学术流派研究概况PPT课件.ppt

学术流派研究概况湖北中医学院温病教研室 刘林1.对于大量的温病学专著，可以按其学术渊源及主要特点，划分成若干学术流派。以流派为纲去把握各家之说，能起到执纲挈领、纲举目张的作用，也有助于高屋建瓴，站在驾驭各家流派学术特点的高度，统观全局，取长补短，综合研究，推进学术发展。2.n温病学内部大致可分为如下流派：温疫派 核心派 兼融派 伤寒派 伏温派 3.一、温疫学派 此派以温疫为研究的主要课题，以吴又可所著的第一部温病学专著温疫论为先导，后世医家承其说力口以发展，代表者如刘松峰松峰说疫、余师愚疫疹一得、戴天章广瘟疫论、杨栗山伤寒温疫条辨等。其学术特点在两个方面尤为引人注目：一为强调特殊致病因素。如吴又可的杂气论、刘松峰的邪毒说、余师愚的时气热毒说等。二为重视尽早采用攻击性的祛邪治疗。如吴又可开创的疏利透达法，首用辛香雄烈之品，直捣膜原巢穴，并擅用汗、吐、下三法；余师愚长于清热解毒，以清瘟败毒饮为治温疫诸证之主方；杨栗山重视火热怫郁，常将清、透、下、利诸法并施。4.主要医家n吴又可温疫论n余师愚疫疹一得n戴天章广瘟疫论n杨栗山伤寒温疫条辨n刘松峰 松峰说疫5.研究内容n(一)强调特异性致病因素在病因方面，强调其特异性，如吴又可的杂气论、刘松峰的邪毒说、余师愚的运气变衍为热毒之说，以及杨栗山的邪热怫郁之说等等。这些病因说的提出，直接影响其治疗风格的形成。该派病因说中尤具特色的，为吴又可温疫论(1642年)中首创的杂气说。此病因说最引人注目的，就是“杂气”致病的特异性。种属特异性。病种特异性。病位选择性。即所谓“专入某脏腑经络”(温疫论)。6.n(二)力倡攻击性疗法吴又可主要围绕湿热疫立论，擅长汗、吐、下等攻击性祛邪疗法。这种治疗风格的形成，至少与他的三个重要观点相关：强调客邪贵乎早逐。认为邪为本，热为标，治疗温疫发热，当以祛邪，邪去则热自清，故将逐邪外出列为治病大纲受杂气说的影响。由于无法寻找到针对杂气的特效药物，“故勉用汗、吐、下三法以决之”。7.余师愚则主要研究暑热疫证治。治疗暑热疫仍力倡祛邪，其特点有三：首先，认为热疫乃无形之毒，用大黄、芒消等攻下逐邪，徒伤胃气，“难以当其猛烈”，而火毒之窝巢在阳明胃，胃为水谷之海，十二经气血皆禀于此，火毒燔炽于胃，则可随十二经气血弥漫全身，故主张不用消、黄而重用石膏，“捣其窝巢之害，而十二经之患，自易平矣”，称此法“无不屡试屡验”。其次，使用方药直接针对病因病机，故组方稳定。疫疹一得中所用主方仅两首，一为余氏加减之清心凉膈散；一为清瘟败毒饮。尤其是针对温疫“五十二证”，始终以清瘟败毒饮为主，药物加减变化亦不多，认为尽管暑热疫变态无恒，但能治病求本，则诸证自消。其三，反对用药含混或病重药轻，认为面临恶候，用药不可稍存疑虑，并提出“用药必须过峻数倍于前人”的主张，如有曾对一患者用石膏3千克的记载。8.杨栗山在伤寒温疫条辨中，充分汲取寒凉派开山刘河间的“阳热怫郁”之说，主张治以大清里热并结合透解、攻下、通利诸法，创立了著名的温疫十五方。由于“阳热”是本，“怫郁”是标，故首当“热者寒之”。往往并用黄芩、黄连、黄柏、栀子、石膏等大剂清热解毒之品。由于邪热将导致“怫郁”，而大剂寒凉又有冰伏凉遏、加重怫郁之弊，故杨氏除强调“热者寒之”外，在组方时常配合轻清透解、攻下逐邪、通利小便等治法，形成清、透、通、利诸法并施的特点。由于火热可导致怫郁为害，进而甚至可由怫郁产生风、湿、燥、寒等病理变化。因此，杨氏对温疫炽热怫郁而出现的恶寒、寒栗等“表寒”之象，强调“怫热在里，由内而达外”，“皆里证郁结，浮越于外也。虽有表证，实无表邪”9.n(三)对后世温病学家的影响 吴又可擅长攻下，主张急症急攻，祛邪勿拘结粪，对后世在湿热证中运用下法具有重要的启迪作用。杨栗山倡导清、透、通、利诸法并施。这一重要的治疗思想，在其后的温病学著作中得以继承和发扬，关于寒凉药物运用的时机、分寸、配伍监制等，得到足够的重视与更全面的阐述。10.n(四)简要评价该派在学术上的粗疏或缺陷也值得注意。