支气管哮喘课件.ppt

<p>支 气 管 哮 喘BronchialAsthma症状永远的邓丽君永远的邓丽君支气管哮喘（Bronchialasthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸粒细胞。肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（ce11ularelements）参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。变应性气道炎症Allergicairwayinflammation,AAI支气管高反应性Bronchialhyperrsponsiveness,BHR气道重构（重塑）Airwayremodeling 定 义哮喘哮喘发病率病率哮喘：一个全球性的哮喘：一个全球性的严重健康重健康问题全球哮喘患病率差异大：全球哮喘患病率差异大：新西新西兰:11%欧洲欧洲 :13.5%太平洋太平洋岛屿：65%中国中国:1%4%*普遍规律：城市高于农村*儿童多于成人发达国家高于发展中国家中国估计有哮喘患者约1,500万#全球有哮喘患者1.6亿以上1993年WHO、美国国立心肺血液学会（NHLBI）召集包括中国在内的17个国家的26位专家推出全球支气管哮喘防治的创议Globalinitiativeforasthma,GINAGINA 支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 各种淋巴细胞和细胞因子参与支气管哮喘的调控各种淋巴细胞和细胞因子参与支气管哮喘的调控各种淋巴细胞和细胞因子参与支气管哮喘的调控各种淋巴细胞和细胞因子参与支气管哮喘的调控 多种炎性细胞（主要包括嗜酸粒细胞和肥大细胞）多种炎性细胞（主要包括嗜酸粒细胞和肥大细胞）多种炎性细胞（主要包括嗜酸粒细胞和肥大细胞）多种炎性细胞（主要包括嗜酸粒细胞和肥大细胞）和多种炎性介质参与气道损伤与气道高反应性的形成和多种炎性介质参与气道损伤与气道高反应性的形成和多种炎性介质参与气道损伤与气道高反应性的形成和多种炎性介质参与气道损伤与气道高反应性的形成 迟发相哮喘反应是支气管哮喘的特征性反应迟发相哮喘反应是支气管哮喘的特征性反应迟发相哮喘反应是支气管哮喘的特征性反应迟发相哮喘反应是支气管哮喘的特征性反应 气道高反应性是支气管哮喘的主要病理生理特征气道高反应性是支气管哮喘的主要病理生理特征气道高反应性是支气管哮喘的主要病理生理特征气道高反应性是支气管哮喘的主要病理生理特征支气管哮喘近代十大观念 抗炎治疗是支气管哮喘的首要治疗原则抗炎治疗是支气管哮喘的首要治疗原则抗炎治疗是支气管哮喘的首要治疗原则抗炎治疗是支气管哮喘的首要治疗原则 吸入疗法是支气管哮喘的主要给药方式吸入疗法是支气管哮喘的主要给药方式吸入疗法是支气管哮喘的主要给药方式吸入疗法是支气管哮喘的主要给药方式 以肾上腺皮质激素为主的预防治疗与缓解期治疗是哮喘防治的主以肾上腺皮质激素为主的预防治疗与缓解期治疗是哮喘防治的主以肾上腺皮质激素为主的预防治疗与缓解期治疗是哮喘防治的主以肾上腺皮质激素为主的预防治疗与缓解期治疗是哮喘防治的主要内容要内容要内容要内容 哮喘患者的自我管理和哮喘的宣传教育对于改善患者的转归有重哮喘患者的自我管理和哮喘的宣传教育对于改善患者的转归有重哮喘患者的自我管理和哮喘的宣传教育对于改善患者的转归有重哮喘患者的自我管理和哮喘的宣传教育对于改善患者的转归有重要的影响要的影响要的影响要的影响 哮喘患者的生命质量成为评价病情和制定治疗方案的重要指标哮喘患者的生命质量成为评价病情和制定治疗方案的重要指标哮喘患者的生命质量成为评价病情和制定治疗方案的重要指标哮喘患者的生命质量成为评价病情和制定治疗方案的重要指标病 因1 1、遗传因素：遗传素质。、遗传因素：遗传素质。、遗传因素：遗传素质。、遗传因素：遗传素质。1010种以上的哮喘候选基因，种以上的哮喘候选基因，种以上的哮喘候选基因，种以上的哮喘候选基因，主要集中在染色体主要集中在染色体主要集中在染色体主要集中在染色体5q135q133131上，大多数基因均编码促炎上，大多数基因均编码促炎上，大多数基因均编码促炎上，大多数基因均编码促炎症细胞因子（症细胞因子（症细胞因子（症细胞因子（proinflammatorycytokineproinflammatorycytokine）2 2、环境因素、环境因素、环境因素、环境因素（1 1）吸入性激发物质）吸入性激发物质）吸入性激发物质）吸入性激发物质（2 2）呼吸道感染）呼吸道感染）呼吸道感染）呼吸道感染（3 3）食物）食物）食物）食物（4 4）气候变化）气候变化）气候变化）气候变化（5 5）精神因素）精神因素）精神因素）精神因素（6 6）运动）运动）运动）运动（7 7）药物）药物）药物）药物（8 8）其他）其他）其他）其他支气管哮喘的常见诱因（1）支气管哮喘的常见诱因（2）诱发哮喘的吸入性变应原发病机制免疫学机制：变态反应气道炎症学说气道高反应性神经机制发病机制：变态反应抗原致敏过程发病机制：变态反应抗原激发过程发病机制：气道炎症发病机制：气道炎症Risk FactorsRisk FactorsRisk Factors(for development of asthma)(for development