重症肺炎-PPT课件.pptx

重症肺炎诊疗原则重症肺炎诊疗原则1肺肺炎炎是是ICU常常见见的的感感染染性性疾疾病病，病死率高病死率高11.Zhang Y,et al.Int J Infect Dis.2014 Dec;29:84-90.重症肺炎：重症肺炎：SCAP,SHAP,SVAP危重症患者肺炎危重症患者肺炎重症肺炎诊疗原则诊断标准与病情评估病原学依据与抗菌药物应用原则营养支持、液体复苏、免疫调节3.Waterer GW,et al.Am J Respir Crit Care Med.2011 Jan 15;183(2):157-64.4.Delacher S,et al.J Antimicrob Chemother.2000 Nov;46(5):733-9.重症肺炎诊断标准（重症肺炎诊断标准（IDSA/ATSIDSA/ATS）Lim WS,Baudouin SV,George RC,et al.BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults:update 2009J.Thorax,2009,64 Suppl 3:iii1-55.肺炎评分系统：肺炎评分系统：CURB-65&PSI CURB-65&PSI1病情评估病情评估脏器功能评分系统：脏器功能评分系统：MODS&SOFA&APACHEIIMODS&SOFA&APACHEII2肺炎评分系统：CURB-65Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adultsJ.Clin Infect Dis,2007,44 Suppl 2:S27-72.肺炎评分系统：肺炎评分系统：PSIPSIPSI评分患者特征得分年龄 男性年龄-10 女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30次/分+20收缩压90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI评分患者特征得分PH30mg/dL+20钠130 mEq/L+20葡萄糖250mg/dL+10红细胞压积30%+10PaO260mmHg 或O2饱和度90%+10胸膜渗出液+10E.Polverino et al.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级级危险因素评估危险因素评估(分值，危险等级分值，危险等级)否否是是130分分V级级门诊治疗门诊治疗观察观察24h住院治疗住院治疗年龄年龄14天l入住ICUl插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)l机械通气25.Kang CI et al.Ann Hematol.2012 Jan;91(1):115-21.26.Wu UI et al.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.产产ESBLESBL肠杆菌感染的高危因素肠杆菌感染的高危因素25,2625,2615l鲍曼不动杆菌定植l住院时间延长(达15天)l入住ICUl插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)l机械通气l既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)l重症感染(APACHE 评分达24分)27.Anunnatsiri S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2011;42(3):693-703.28.Shih MJ et al.J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123.MDRMDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,2827,2816l粒细胞缺乏(粒细胞计数20天)l插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)l机械通气l既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗29.Tumbarello M et al.Epidemiol.Infect.2011;139:17401749.MDRMDR铜绿假单胞菌感染的高危因素铜绿假单胞菌感染的高危因素292917细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3)MDR GMDR G-菌感染高危因素菌感染高危因素汇总汇总25-2925-29患者存在以下高危因素：患者存在以下高危因素：住院时间住院时间 5 5天、入住天、入住ICUICU、既往接受抗菌治疗（、既往接受抗菌治疗（9090天内）、插管、机械通气天内）、插管、机械通气了了解解不不同同MDRMDR致致病病菌菌感感染染的的高高危危因因素素，有有助助于于MDRMDR感感染染肺肺炎炎患患者者的的识识别别，为经验性治疗提供依据为经验性治疗提供依据27.Anunnatsiri S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2011;42(3):693-703.28.Shih MJ et al.J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123.29.Tumbarello M et al.Epidemiol.Infect.2011;139:17401749.25.Kang CI et al.Ann Hematol.2012 Jan;91(1):115-21.26.Wu UI et al.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.l初始性可给予-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的-内酰胺+阿奇霉素或-内酰胺+氟喹诺酮治疗。l疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等l老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。经验性抗菌药物应用策略经验性抗菌药物应用策略19重症重症HAPHAP和和VAPVAP与脓毒症的关系与脓毒症的关系16.Jordi Rello,Critical Care 2008,12(Suppl 6):S2.SevereCAPSevereCAP、HCAP HCAP and HAPand HAPlPSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南重症肺炎标准、中国医师协会专家共识重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准l重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗l第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物小结小结 患患者者疾疾病病严严重重程程度度的的评评估估对对于于患患者者治治疗疗方方式式及及药物选择具有重要指导意义！药物选择具有重要指导意义！肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDRMDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺泡上皮细胞毛细血管壁肺泡-毛细血管屏障的结构图肺部组织药物浓度是决定肺肺部组织药物浓度是决定肺部感染治疗成功的关键部感染治疗成功的关键43,4443,44l肺肺泡泡上上皮皮细细胞胞间间连连接接致致密密，是是抗抗生生素素进进入入肺肺部部组组织织的的主主要要屏屏障障，因因此此根根据据血血药药浓浓度度与与MICMIC值值所所制制定定的的体体外外药药物物敏敏感感性性折折点不完全适用于肺部感染点不完全适用于肺部感染l肺肺泡泡-毛毛细细血血管管屏屏障障的的存存在在，可可显显著著降降低低水水溶溶性性抗抗生生素素（如如-内内酰酰胺胺类类）在在肺肺部部的的浓浓度度，因因而而对对MICMIC值值高高的的细细菌菌易易出出现现亚亚治治疗疗浓浓度度，达达不不到到其其PK/PDPK/PD目标值目标值43.Marta uLldemolins et al.CHEST 2011;139:12101220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,4443,44l肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩散；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗的毛细血管床预计能够容许分子量1000的抗生素被动扩散l抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症感染部位的pH值抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜，水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难蛋白连接的程度：仅游离的抗生素能够在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度43.Marta uLldemolins et al.CHEST 2011;139:1210-1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.特性和影响因素按照理化溶解特性抗生素的按照理化溶解特性抗生素的分类分类43,4443,4443.Marta uLldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.水溶性抗生素：水溶性抗生素：脂溶性抗生素：脂溶性抗生素：优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌，能通过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌，ELF/ELF/血血浆浓度比率浆浓度比率111脂溶性抗生素脂溶性抗生素VdVd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例，有较大的重成比例，有较大的VdVd值；主要在肝脏代谢值；主要在肝脏代谢常见的水溶性和脂溶性抗生常见的水溶性和脂溶性抗生素素454545.Crit Care Med 2009;37(3):840-51.水溶性水溶性脂溶性脂溶性-内酰胺氟喹诺酮氨基糖苷类大环内酯类糖肽类林可酰胺类达托霉素四环素和替加环素多粘菌素利福平甲硝唑棘白菌素类利奈唑胺美美 罗罗培培 南南与与 亚亚胺胺 培培南南 到到达达 肺肺部部 组组织织 中中的的 浓浓度度 如如何？何？29