首先，该派的学术体系与其他学派相比较，尤其是与核心派比较，显得驳杂而缺乏系统。其次，吴又可的杂气论虽别开生面，但由于与传统理论脱节，使审证求因、审因论治无从着手，恰如吴氏所感叹：“杂气无穷，茫然不可测”。尽管吴氏已认识到有“物”能制“气”，然而由于当时的历史条件限制，却无法寻找到这样的特效药。再者，吴氏认为邪离膜原后的机转有九种传变，其大要仍不出表里辨证之外，故后世评其为“附会表里”，也颇中肯。治法虽擅长汗、吐、下三法，然矫枉过正，亦有许多因祛邪，尤其是攻下过峻而出现的弊端。11.二、核心派n要使温病学从伤寒体系中分化出来，另立门户，形成一门独立的学科，则必须建立起一整套较为完整的独特的温病辨证论治体系。核心派最大的学术特点及贡献，即在于此：此派以卫气营血辨证，三焦辨证体系为核心对温病进行研究。较其他各派，其理论更加系统完整。治法方药公允平和。易为广大医家所接受，是温病学派中的主流学派，也是温病学自成体系的主要标志。12.主要医家n叶天士温热论临证指南医案n薛生白湿热条辨n吴鞠通温病条辨n王孟英温热经纬13.(一)辨证论治纲领的确立n1）外感热病的辨证，至少应具有两个要素。其一：能反映疾病始终过程的先后阶段。其二：能提示病变由浅至深的浅深层次n伤寒论的六经辨证，虽满足了这两个要求，但与温病的辨证论治尚有较大差距。n温疫论中提出的邪客膜原，邪溃有九种传变，则不出表里之间，尚嫌粗疏。n叶天士，吴鞠通正是受到前辈医家有关外感病辨证方法启迪，结合自己的体会，创立及倡导卫气营血辨证、三焦辨证，从而使温病辨证纲领得以确立，较好地满足了温病辨的基本要素。14.叶天士温热论n明辨温病与伤寒的异同：“辨营卫气血虽与伤寒同，著论治法则与伤寒大异也。”如湿热郁蒸蒙蔽清窍之“浊邪害清”之证：“其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。”对于温病邪留三焦之证：“亦如伤寒中少阳病也”。和解表里枢机 分消走泄。对湿热类温病与伤寒所用下法，也作了详细的分析：可见，卫气营血辨证与三焦辨证的确立、确实起到了“羽翼伤寒”的作用。正如吴鞠通自我评价其温病条辨三焦辨证体系：“伤寒论六经，由表入里，由浅至深，须横看，本证论三焦，由上及下，亦由浅入深，须竖看。与伤寒论为对待文字，有一纵一横之妙。”并以为“虽不及内伤，而万病诊法，实不出此一纵一横之外。”15.n明确了卫气营血及三焦所属脏腑的病理变化。在此基础上，就能确立其治疗原则如叶氏：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”吴氏：“治上焦如羽；治中焦如衡，治下焦如权”。这些原则在核心派各家温病证治的理法方药中得到了充分的体现，也得到了临床实践的反复验证。16.(二)病种的划分与证治规范n（一）吴鞠通的温病条辨核心派中的重要人物吴鞠通，以叶天士临证指南医案中有关温病证治的内容为蓝本，结合自身经验体会撰写名著温病条辨。该书除倡导三焦辨证外，在建立温病辨证论治体系方面，还作出了两大重要贡献：17.1、温病病种的划分：历代对温病病种的划分认识不一，有的过于笼统，如类证活人书，沿袭内经所谓“先夏至曰为病温”之说，将温病的范围局限于春季发生的某种热病。有的过于繁琐，如时病论将温病划分出三十个病种。18.n1）吴鞠通将温病划分为九种，实际上是十种。即风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟、伏暑。这一划分，能较好地提示出四时温病各病种的证治规律，现行的温病教材，大多以此为基础进行病种的划分。19.n2）强调各病种间的内在联系 如所谓“伏暑、暑温、湿温、证本一流、前后互参，不可偏执。”这样又可将温病划分为温热类温病，湿热类温病以及温毒、温疫四大类。从而有助于由搏返约，执简驭繁。20.2、证治的规范n叶氏临证指南医案有关温病的内容，大多系医案形式。且散载于书中各“门”中，吴氏将这些医案中所记载的临床表现及所用方药进行综合整理，比较筛选，将纷繁的病状归纳为简明扼要的证候；将药味用量不一的处方精妙取舍，冠以方名。