术获取痰标本。（2）痰涂片检查：常采用齐-尼氏法，MTB50001万/ml痰标本可呈阳性结果。（3）培养法：是诊断肺结核的金标准。常用的有：改良罗氏法、小川法，近期采用测定细菌代谢产物的BactecTB460或BactecTB960系统。3838.（4 4）药药物敏感性物敏感性测测定：定：（5 5）其他技）其他技术术：如：如PCRPCR、核酸探、核酸探针针、色、色谱谱技技术术以及采用免疫学方法以及采用免疫学方法检测检测特异性抗原和抗体特异性抗原和抗体等。等。4 4，纤维纤维支气管支气管镜检查镜检查：常用于支气管内膜：常用于支气管内膜结结核和淋巴核和淋巴结结支气管瘘的支气管瘘的诊诊断。断。5 5，结结核菌素核菌素试验试验：方法、：方法、观观察察结结果、果、结结果判果判断、意断、意义义及影响因素。及影响因素。3939.（二）肺（二）肺结结核的核的诊诊断程序：断程序：1 1，可疑患者的，可疑患者的筛选筛选：如咳嗽：如咳嗽2 2周以上伴中毒症状、周以上伴中毒症状、呼吸道症状，有肺呼吸道症状，有肺结结核接触史或肺外核接触史或肺外结结核，核，要要进进行痰抗酸杆菌和胸部行痰抗酸杆菌和胸部X X线检查线检查。2 2，是否肺，是否肺结结核：有金核：有金标标准可确准可确诊诊，如一，如一时难时难以以确定，可确定，可经经2 2周短期抗炎周短期抗炎观观察后复察后复查查再定。再定。3 3，是否活，是否活动动：渗出性病：渗出性病变变、有中心溶解和空洞、有中心溶解和空洞或出或出现现播散病灶、痰涂片阳性者提示活播散病灶、痰涂片阳性者提示活动动性性病灶。如胸片表病灶。如胸片表现为钙现为钙化、硬化、硬结结、纤维纤维化，化，痰痰检查检查不排菌，无任何症状，不排菌，无任何症状，为为非活非活动动肺肺结结核。核。4 4，是否排菌：痰涂片、痰培养，是否排菌：痰涂片、痰培养4040.（三）肺（三）肺结结核分核分类标类标准和准和诊诊断要点断要点1 1，结结核病分核病分类类和和诊诊断要点断要点（1 1）原）原发发型肺型肺结结核：核：（2 2）血行播散型肺）血行播散型肺结结核：核：（3 3）继发继发型肺型肺结结核：核：浸浸润润性肺性肺结结核核空洞性肺空洞性肺结结核核结结核球核球干酪性肺炎干酪性肺炎纤维纤维空洞型肺空洞型肺结结核核（4 4）结结核性胸膜炎核性胸膜炎（5 5）肺外）肺外结结核：核：4141.（6 6）痰菌阴性肺）痰菌阴性肺结结核：是指痰涂片三次阴性及核：是指痰涂片三次阴性及一次培养阴性的肺一次培养阴性的肺结结核。核。2 2，痰菌，痰菌检查记录检查记录：以（+）、（-）表示，其前冠以涂、集、培或无痰等。3 3，治，治疗疗情况情况记录记录：（1 1）初治：）初治：尚未开始治尚未开始治疗疗的患者；的患者；正正进进行行标标准化准化疗疗方案用方案用药药而未而未满疗满疗程的患者；程的患者；不不规则规则化化疗疗未未满满1 1个月者。个月者。（2 2）复治：）复治：初治失初治失败败者；者；规则规则用用药满疗药满疗程程者痰菌又复阳性者；者痰菌又复阳性者；不不规则规则化化疗疗超超过过个月者；个月者；慢性排菌者。慢性排菌者。4242.（四）肺结核的纪录方式：按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。并发症、并存病、手术可在化疗史后书写。如：型肺结核右中涂（+），初治4343.七，七，鉴别诊鉴别诊断断;：1 1，肺癌：，肺癌：中央型肺癌的特点；周围性肺癌的特点；2 2，肺炎：，肺炎：干酪性肺结核同肺炎球菌性肺炎的鉴别；3 3，慢阻肺；，慢阻肺；4 4，肺，肺脓肿脓肿；5 5，支，支扩扩；6 6，其他疾病。，其他疾病。4444.八八.肺肺结核的治核的治疗4545.肺肺结结核的化学治核的化学治疗疗（一）化（一）化疗疗原原则则：早期、：早期、联联用、适量、用、适量、规规律和全程用律和全程用药药；（二）化学治（二）化学治疗疗的主要作用：的主要作用：1 1，杀杀菌作用：菌作用：药药物与物与结结核菌：全核菌：全杀杀菌菌剂剂、半、半杀杀菌菌剂剂、抑菌抑菌剂剂。2 2，防止耐，防止耐药药变变异菌异菌产产生：生：3 3，灭灭菌：菌：彻彻底底杀灭结杀灭结核病核病变变中中B B群或群或C C群群结结核分支杆核分支杆菌是化学治菌是化学治疗疗的最的最终终目的。