of asthma)(for development of asthma)INFLAMMATIONINFLAMMATIONAirwayAirwayAirwayHyperresponsivenessHyperresponsivenessHyperresponsivenessAirflowObstructionAirflowObstructionAirflowObstructionRiskFactorsRiskFactorsRiskFactors(forexacerbations)(forexacerbations)(forexacerbations)SymptomsSymptomsSymptoms嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞肥大细胞肥大细胞肥大细胞肥大细胞变应原变应原变应原变应原Th2 Th2 细胞细胞细胞细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞血管扩张新血管形成血浆渗漏粘膜水肿粘液高分泌粘液腺增生粘液栓支气管收缩平滑肌增生/肥大胆碱能反射上皮细胞脱落上皮下纤维化感觉神经激活神经激活支气管哮喘的现代观念：气道炎症转录因子转录因子转录因子转录因子变应原变应原变应原变应原遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素IL-4BIL-4B细胞细胞细胞细胞IgEIgET0Th2T0Th2促炎细胞因子促炎细胞因子促炎细胞因子促炎细胞因子环境因素环境因素环境因素环境因素变应原变应原变应原变应原IL-5/IL-3/GM-CSFIL-5/IL-3/GM-CSF肥大细胞肥大细胞肥大细胞肥大细胞组胺组胺组胺组胺嗜碱细胞嗜碱细胞嗜碱细胞嗜碱细胞LTsIARLTsIARECPECPEosEos分化分化分化分化 募集募集募集募集 反流反流反流反流气道浸润气道浸润气道浸润气道浸润LTsLARLTsLARMBPMBPPAFPAF氧基团氧基团氧基团氧基团 气道炎症学说发病机制：神经与激素失衡发病机制：神经与激素失衡发病机制：神经与激素失衡发病机制：神经与激素失衡哮喘的病理哮喘的病理哮喘的病理哮喘的病理改变改变改变改变气道重构（气道重构（气道重构（气道重构（1 1）气道重构（气道重构（气道重构（气道重构（2 2）气道重构（气道重构（气道重构（气道重构（3 3）临临 床床 表表 现现 症状症状 体征体征非典型哮喘咳嗽变异性哮喘（CVA）运动性哮喘阿司匹林哮喘（AIA）外源性哮喘内源性哮喘外源性哮喘特征外源性哮喘特征内源性哮喘特征哮喘的诊断标准哮喘的诊断标准（中华医学会呼吸专委会（中华医学会呼吸专委会2003）1 反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气、物理化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。冷空气、物理化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2 发发作作时时两两肺肺可可闻闻及及散散在在或或弥弥散散性性，以以呼呼气气相相为为主主的的哮哮鸣鸣音音，呼呼气气相延长。相延长。3 上述症状可自行缓解或经治疗后缓解。上述症状可自行缓解或经治疗后缓解。4 症症状状不不典典型型者者（如如无无明明显显喘喘息息或或体体征征）应应至至少少具具备备以以下下 一一项项试试验验阳性。阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性。）支气管激发试验或运动试验阳性。（2）支支气气管管舒舒张张试试验验阳阳性性（FEV1增增加加15%以以上上，且且FEV1绝绝对对值值增增加加200ml）。）。（3）最大呼气流量（）最大呼气流量（PEF）日内变异或昼夜波动率）日内变异或昼夜波动率20%。5 除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。1 心源性哮喘心源性哮喘2 慢性喘息性支气管炎慢性喘息性支气管炎3 变变态态反反应应性性肺肺浸浸润润：又又称称肺肺嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞浸浸润润症症（PIE）4 其他：变态反应性支气管肺曲霉菌病（其他：变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、）、肉芽肿性疾病如结节性多动脉炎、过敏性肉芽肉芽肿性疾病如结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎以及弥漫性泛细支肿、变应性肉芽肿性血管炎以及弥漫性泛细支气管炎等（气管炎等（DBP）。）。