用方剂的形式加以固定。n吴氏的这种研究整理绝非易事，仅以清营汤为例，其至少涉及临证指南医案中9个“门”共12则医案。故有医家认为温病条辨有“剽窃叶案”之嫌，显然有失公允。n病种的划分与证治规范，使人们能够在把握各种发生发展规律的基础上，对各病种的每一证治、理法方药一线贯串。21.n（二）薛生白湿热病篇核心派的另一医家薛生白的湿热条辨则对湿热类温病的证治作了精辟详尽的论述。1、对湿热类温病的病因、感邪途径、病机、“正局”与“变局”作出了经典性的阐述。2、对湿热类温病的证治作了精辟、详尽的论述。对湿热类温病的论治，关注两点：22.n辨明湿与热熟重熟轻；湿热纠合为患，在治疗上存在矛盾。祛湿有伤阴助热之虞，清热又有滋腻恋湿之弊。显然，权衡祛湿与清热药物的比例，其前提即要分清湿与热的轻重。n明确病变部位（上、中、下焦）明确病变部位，尤其应根据上、中、下三焦湿热病变的特点，分别采用不同的清热与祛湿的治法。以祛湿为例，薛氏常采用：宣肺、燥湿、理气、芳化、淡渗等法，并且密切结合上、中、下三焦在水液、气化代谢如“雾”“沤”“渎”特点分别施治。23.“上焦如雾”：主以宣展肺气，开水之上源，气化则湿化。“中焦如沤”：主以燥湿、理气、芳化诸法。“下焦如渎”：循祛邪疗法，“就其近”而祛之，主以淡渗利尿之法：n在此基础上，有机地结合其他祛湿法，做到主次分明，综合施治。24.n3、增补“变证”证治，理论更趋完善。湿热条辨还记载了湿热类温病演变为燥热证和寒湿证的证治内容，使之对湿热类温病的论述更趋完整。并且在湿热阻遏膜原证以及暑湿不得外泄，深入厥阴所致之气钝血溥，络脉凝瘀证等论治方面，能承前启后，推陈出新，临床颇具效验。25.（三）兼收并蓄集大成：n王孟英温热经纬该派的另一代表医家王孟英编纂温热经纬对温病学理论兼收并蓄，进行了初步总结。该书将内经、难经、伤寒论论述温热病的有关内容作为“经”，选录叶天士温热论与三时伏气外感篇，薛生白湿热病篇，陈平伯外感温病篇，余师愚疫疹一得等温病学名著作为“纬”。其“经”能溯本求源，其“纬”则涵盖了新感与伏气温病，温热类与湿热类温病，以及温疫等温病的主要课题，故由此经纬交织，编织出较为系统、完整的温病学理论体系。26.n1、弥补温病条辨的不足：参考叶氏温热论及幼科要略全面反映叶氏的学术思想。从内经、难经、伤寒论中溯本求源。纠正吴氏方药选裁，去取失当之不足。在归砚录中说温病条辨“不过将指南温热、暑湿各案穿插而成，惜未将内难伤诸书溯本求源。即叶氏温热论幼科要略亦未汇参。故虽曰发明叶氏，而实未得其精奥也。”至采附各方。不但剪裁未善，去取亦有未当。仅此即可窥叶、吴、王三家学术思想一脉相承。27.n2、精选方剂，提要勾玄 精选方剂：认为历代治疗温病的方剂数以万计，若不详加审查选录，恐致纷繁无绪。茫然而无定见。勾玄方论，推陈出新：如认为甘露消毒丹，神犀丹两方，可作为湿热类温病的基本方，所谓：“考古惟叶天士甘露消毒丹、神犀丹二方。为湿热、暑疫最要之药。一治气分，一治营分，规模已具，即有兼证，尚可通融。”n如此则由博返约，执简驭繁，以利后学。又如对李氏清暑益气汤：“虽有清暑之名，而无清暑之实。”遂致用清暑益气滋阴之品，使之名实相符，在临床上获得很好效果。28.n3、精选名家注释，参以研究心得精选了若干名家对上述“经”“纬”内容的注释与阐发，从而更全面地展示了当时温病学的研究成果，极大地丰富了该书的信息量。不仅如此，王孟英对许多重要问题，还加入自己的研究心得：如对叶氏“暑必挟湿”，吴氏“暑兼湿热”之说，明确指出，“不可误以湿热二气，并作一气，始为暑也。”如对“热闭心包”舌见“纯绛鲜泽”。指出“若竟无痰，必不甚绛”。强调了清化痰热在清心开窍中的重要作用，颇具临床指导价值。29.（四）诊治方面的创新与完善n1、舌诊方面的内容：温热论中，用了约三分之二的篇幅阐述诊断方面的内容，其中舌诊内容约占80%。这些系统的，颇有创见的论述，具有很高的临床指导价值，深得后世医家的重视。