慢阻肺病人的观察与护理).ppt

,高血压科,李娟,2017.11.31,慢性阻塞性肺病的观察与护理,参加人员,高血压科护理人员：赵娟 刘稳、吕婷婷、彭聪、何永娟、王炳冲 、李娟、芮蕊、张婷、陈园园、卢苗颖,实习同学：李涵想 谢静怡 王云阁 赵晨 王敬如,COPD,的定义,慢性阻塞性肺病（,COPD,）是一种以气道和肺部炎症为主要发病机制，引起气道和肺部结构改变和粘液纤毛功能障碍等病变，最终导致不完全可逆性气流受限为特征的（包括慢性支气管炎和肺气肿在内）的慢性肺部疾病。长期咳嗽、咳痰、呼吸困难是COPD的三大主要症状。,慢性支气管炎和肺气肿的定义,(1),慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。,(2),肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。,慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。,COPD,：图中阴影部分为,COPD,；,9,：气流受限可以完全逆转的部分为哮喘；,6,、,7,、,8,：当哮喘气流受限不能完全逆转时，实际上就不可能与某些慢性支气管炎和肺气肿伴有气道高反应时所出现的气道部分阻塞相鉴别。这些喘息不能缓解的哮喘将归入,COPD,。,5,：慢支和肺气肿伴有气流受限时，两者常同时存在。,8,：某些哮喘有可能合并慢支和肺气肿这两种疾病,6,：个别哮喘患者由于气道慢性刺激，如抽烟，也可发生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支气管炎的临床特征。这些患者常诊断为喘息型支气管炎或,COPD,的哮喘类型。,1,、,2,、,11,：仅有慢支、肺气肿或慢支合并肺气肿，而无,COPD,。,10,：如患者气流受限的原因是由其它已知病因或特异病理状态所致；如：囊性肺纤维化和,BOOP,（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎），则不归入,COPD,。,某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入,COPD,；,慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限则不能诊断为,COPD,；,某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流受限虽然是显著的病理特征，但不能归入,COPD,；,已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎,(DPB),或隐源性机化性肺炎,(COP),等也不包括在,COPD,内。,二、,COPD 的病因,（一）个体因素,1,遗传因素,:,1,-,抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。,2,气道高反应性,:,支气管哮喘和气道高反应性是发展成,COPD,的危险因素,气道高反应性与吸烟等因素相关。,3,肺的生长发育,:,肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。,二、环境因素,1.,大气污染,:,化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。,二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生。,粉尘,和清除功能遭受损害。,。,2.,吸烟：,吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻,力,3.,感染,呼吸道感染,:,肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为,COPD,急性发作的病原菌。,病毒,:,有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。,4.,过敏因素,:,细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。,喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向,.,三、其它,气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。,植物神经功能失调,:,大多数患者有植物神经功能失调现象,副交感神经功能亢进，气道反应性增强。,营养,:,维生素,C,缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素,A,缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。