使完成目的。使完成规规定定疗疗程后无复程后无复发发或复或复发发率很低。率很低。4646.（三）化学治疗的生物学机制1，药物对不同代谢群和不同部位的结核分支杆菌群的作用：2，耐药性：原发耐药(18.6%)、继发耐药(46.5%)3，间歇化学治疗：主要理论基础是结核分支杆菌的延缓生长期。4，顿服：其效果优于分次口服。4747.（四）常用抗（四）常用抗结结核核药药物：物：1 1，药药名：名：INH,RFP,SMINH,RFP,SM,PZA,EMB,PAS.PZA,EMB,PAS.。2 2，其作用机理；，其作用机理；3 3，使用方法；，使用方法；4 4，药药物毒副作用。物毒副作用。4848.INHINH：作用机制是抑制：作用机制是抑制结结核菌核菌DNADNA的合成，及的合成，及细细胞壁的合成，口服吸收快，能透胞壁的合成，口服吸收快，能透过过血血脑脑屏障，屏障，对对活活跃跃期及静止期期及静止期结结核菌均有核菌均有强强大大杀杀菌作用。常用菌作用。常用剂剂量用量用剂剂量：量：成人成人300mg/d300mg/d；儿童；儿童5 510mg/kg10mg/kg；其副作用有：周；其副作用有：周围围神神经经炎、中枢神炎、中枢神经经系系统统毒性、肝毒性、胃毒性、肝毒性、胃肠肠道副作用道副作用等。等。RFP:RFP:通通过过抑制抑制结结核菌的核菌的RNARNA聚合聚合酶酶而而杀杀菌。常菌。常规剂规剂量：量：0.450.450.6g/d0.6g/d；其副作用有：胃；其副作用有：胃肠肠道副作用、道副作用、肝毒性、流感肝毒性、流感综综合症、合症、过过敏反敏反应应等等。4949.SM:SM:阻碍阻碍结结核菌的核蛋白体的合成而核菌的核蛋白体的合成而杀杀菌，常菌，常规剂规剂量：量：0.750.751g/d1g/d；其副作用有：；其副作用有：肾肾毒性、耳毒性。毒性、耳毒性。PZA:PZA:在酸性在酸性环环境中起作用，常境中起作用，常规剂规剂量：量：0.5 0.5 T.i.dT.i.d；其副作用有：胃；其副作用有：胃肠肠不适、肝毒性、关不适、肝毒性、关节节痛、高痛、高尿酸血症等。尿酸血症等。5050.PAS:起抑菌作用，竞争PABA，影响结核菌的核酸代谢，常规剂量为：812g/d;其副作用有：胃肠道副作用等。EMB:剂量：0.75 Qd；副作用有：球后视神经炎。5151.5252.5353.（五）化疗方法及化疗方案：1，化疗方法（1）标化与短化；（2）两阶段用药；（3）督导用药：DOTS。2，化疗方案5454.5555.5656.（1 1）初治方案：）初治方案：初治涂阳方案：初治涂阳方案：2HRZE(S)/4HR2HRZE(S)/4HR，2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3(E(E3 3)/4H)/4H3 3R R3 32HRZE(S)/4H2HRZE(S)/4H3 3R R3 3，2HSP(E)/10HP(E),1HS/11H2HSP(E)/10HP(E),1HS/11H2 2S S2 2初治涂阴培阴方案：初治涂阴培阴方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR，2H2H2 2R R2 2Z Z2 2/4H/4H2 2R R2 2，1HS/11HP(E).1HS/11HP(E).（2 2）复治方案：）复治方案：2HRZSE/42HRZSE/46HRE6HRE，2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 35757.（六）耐药肺结核：特别是MDR-TB和XDR-TB。治疗药物分五组。MDR-TB治疗方案中强化期最好有5种药物组成，巩固期至少有3种药物，一般在痰菌阴转后，继续用药治疗1824个月。选用敏感二线药物：如卡那霉素、1321TH、CP、氟喹诺酮类等，（七）板式组合药和复合固定剂量组合药：如卫菲特，卫菲宁。5858.利福平衍生物利福平衍生物利福利福 喷丁丁(RPEDL473)优点：杀菌力强(高于RFP 210倍)半衰期长(16h)600mg，lW2w 肝毒性小于RFP 价格RFP。5959.