如吴鞠通温病条辨中，每证补充舌象表现，使其证候描述更趋完整。现在通行的温病学教材有关舌诊的内容，亦多取材于叶氏之论，由此更可见其学术价值之一斑。30.n2、有关斑疹的内容：1）斑疹的病位斑疹的显露，提示深在营血的邪热有外泄之机，但其病位终与营血有关，而历史上许多医家未能说明此理，以透泄为主进行施治，酿成误治及祸端。叶氏、吴氏有鉴于此，除详审斑疹病机外，尚严历指责那种以透泄为主之治疗乃“自造斑疹”。2）斑疹病机的复杂性：斑疹的形成虽可概括为“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”，但其病机的复杂性绝不仅于此。故叶氏提出其诊断应遵循的重要原则：“亦必见外证所合”即四诊合参，“方可断之”。由此，促进了斑疹治法的灵活性和多样化。31.治法方面的创新与完善n1、温病初起，治以轻清吴鞠通将其衍为“治上焦如羽，非轻不举”。王孟英称：“其用药有极轻清平淡者，取效更捷”，此“轻灵”之法，为核心派的重要特征之一。后世推崇，继承发展者不少，持议者也有，以陆九芝为代表的“伤寒派”则激烈抨击此法，成为“核心派”与“伤寒派”两派间争论的焦点之一。32.n2、温病神昏，清心开窍伤寒论治疗热病神昏，十之八九都是用下法，正如吴鞠通言：“舍燥屎无他症。”核心派在阐明温病热闭心包证病机的基础上，采用清心开窍，对外感热病神昏的治法作出了重大贡献。33.n3、吸取经验，完善治法如吴天可擅用下法，虽对该法的临床运用作出了很大的发展，但正如吴鞠通所评价，其“立法不纯”，温疫论中许多内容正是下之失当的记载，对这些成败经验的重视与研究，显然是温病条辨成功地提出五个加减承气汤的重要依据之一。另外：该派在养阴润燥，苦辛通降，化瘀通络，开达膜原等治法方面，也作出了重要贡献。34.王氏温病论治总结n王孟英初步总结了清末的温病学成就，而且编撰、点校大量的医著及医案，记载了包括温病证治在内的独特经验与心得，在温病论治方面，有两点尤其引人注目：1、注重调理人体气化枢机王氏温病证治的中心内容之一，体现在“气化枢机”方面。强调“人身气贵流行，百病皆由愆滞，苟不知此，虽药已对证，往往格不相入，岂但不足以愈病已邪。”故“不论用补用清，悉以运枢机，通经络为妙用。”这一重要的治疗思想在温病论治中主要体现在以下三个方面：35.n1）强调“治肺以伸其治节”为此目的，王氏常用宣透、清热、肃降、养阴、涤痰等五法，以求肺气宣畅肃降，并贯彻“上焦温证，治必轻清”的原则。认为这是“一定不易之理法，天士独得之心法。”故多选用辛凉宣散，质轻味薄之品以施治。王氏同时指出对叶天士的轻清之法，应深入领悟其真谛，即所谓“苟能悟其理，则药味分量可权衡轻重。”而不可误以叶氏方药纤巧平谈，“惟奉指南乐其简便，而不知学之日益浅陋也”。王氏曾引述此语并发出感叹：此系指南误入乎？抑人误指南耶？这些论述至今具有重要的指导意义。36.n2）重视开达胸脘，旋运气机解除胸脘之湿热痰浊，使病邪去而正气布，主要有两种方法，即叶天士在温热论中详论的苦泄法与开泄法。其用药分轻苦微辛与苦辛通降两途。王氏在严格区分苦泄与开泄两法的基础上，又能分别先后主次灵活运用。认为胸中为心、肺所居，湿热痰浊窒塞胸脘，亦可蒙蔽心包，出现烦燥谵语等症，故对于温病神昏之症，提出须详察胸脘，从而决定凉润清心开窍，或苦辛分消，泄化痰热。对于温病神昏之证，既有热入心营，又兼气分胸脘痰热阻痹者，主张将上述两法并施，即所谓“虽舌绛神昏，若有胸下拒按之症，亦不可率投凉润，必参用辛开之品，始有效也。”由此可见其对叶天士开泄，苦泄所作发挥之一斑。37.n3）重视胃与大肠两腑之气机王氏将“六腑以通为用”的观点，在温病证治中加以发挥，认为通降胃腑大肠，主要目的在于为邪寻出路，故治疗不能含“通”字以图功，强调便溏为阳明气机承顺，邪有出路的标志，明乎此理，不仅对温病便溏不可妄行补涩，窒塞气机，断邪出路，且治疗得法，尚可使脏热移腑，随其通降下行而解。还将“六腑以通为用”之说加以延伸，提出“六腑以通为补”的观点。