,COPD,的病理生理,COPD,气流受限和气体限闭,气体交换异常,粘液高分泌和,纤毛功能障碍,肺动脉高压,COPD,规范化诊断和治疗,系统性效应,系统性效应,15,可逆因素,支气管内炎症细胞的聚集、,粘液的分泌和血浆渗出物,中央和外周气道平滑肌,的收缩,运动时肺动态充气过度,COPD,气流受限不完全可逆的原因,病理生理,不可逆因素,气道纤维化性窄,肺泡破坏使弹性回缩力减弱,肺泡支撑破坏使小气道关闭,16,临床表现（,Clinical situation,）,慢性咳嗽,终身不愈,晨间咳嗽明显,夜间可有咳嗽,慢性咳痰,任何形式,气短、呼吸困难,喘息和胸闷,进行性,持续性,活动后加重,呼吸道感染后加重,危险因子暴露史,吸烟,职业性粉尘和化学物质,来源于烹调和燃料的烟雾,症状,临床表现,气短、呼吸困难,COPD,的,标志性症状,活动（劳动等）平地 静息,全身炎症,全身炎症：,全身氧化负荷增加,循环血液中细胞因子浓度异常增高,炎症细胞异常活化,营养状态：,营养不良,BMI,降低,骨骼肌功能不良：,骨骼肌重量减轻,虚弱无力,骨骼肌萎缩,其他反应：,心血管反应,神经系统（抑郁症、自主,神经系统）,骨骼反应（骨质疏松）,临床表现,视诊：,桶状胸,体征,临床表现,触诊：触觉语颤减弱,听诊：,呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音,叩诊：,过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移,临床表现,严重者可有发绀、缩唇呼吸,实验室检查,肺功能,主要表现为阻塞性,肺通气功能障碍。,慢性阻塞性肺疾病,*,胸部,X,线正位,*,肋骨呈水平状，肋间隙增宽。,*,两肺野透亮度增高，,*,肺血管纹理变细，,*,两侧横膈明显下降。,*,心影呈垂直狭长。,24,影像,实验室检查,实验室检查,CT,检查不是,COPD,的常规检查,主要用于鉴别诊断和科学研究,高分辨率,CT(HRCT),比普通胸片有更大的敏感性与特异性。可以了解肺大泡,的大小和数量，肺气肿的程度。,预计肺大疱切除或外科减容效果有一定价值,。,CT,实验室检查,动脉血气：判断有无低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡、,呼吸衰竭机类型,血液检查：判断有无感染,痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用,其他检查,COPD,的严重程度分级,分级,分级标准,0,级：高危,有罹患,COPD,的危险因素；肺功能在正常范围,有慢性咳嗽、咳痰症状；,I,级：轻度,FEV1/FVC,70%,；,FEV180%,预计值；,有或无慢性咳嗽、咳痰症状；,II,级：中度,FEV1/FVC,70%,；,50%,FEV1 80%,预计值；,有或无慢性咳嗽、咳痰症状；,III,级：重度,FEV1/FVC,70%,；,30%,FEV1 50%,预计值；,有或无慢性咳嗽、咳痰症状；,IV,级：极重度,FEV1/FVC,70%,；,FEV1 30%,预计值；,或,FEV1 50%,，伴慢性呼吸衰竭；,鉴别诊断,-1,：,COPD,和支气管哮喘,COPD,支气管哮喘,中年起病,症状逐渐进展,长期吸烟史,运动后呼吸困难,气流受限大部分不可逆,发病年龄较轻(常在儿童期,),每日症状变化较大,症状好发于夜间和清晨,常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹,哮喘家族史气流受限大部分可逆,（二）鉴别诊断,28,鉴别诊断,-2,：,慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,诊断,鉴别诊断要点,慢性阻塞性肺疾病,中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限,支气管哮喘,早年发病,(,通常在儿童期,),；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆,充血性心力衰竭,听诊肺基底部可闻细啰音；,X,线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍,(,而非气流受限,),支气管扩张,大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；,X,线胸片或,C T,示支气管扩张、管壁增厚,结核病,所有年龄均可发病；,X,线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发,闭塞性细支气管炎,发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、,C T,在呼气相显示低密度影,弥漫性泛细支气管炎,大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；,X,线胸片和高分辨率,CT,显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征,29,COPD,的治疗,稳定期治疗,1,、教育和劝导患者戒烟；,2,、支气管舒张药：,2,肾上腺素受体激动剂；沙丁胺醇、沙美特罗、福莫特罗,抗胆碱药：异丙托溴铵,茶碱类：茶碱缓释片,3,、祛痰药：盐酸氨溴索,4,、糖皮质激素,4,、长期家庭氧疗（,LTOT,）,急性加重期治疗,1,、确定急性加重期的原因及病情严重程度；常见原因是,细菌或病毒感染；,2,、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；,3,、支气管舒张药：药物同稳定期；,增加频率；联合长效,受体激动剂,+,抗胆碱能；雾化吸入；静脉茶碱,4,、控制性吸氧；,5,、抗生素,6,、糖皮质激素,7,、祛痰药 盐酸氨溴索,常见护理诊断,1,、气体交换受损,2,、清理呼吸道无效,3,、焦虑,4,、营养失调 低于机体需要量,5,、睡眠形态紊乱,5,、活动无耐力,取舒适体位，.病室内环境安静、舒适、空气洁净，保持合适的温湿度，室温1820摄氏度，相对湿度50-70.冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气，防止受凉感冒。吸烟者劝戒烟。