喹诺酮类药物：物：新新动向向 氧氟沙星(OFLX，O)环丙沙星(CPLX，C)司怕沙星(SPFXS)左氟沙星(LVFXL)对人人体体结核核病病的的治治疗作作用用还有有待待进一一步步临床床应用和用和评估估6060.丁胺卡那霉素和其它氨基丁胺卡那霉素和其它氨基甙类：丁胺卡那霉素在试管中对TB菌是一种高效杀菌剂。AST介绍的每日肌注和静脉滴注的剂量为15mg/kg 巴龙霉素用于多耐药(MDR)TB感染6161.靶向靶向释药系系统的的发展展用脂质体或单克隆抗体作载体，使药物选择性作用于靶位。增加病变局部或细胞内药物浓度，以提高疗效。为难治性TB病的治疗提供了令人鼓舞的前景。6262.（八）其他治疗1，对症治疗：毒性症状：大多在有效治疗12周可消失，少数可使用激素：如强的松 1520mg/d.2，咯血：（1）小量咯血：休息，止咳，镇静，安络血等，老年人慎用止咳剂。6363.（2 2）中量或大量咯血：）中量或大量咯血：胸部放置冰袋，配血胸部放置冰袋，配血备备用。用。患患侧侧卧位；卧位；垂体后叶素垂体后叶素 10u 10u 加入加入0.9%0.9%盐盐水水 20 2030ml 30ml i.v(15i.v(1520),20),接着以接着以5%glcose 500ml 5%glcose 500ml 加垂体加垂体后叶素后叶素 10 1040u40u静脉滴注（滴速：静脉滴注（滴速：0.1U/kgh)0.1U/kgh)。注意其副作用：注意其副作用：恶恶心，便意，心悸，面色心，便意，心悸，面色苍苍白。白。禁用于高血禁用于高血压压、冠心病、及孕、冠心病、及孕妇妇。输输血；血；6464.纤支镜下止血：NE24mg+40.9%盐水1020ml 局部灌入；气囊压迫止血，凝血酶或纤维蛋白原灌洗。支气管动脉栓塞法或手术。咯血窒息：表现：突然停止喀血，并出现呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，烦躁不安等症状时。常为喀血窒息。处理：体位头低脚高，俯卧位；拍背；清除积血；硬质纤支镜、气管切开。6565.九，肺九，肺结结核与相关疾病核与相关疾病（一）（一）HIV/AIDSHIV/AIDS：其：其临临床表床表现现是症状和体征是症状和体征较较多，多，如体重减如体重减轻轻、长长期期发热发热和持和持续续性咳嗽等，全身淋性咳嗽等，全身淋巴巴结肿结肿大，大，X X线线下叶病下叶病变变多多见见，常出，常出现肿现肿大的肺大的肺门纵门纵隔淋巴隔淋巴结团块结团块。结结核菌素核菌素试验试验常常为为阴性，治阴性，治疗过疗过程中易程中易发发生生药药物不良反物不良反应应，易，易产产生生获获得性耐得性耐药药。（二）肝炎：（二）肝炎：发发生率生率约为约为20%20%，严严重肝重肝损损害的害的发发生率生率为为1%1%。用。用药药前和用前和用药过药过程当中程当中应应定期定期检测检测肝肝功能。无症状功能。无症状轻轻度肝度肝损损无需停无需停药药，但，但应应注意注意观观察。察。（三）糖尿病：两者相互影响。（三）糖尿病：两者相互影响。（四）（四）矽矽肺合并肺肺合并肺结结核核6666.十，十，结结核病控制策略与措施核病控制策略与措施（一）全程督（一）全程督导导化学治化学治疗疗（二）病例（二）病例报报告和告和转诊转诊：肺：肺结结核属于乙核属于乙类传类传染病，染病，要及要及时报时报告疫情，同告疫情，同时时要做好要做好转诊转诊工作。工作。转诊对转诊对象象为为肺肺结结核、疑似肺核、疑似肺结结核患者。核患者。（三）病例登（三）病例登记记和和归归口管理：口管理：（四）卡介苗接种：（四）卡介苗接种：6767.（五）预防性化学治疗：对象：主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。如HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、肺部硬结纤维病灶、尘肺、糖尿病、长期使用免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者。方法：常用INH300mg/d，顿服68个月。儿童用量为48mg/kg，或INH+RFP3个月。6868.3/12/20243/12/20246969.