基于此：对叶氏“战汗透邪、法宜益胃”的“益胃”认为某些医家注释为“补益胃气”不妥，提出：“疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达与汗皆行，则一战可以成功也。”另王氏尚擅用礞石滚痰丸等攻泄顽痰，荡扫脏垢，或避用硝黄等攻逐之品，以清肃气道，宣达气机，使浊邪下趋，而获与承气辈异曲同工之效。38.n2、强调保阴养液1）重视排除耗损阴液的因素：认为这是保护阴液的根本大法和前提。撤热以救阴。王氏详细阐发撤热和养阴的辨证关系。认为在邪热炽盛之际，片面地滋阴是舍本求末，只有撤热才是保护阴液的积极有效措施。这在其医案中得到了充分体现。防止徒伤阴液。王氏力申不可将温燥，淡渗等法泛施于无湿之温病之理，并辨明暑邪之性及阐发治暑之法，防止治暑而妄投温燥渗利之品，徒伤阴液之误。这些见解得到后世医家的高度评价，如汪曰桢“鞠通发愤著书，力辟升散温燥之弊，功已不细，然可义处尚多，梦隐此书（温热经纬）去其瑕而存其瑜，乃鞠通之诤友也。”39.2）直接补充阴液叶天士温热论“热邪不燥胃津，必耗肾液。”从而将温病中邪热耗伤之阴类物质，大体分成两类：以甘寒之品以滋养肺胃之津：王氏承其说并加以发扬，于温病中顾护阴液。首重肺胃之阴，所谓“肺胃大肠，一气相通，温热究三焦，以此一脏二腑为最要。”滋养肺胃津液，王氏多选甘凉，甘寒之品：如沙参、玉竹、茅根、麦冬、石斛、天花粉、梨皮、蔗浆、西瓜汁、藕汁等。甘寒之品除具有养阴生津作用外，又兼清热作用，一举两得。而某些水果则具甘寒充液之特性：将梨汁名“天生甘露饮”，西瓜汁为“天生白虎汤”。甘蔗汁为“天生复脉汤”。临床中加以巧用的条例不胜枚举：如一患者胃燥津涸，除用药外，辅以北犁，整个病程中竞食犁三百余斤。其注重津液的论述，受到高度评价：如杨素园说：“陈修园自谓读伤寒论数十年，然后悟出“存津液”三字，而其用药仍偏辛燥，不知其所悟何在，得孟英反复申明，迷者庶可大悟乎。”40.以咸寒或血肉有情之品补养肝肾之阴：真阴耗伤，则又以咸寒育阴，介类潜阳，或大队滋腻，血肉有情之品填精充髓。龟板、鳖甲、牡蛎、阿胶、鸡子黄、白芍、地黄、二至丸（女贞子、旱莲草）、二冬（天冬、麦冬）等，滋养真阴之品，往往质重味厚，多具滋腻之性，若兼挟邪热，痰浊等，则有恋邪之弊，或胃呆脾运不及者，又有碍胃之虞，故王氏强调应根据具体病情，灵活加减，巧妙配合。如对温病条辨之定风珠的评价“定风珠，一派腥浊浓腻，无病人胃弱者，亦难下咽，如果厥哕欲脱而进此药，是速其危矣”41.简要评价：该派与其他温病学派相比较，最大的特点之一在于理论体系系统完整，处方用药平和精细，故对后世影响最大。其成就的取得，除该派各有的创造性的研究外，很重要的一点在于善于汲取前人经验。如吴氏自我评价温病条辨之作，乃前辈“诸贤如木工钻眼已至九分，王唐 特透此一分，作园满耳。”王氏温热经纬亦为善于博采众长之作。这种研究方法，值得我们注意和借鉴。同时，亦不可因此派证治体系的相对完善，而自设其限，忽略对其他各派的深究。42.三、兼融派 随着历史的演进，温病学逐步从伤寒体系中分化出来，这样，在外感病学中形成两大体系。实际上，这两大体系间存在着许多内在联系，重视这种联系并努力使两者兼融，从而提高疗效，这就是此派形成的原由与追求的宗旨43.主要医家n俞根初通俗伤寒论 n吴坤安伤寒指掌 44.n(一)融汇多种辨证方法，丰富诊法内容 伤寒六经辨证、温病卫气营血及三焦辨证，就其本质而言，都是将外感疾病按其发生发展的过程，划分出若干阶段，按其病变部位的浅深，划分出若干层次，这是外感疾病几种辨证方法的共性。基于此，该派的代表医家都致力于将这几种辨证方法加以融汇，从而更好地指导临床运用。该派重视诊断方法，其内容丰富。脉诊内容甚为丰富。舌诊内容堪称大全。“按胸腹”一节，指出，“若欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹，名曰腹诊”，并详述其诊察手法及病候要点。