鉴别诊断哮喘的分期与严重度分级哮喘的分期与严重度分级哮喘的分期慢性持续期（persistent）指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）缓解期 指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上急性发作期（exacerbation）指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重哮喘的分级：慢性持续期哮喘的分级：慢性持续期哮喘的分级：慢性持续期哮喘的分级：慢性持续期间歇状歇状态（第（第1级）轻度度间歇歇症状症状每周每周1次次短短暂出出现夜夜间哮喘症哮喘症状状每周每周2次次FEV1占占预计值80或或PEF80个人最佳个人最佳值，PEF或或FEV1变异率异率20轻度持度持续（第（第2级）轻度持度持续症状症状每周每周1次次但但每个月每个月2次次但但每周每周1次次FEV1占占预计值80或或PEF80个人最佳个人最佳值，PEF或或FEV1变异率异率30重度持重度持续（第（第4级）重度）重度每天有症状每天有症状频繁出繁出现经常出常出现夜夜间哮喘哮喘症状症状体力活体力活动受限受限FEV1占占预计值60或或PEF30轻度轻度中度中度重度重度危急危急气短气短行走时行走时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可以平卧可以平卧喜坐位喜坐位耸肩俯坐耸肩俯坐说话方式说话方式成句成句有中断有中断单字单字不能说话不能说话神志神志可有焦虑可有焦虑可有焦虑或烦躁可有焦虑或烦躁焦虑烦躁焦虑烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗常无常无可有可有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率稍增加稍增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌常辅助呼吸肌常无无可见可见常见常见胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动收缩与三凹征收缩与三凹征哮哮鸣音鸣音散在呼气末散在呼气末响亮弥散响亮弥散响亮弥散响亮弥散减弱或消失减弱或消失脉搏（次脉搏（次/分）分）120120或心动或心动过缓过缓奇脉（吸气时奇脉（吸气时无无可出现可出现常出现常出现消失消失收缩压下降）收缩压下降）1.33kPa1.333.33kPa3.33kPa25mmHg)（呼吸肌疲劳）（呼吸肌疲劳）哮喘的分级：急性发作期轻度轻度中度中度重度重度使用使用2受体激动剂后受体激动剂后70%80%5070%50%或或2小时小时PaO2（吸空气）（吸空气）正常正常8kPa8kPa6080mmHg60mmHg)PaCO2(吸空气吸空气)6.0kPa45mmHg)SaO2(吸空气吸空气)95%9095%90%pH降低降低哮喘急性发作期轻重度的判断（续表）治疗：总的目标治疗：总的目标 使用最少的药物达到最佳的哮使用最少的药物达到最佳的哮喘控制，使药物的副作用最小，使哮喘喘控制，使药物的副作用最小，使哮喘患者享有正常的生活、工作与学习。患者享有正常的生活、工作与学习。哮喘治疗目标最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用 2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率 20%(接近)正常PEF值 最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议(GINA 2002年)副作用疗效 Reliever Medications Controller Medications 缓解症状药物缓解症状药物 控制性药物控制性药物 速效吸入型速效吸入型 2 2受体激动剂受体激动剂 吸入型糖吸入型糖皮质激素皮质激素 短效口服短效口服 2 2受体激动剂受体激动剂 吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 口服口服长长效效 2 2激动剂激动剂 甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤 抗白三抗白三烯药物烯药物 全身性皮质激素全身性皮质激素 甲基黄甲基黄嘌呤嘌呤 色甘酸色甘酸钠钠/尼多克罗米尼多克罗米 全身激全身激素减量疗法素减量疗法哮喘的药物治疗2-肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 2 2-AdrenergenicreceptoragonistAdrenergenicreceptoragonist 作用机制作用机制 分类分类 短效（短效（SABA）：沙丁胺醇（）：沙丁胺醇（Salbutamol，舒喘灵，喘乐宁）、非洛特罗，舒喘灵，喘乐宁）、非洛特罗（Fenoterol）中效：特布他林（中效：特布他林（Terbutaline,博利康尼，博利康尼，喘康速）喘康速）长效（长效（LABA）：福莫特罗）：福莫特罗（Formoterol)、沙美特罗、沙美特罗（Salmeterol）、普鲁卡地鲁）、普鲁卡地鲁（Procaterol，丙卡特罗，美喘清）、，丙卡特罗，美喘清）、班布特罗（班布特罗（Bambuterol，帮备），帮备）作用特点作用特点 副作用副作用 2-受体激动剂的化学结构福莫特罗:中等侧链沙丁胺醇:侧链较短沙美特罗:长的侧链OHNHOCHCH2NHCHCH2HOCH3OHCH3CHCH2NHCH2OHCH3CH3CH3OHOHCHCH2NHCH2OHOH