,健康指导,休息指导,呼吸困难时较舒适体位,健康指导,-,饮食指导,给予营养丰富、易消化、高热量、高蛋白、高维生素，清单淡食，提倡少食多餐，多吃新鲜水果、蔬菜，多饮水，增加纤维素，控制碳水化合物入量（以吃些带湿性的食物如鸡汤、鸭汤、肝汤、瘦肉、奶制品、蛋羹等蛋白质含量高的食物，忌食辛辣刺激肥甘厚腻之物，少吃油煎、炙烤之类食品），预防便秘而引起呼吸困难。,运动是最经济最有效的治疗慢阻肺的手段。推荐漫步、呼吸操、腹式呼吸、八段锦等活动能明显改善肺功能，减少气促次数。,健康指导,-,运动指导,慢跑注意事项,大雾天或灰霾天时，空气成分中直径小于,10,微米的,可吸入性悬浮颗粒,，严重伤害呼吸系统，尤,其是吸烟者，其患上慢阻肺的危险性明显,。在这,种天气里，应尽量避免大清早户外运动，特别是户,外高强度体力劳动。,呼吸操要领,平静呼吸；,立位吸气，,前倾位呼气；,单举上臂吸气，,双手压腹呼气；,平举上肢吸气，,双臂下垂呼气；,平伸上肢吸气，,双手压腹呼气；,抱头吸气，,转体呼气,立位上肢上举吸气，蹲位呼气；,腹式缩唇呼吸；,平静呼吸。,腹式呼吸,患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气46s，吸气与呼气时间比为1：2或1：3。用鼻吸气，用口呼气，要求深吸气缓慢呼气，不可用力，每分钟呼吸速度保持在78次左右，开始每日2次，每次1015min，熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。,腹式呼吸,缩唇呼吸锻炼,缩唇呼吸：,鼻吸气，缩唇呼气，,呼气时收腹、胸前倾，口唇呈吹口哨,状，使气体通过缩窄的口型缓慢呼,出，吸气：呼气,=1,：,2,或,1,：,3,；,7-8,次,/,分，,2,次,/,天，,10-20,分钟,/,次。,咳嗽锻炼指导 指导患者出院后进行有效的咳嗽锻炼。方法：（1）身体向前倾斜，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸，最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。方法：（2）做两次深呼吸后屏住气，用力自肺的深部发出，做两次短而有力的咳嗽。,耐寒锻炼：,坚持耐寒锻炼，控制呼吸道感染。,耐寒锻炼宜从夏季开始，先用冷毛巾擦洗头面洗面，,1-2,次,/,日，,5-10,分钟,/,次。,1,个月后进而擦洗四肢乃至全身，并在阳光下做呼吸操。待天凉时也要坚持下去，并且早晚到室外活动。冬季视体质状况可改为温水擦洗，注意不要受寒。,健康指导,-,药物治疗,COPD患者应遵医嘱服药。对使用气雾剂的患者，应让患者演示正确使用喷雾剂的方法及喷雾量，确保患者在家中正确使用喷雾剂。建议深吸气后最好屏住呼吸34秒，喷好后应漱口，这样不仅可以起到最好的效果，还可以预防激素气雾剂引起的口腔霉菌感染，不可随意增减剂量或停药。,健康指导,-,长期家庭氧疗,长期氧疗长期氧疗是一种有效缓解慢阻肺症状的方法。长期氧疗能纠正低氧血症，减少并发症，提高患者生活质量，延长慢阻肺患者的生存期，降低病死率。但是，氧疗要特别的注意，一个是低流量，一个是持续，就是吸入氧的浓度不能高，持续的时间要长。每天要进行15个小时以上，否则是达不到预期的疗效。要说明的是使用氧气不会成瘾。氧气不会爆炸，但会助燃。给氧方式有两种：鼻导管或氧气面罩；氧疗的装置有氧气瓶、电动氧气发生器等。,健康指导,戒 烟,吸烟是诱发COPD的一个重要原因，也可加重患者的咳嗽、咳痰，因此患者出院后应做到戒烟，戒烟困难者可采用药物干预的方法，使患者逐渐减少吸烟次数和吸烟量，最终达到戒烟的目的。,戒烟后第,1,年内肺功能受损速度能有明显减慢，,以后逐年减慢，戒烟后发病率比不吸烟者延迟,15,年至,20,年。,健康指导,-,预防感染,对于老年COPD患者，应当积极预防感染，增强机体免疫力，提高机体抗病能力，积极预防上呼吸道感染和消除对呼吸道的刺激因素。应改善家里的环境，保持房间温湿度适宜，避免过冷或干燥的空气，防止呼吸道痉挛。慢阻肺患者一年四季，特别是冬天和早春，要注意防止受凉，寒冷天气更要防寒保暖。在雨雪或多雾的天气，不要外出，可在室内活动。在冬春呼吸道传染病流行时，不要到人多拥挤的公共场所去，减少感染机会。,给予心理护理,给予积极的心理支持，满足患者的合理需要，鼓励患者尽量参加肺康复训练，恢复自信心，多参加社交活动，给患者一个良好的治病养病的环境，帮助他们树立战胜疾病的信心。出院时交代家属要经常与患者交谈，收集与患者有关的信息并记录患者的治疗及病情变化，以方便复诊时使用。医护人员随时为患者提供需求和心理方面的指导。,预 防,疫苗接种,-,肺炎疫苗,接种人群：,1,、,65,岁以上老年人。,2,、免疫功能正常，但患有慢性疾病,(,如心血管病、肺病、糖尿病、肝硬化,),者。,3,、免疫功能减弱者：脾切除或脾功能不全、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性肾衰、肾病综合征和器官移植者。,4,、无症状和有症状的艾滋病病毒感染者。,5,、脑脊液漏患者。,6,、特殊人群：在感染肺炎球菌或出现其并发症的高危环境中居住者或工作人员,(,如长期住院的老年人、福利机构人员等,),。,时间：全年的任何时间都可接种，最好不要等到冬春季易发生呼吸,道疾病的时候再去接种。也可以在每年秋季进行流感疫苗接,种的同时接种,(,分开两个部位接种,),。这样的接种同样可以获,得满意的免疫效果，也不会增加不良反应。,健康指导,-,定期复查,COPD患者可能并发自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、消化性溃疡等疾病。因此患者应做到每612个月复查1次，如出现咳嗽加剧、痰量增多黏稠、痰色变黄、气急加重、发热、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便中带血时应及时就诊。,