45.n(二)处方用药不拘一格，多有创新消除伤寒与温病两大体系间的壁垒，从而使其遣方用药获得更大的选择范围，组方更为生动，证治更加熨贴。这是该派的大量处方切实好用、广为流传的重要因素之一。深刻领悟前贤方剂配伍精髓，在此基础上推陈出新，是该派处方用药的又一特点。如俞根初治疗暑热湿邪郁阻少阳的蒿芩清胆汤 46.n(三)诸证分类详明，注重瘥后治疗对温病诸病证进行颇为详尽的分类，以期有助于临床温病论治。如俞根初通俗伤寒论中，分列本证、兼证、挟证、坏证、复证等数章，几占该书内容的一半。另外，该派对温病瘥后治疗亦颇重视，如通俗伤寒论中，除在“复证”一章分别详述劳复、食复、房复、感复、怒复等的因、证、脉、治外，还在“调理诸法”一章载有瘥后药物调理法、食物调理法、气候调理法及起居调理法等内容。47.n(四)简要评价兼融派病证的分类细致，有近乎繁琐之嫌，使后学者不易把握各病证间的内在联系，并容易导致病证概念不清。加之运用多种辨证方法，尽管具有左右逢源，融汇贯通之长，另一方面也存在影响其理论的系统性之弊。故该派的方药虽切实好用，但初学者易感其著作头绪纷纭，难以把握。该派将六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证这三大外感病的辨证体系融为一炉，可以说是从广义伤寒立论，将伤寒与温病两大外感病的辨证论治合二为一，故也可以将该派称为“通俗伤寒派”或“脱简派”，从某种意义上说，也是“寒温统一”论的倡导者与实践者。48.四、伤寒学派 伤寒学派的基本观点认为：伤寒是一切外感病的总称，温病包括其中，故不应另立门户，再成体系。基于此，形成了坚持用仲景学说研究温病证治，以及激烈抨击核心派见解的学术风格。对这场争论，今天较为一致的认识是：伤寒论确是温病学形成的重要基础，而温病学则是对伤寒论的重大发展与补充。显然，伤寒学派过份尊经崇古，全盘否定温病学的观点是错误的，但该派在温病证治方面某些独特的见解与经验，尚值得重视与研讨。49.n(一)“阳明为成温之薮”的病机观该派认为，温病就是伤寒的阳明病，如陆九芝言“病之始自阳明者为温，即始自太阳而已入阳明者亦为温”，总之，“质而言之，温病者，阳明也”。基于温病即是伤寒阳明病的基本观点，提出治疗的主要方药，认为温病初起当用仲景之葛根芩连汤辛凉解散。若邪热入里，则应专清里热，用白虎汤或栀子豉汤辛寒泄热。若成腑实者，则用承气辈攻下。50.n(二)温病初起证治之争 伤寒学派认为温病起自阳明，首当以辛凉清解始可达邪，并对核心派的颇具特色的“初用辛凉轻剂”之治，严加批驳，如陆九芝言：“只须辛凉轻剂，其病立愈，然何以不出数日，遽人心包，为一场大病，以至于死?”“用其所谓轻剂，而病不解，渐欲人营，血液受劫”。故断言“轻剂不可用矣”。由此产生温病初起证治之争。51.n以下将这一论争的要点及其意义，作一简要评述：其一，陆氏将葛根芩连汤列为伤寒论治疗温病方剂之首方，耐人寻味。既然认为温病即是阳明病，何不用白虎汤、承气汤直撤其热，而偏选葛根芩连汤?陆氏虽言温热为阳明里热，但认为初起为“里热达外之表”，故“惟辛凉始可达邪”，而“断无更用桂、麻之理”。用葛根芩连汤辛凉解散，能使病邪外达，一汗而解。并提出阳明证治有经证腑证的先后次第，而其经证则“无不以汗出为先务”。可见，立葛根芩连汤为第一法，在于取其“达邪”、“一汗而解”之力，透邪外解。此与叶天士提出的“透汗为要”，以及邪入气分热未伤津，“犹可清热透表”的原则基本一致。52.其二，陆氏将葛根芩连汤推广用于温病证治，显然已超出伤寒论用于太阳误下，里热挟表邪下利的范围。值得注意的是：陆氏在实际运用时，并非径投原方，而是多有加减，或竟弃而不用。陆氏的临证验方，取“病愈而不谢，病愈之速，而更不谢”之意，名为“不谢方”，可见其效卓著。不谢方中治伤寒成温、春温两方，用葛根芩连汤加薄荷、桑叶、牛蒡、栀子、连翘、桔梗等辛凉轻清达上之品。风温方竟舍葛根芩连汤，用银花、连翘、薄荷、桑叶、竹叶、桔梗、防风、射干、马勃等味。冬温方亦未用葛根芩连汤，认为病甚时可加石膏、大黄、黄芩、黄连。