OOHCH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2CH2 CH2 CH2 CH2黄嘌呤类药物（茶碱）黄嘌呤类药物（茶碱）常用剂型：氨茶碱、茶碱缓释剂（舒氟美、保乐辉）作用机制血药浓度与副作用抗胆碱能药物抗胆碱能药物剂型：阿托品、654-2、山莨菪碱、异丙托溴胺、替沃托品、氧托品作用机制副作用节前纤维节前纤维节前纤维节前纤维副交感神经节气道平滑肌AchM1M2M3Ach肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素剂型剂型 吸入剂：二丙酸倍氯米松（必可酮）、吸入剂：二丙酸倍氯米松（必可酮）、丁地去炎松（布地奈德，普米克）、丙酸丁地去炎松（布地奈德，普米克）、丙酸氟替卡松（辅舒酮）、莫米松氟替卡松（辅舒酮）、莫米松 口服剂：泼尼松、泼尼松龙口服剂：泼尼松、泼尼松龙 静脉制剂：氢化考的松、甲基泼尼松龙、静脉制剂：氢化考的松、甲基泼尼松龙、地塞米地塞米作用机制作用机制副作用副作用糖皮质激素糖皮质激素。炎症细胞炎症细胞炎症细胞炎症细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量结构细胞结构细胞结构细胞结构细胞上皮细胞细胞因子介质内皮细胞渗漏气道平滑肌受体腺体腺体分泌成纤维细胞生长因子白三烯修饰剂白三烯修饰剂(leukotriene modifer)白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 扎鲁斯特（扎鲁斯特（Zafirlukast，安可来）、孟鲁斯特，安可来）、孟鲁斯特（Montelukast，顺尔宁）、潘卡斯特，顺尔宁）、潘卡斯特白三烯合成抑制剂白三烯合成抑制剂 齐流通（齐流通（Zileuton）AdaptedfromHayDWPetalTrends Pharmacol Sci 16:304-309,1995.Leukotrienes in Asthma白三烯在哮喘中的作用AirwayepitheliumIncreasedmucussecretionDecreasedmucustransportCationicproteins(epithelialcelldamage)IncreasedreleaseoftachykininsSensoryCfibersSmoothmuscleContractionandproliferationInflammatorycells(e.g.,mastcells,eosinophils)BloodvesselEdemaCysteinylleukotrienesEosinophilrecruitment花生四烯酸白三烯A4白三烯B4白三烯C4白三烯D4白三烯E45-脂氧酶抑制剂白三烯受体拮抗剂白三烯合成途径及LTRA作用位点其他药物其他药物尼多考米纳尼多考米纳(Nedocromil sodium)色苷酸钠色苷酸钠(Cromoglycate sodium)H1受体阻断剂受体阻断剂免疫制剂免疫制剂吸入疗法:现状吸入疗法是目前预防和治疗哮喘最有效的吸入疗法是目前预防和治疗哮喘最有效的给药方法给药方法普及率普及率 1000gBDP或等剂量)或吸入激素(500-1000gBDP或等剂量)加上白三烯调节剂哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA2002年严重度严重度Step4重度持续每日控制用药每日控制用药吸入激素(1000gBDP或等剂量)加上长效吸入型2受体激动剂根据病情需要，加用以下一种或几种药物缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2受体激动剂口服激素其他选择方案其他选择方案哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA2002年 GINA：哮喘病人的分级治疗ICS+LABA重度持续中度持续轻度持续轻度间歇按需使用速效2受体激动剂吸入激素Achievingcontrolinasthma:Shouldweexpectmore?ThedevelopmentofeffectiveThedevelopmentofeffectivecontrollertherapyhasenabledcontrollertherapyhasenabledtheprospectoflastingclinicaltheprospectoflastingclinicalcontrolofasthmatobecomecontrolofasthmatobecomereality.Patientscannowenjoyreality.Patientscannowenjoylivesfreeofthelimitationsthatlivesfreeofthelimitationsthatonceplaquedthem.onceplaquedthem.Eric BatemanEric BatemanEuropean Respiratory Society,2003,European Respiratory Society,2003,Austria ViennaAustria Vienna</p>