其治痧疹方虽用葛根芩连汤，但去黄连而加入银花、连翘、升麻、柴胡、栀子、牛蒡、玄参、赤芍等味。53.其三，叶派轻清透解法以“轻”注目，陆九芝认为葛根芩连汤“乃仲景治温病之辛凉轻剂”，提出徐之才“十剂”之说中“轻可去实，麻黄、葛根之属是也”，说的就是“麻黄之轻扬，可去伤寒之实；葛根之轻扬，可去温病之实”。这种辛凉轻透以去温病初起之“实”而非辛温发汗的认识，以及药性应轻扬上达的观点，与核心派趋同。可见，在温病初起证治方面，伤寒派与核心派两者之间仍存在许多同一性：应当用辛凉，而非辛温；应当“轻以去实”，而非重药推消。并且，伤寒派在实际运用中亦灵活兼融核心派的“轻淡”之法。显然，陆氏的非议，主要是针对核心派用药质轻味薄，嫌其撤热不力，主张积极兼用苦寒。重视撤热及苦寒药物的应用，是伤寒派的另一大特点 54.n(三)强调撤热，重视苦泄撤热与养阴是温病论治中的两大重要方面，对此，伤寒派强调撤热，认为热邪伤阴，撤其热即所以存其阴。热之不撤，阴即有不克保者，故主张积极撤热以存阴，反对片面强调养阴。认为片面养阴不仅被动，尚有滋腻难散，引邪内陷之弊。在祛邪撤热方药方面，推崇黄芩、黄连、石膏、大黄，包括葛根芩连汤、白虎汤、承气汤等，尤力倡苦寒泄热。55.伤寒派力倡苦泄，首先基于祛邪撤热方能保阴液的基本观点，同时还认为内经所言的“久而增气”，是指久服黄连反兼火化者，非指一二剂治病之黄连。这种以辩证法的观点，从“治外感如将，兵贵神速”的特点去具体分析苦寒之弊，对于更全面正确看待苦寒药物在温病中运用，有一定的积极意义。其次，在初起证治中，陆九芝对葛根芩连汤增减化裁，并对核心派的“轻灵”之法充分地兼收并蓄，也反证了陆氏对苦寒之弊亦有所顾虑。尽管如此，仍倡兼用，根本原因在于强调温病初起为阳明胃热外达。认为必使胃热清降，在上的肺气始安。“所病本只在胃，于此而必曰肺病，势必徒用肺药”。倘若初起系阳明胃热外达，陆氏所倡之辛凉与苦寒结合的治法，则较核心派轻清透邪更切病机，其力更雄，不失为一良法。56.n(四)简要评价综上可见，该派独尊仲景学说，反对温病另立门户，自成体系，这一观点显然是错误的。在具体证治方面，虽力主伤寒方治温病，但实际上已结合自己的经验有所发展，超出了伤寒论的范围。其主张“阳明为成温之薮”、撤热以保阴，以及对苦寒药物的运用及其弊端的分析等，对于拓宽温病证治的研究思路，有一定的参考价值。尤其有意义的是，伤寒派站在核心派的对立面研究温病证治，摒去偏颇之论，将两者有关的内容进行比较研究，值得重视。57.五、伏温派 伏气又可称为“伏邪”，“伏”为伏藏之义，“气”指风寒暑湿燥火之气。六气变异之际，即有害于万物，故又叫作“邪气”。所谓伏气温病，也可简称为“伏温”。简单地说，就是感邪后伏藏体内，过时而发的一类外感热病。因此，从病机看，伏气温病初起病位在里，里证是其表现的重心，里证的转归是其演变的关键。病邪由里外达，此病势为顺。当以清泄里热为主。尽管该派均以“伏温立论”，然对邪伏的具体部位，所伏为何邪，邪发后的演变及治法等，该派各家见仁见智，内容丰富而多彩。由于该派专著少兼论多，故以下以论点为纲加以分述。58.主要医家n叶天士三时伏气外感篇n柳宝诒温热逢源n何廉臣重订广温热论n雷少逸时病论59.(一)伏寒化温说 n其以内经所谓“冬伤于寒，春必病温”为立论基础。以此指导伏温辨治并具有代表性的专论，有叶天士的三时伏气外感篇及柳宝诒的温热逢源。三时伏气外感篇原名幼科要略，附刊于临证指南医案中，深得徐灵胎、章虚谷、王孟英等推崇，后王氏将其辑人温热经纬中。该篇阐明其冬寒内伏，藏于少阴，人春化热发于少阳之理，提出伏温有伏邪自发与新感引动伏邪两种发病形式，强调其治疗“不与暴感门同法”，当以黄芩汤为主方，苦寒直清里热而坚阴。60.温热逢源则是一部研讨伏气温病的专著，全书分上、中、下三卷。上卷引录注释内经及伤寒论中有关温病的原文；中卷对明清各温病学家，如周禹载、吴又可等的温病学著述，提出商榷意见，加以辨正；下卷在论述了伏气温病与伤寒及新感温病的区别的基础上，着重阐述了少阴伏气温病初起、外达及内陷的证治，颇有创见。61.柳氏承袭伏寒化温之说，认为其起病初期为邪热燔炽少阴，故当清泄里热与滋养阴液并举，并根据伏气由里外达其病机为顺的特点，佐以透邪外达，提出用黄芩汤加豆豉、玄参。该治法的提出，是在汲取叶天士论治伏温见解的基础上，从喻嘉言用麻黄、附子、细辛等助阳透邪中悟出伤寒伤人之阳，温病灼人之阴，当师其意而变其制，故增玄参益阴，加豆豉宣透，使清、滋、透三者融为一体，证治更为熨贴。同时认为，少阴伏气温病尚有阴阳两虚，不能鼓邪外达，邪机深伏者，其证既可见邪热内扰手足厥阴之神昏痉厥，又可见肾阳虚馁，邪机冰伏之四肢厥冷、脉弱不鼓。此若仍施清、滋、透之常法，显然药不胜病，且更伤肾阳，邪机冰伏。其治在清、滋、透的基础上，常用附子汁拌生地，麻黄汁制豆豉，酌加凉肝清心之品，寒热互投，攻补兼施。62.(二)伏火说n 此说为何廉臣在重订广温热论中提出。该书原系戴天章广瘟疫论，经陆九芝删订更名为广温热论，再由何氏增补重订而成，亦为研讨伏温的一部重要专著，正如何氏言“务使后之阅者，知此书专为伏气温病而设，非为新感温暑而言”。63.何氏在书中明确指出：“凡伏气温病，皆是伏火。”甚至说：“中医所谓伏火症，即西医所谓内炎症也。”该说的最大优点在于众说纷纭的所伏病邪，求同存异，统一于火热。然将六气皆归于火，又有过于笼统之弊。有鉴于此，何氏借鉴将温病分为湿热类及温热类温病的分类法，将伏火分为湿火与燥火，强调两者证治的原则区分，所谓“以治燥火之法治湿火，则湿愈遏，而热愈伏以治湿火之法治燥火，则以燥济燥，犹拨火使扬”。在此基础上，分别详述了湿火与燥火的证治。64.何氏认为叶天士的温热论、吴鞠通温病条辨、王孟英温热经纬等影响甚巨，“然皆为新感温暑而设，非为伏气温热而言”，恐医家只知新感温病而忽略伏气温病，故于该书中新增一章，“将历代前哲言伏气温热之因、症、脉、治，一一详述于后”。另外，该书还有两点值得注意：一是精选历代名医之方，又为何氏历验不爽者，补入其间，大大增强了该书的临床实用价值；二是受西学东渐的影响，书中有许多衷中参西，受西医影。向而提出的观点与治法。如将伏火指为“内炎症”即是一例。又如释清心开窍一法，言此所开之里窍，除心之外，尚与脑有关，称其法为“强壮心机，兴奋神经”，“麝香尤为开窍透络壮脑提神之主药”。再如于述烂喉痧一节，补入外治手术十法，言及撑嘴钳、压舌片、弯刀、喉镜以及血清疗法的使用。65.(三)四时伏气说、伏暑说n雷少逸时病论遵内经“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痃疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”的古训，将四时温病分为新感与伏气两类，并以此为纲展开讨论。其虽以四时伏气立论，然与新感温病的论治差别不大，故后世承其说者少。不过，该书中所述治法方药切实好用，受到后世医家的广泛重视。66.n伏暑之说的提出，源于在夏季之后的秋、冬季节，临床确实有以暑热或暑湿内蕴为主的证候出现，必须以清暑泄热或清暑祛湿为主要治法，故认为此为夏季感受暑热或暑湿而内伏，过时而发，病发于里，形成伏暑说。可见，此说的产生根源于临床实际，又对临床治疗有很好的指导价值，故得到大多数医家的肯定。加之，吴鞠通将此说引人温病条辨中加以倡导，由于该书影响广泛，致此说更得以普遍接受。n 67.(四)简要评价 综上可见，伏温的立论，主要是以其“由里达外”的病机和“清泄里热”的治疗为基础。识别由里达外的病机，是认识伏气的第一步，而清泄里热的治疗能中断其病程，证实了病机理论的正确。至于其间的种种学说，都是为解释病机病证所提出的假说，它们从不同的角度，在不同程度上解决了疾病流行和治疗的某些问题，包含着各自的合理内涵。因此，研究伏温之说，应着眼于临床实际，抓住其病机特点，不必拘泥于众说纷纭的伏温概念，也不致因叶氏温热论开拓新论，风行大江南北，其治法之首又为“初用辛凉轻剂”，影响甚大，遂致后世医家概用银翘散、桑菊饮等以治温病初起之证。68.