阳明证治.ppt

阳明病证治阳明病概说1、阳明病的病位、阳明病的病位：胃经、胃、大肠、小肠。仲景统称“胃家”灵枢本输：大肠小肠皆属于胃2、阳明病的成因、阳明病的成因：阳明本经受邪阳明本经受邪：正阳阳明 邪由它经传来邪由它经传来：A 邪由太阳传来：太阳阳明 B 邪由少阳传来：少阳阳明 C 太阴阴病出阳，脏邪还腑3、有关阳明的生理：足阳明胃经足阳明胃经从头至足，行于头面胸腹，络脾属胃；其经别上通于心 足阳明胃腑足阳明胃腑主受纳、腐熟水谷，其气以降为顺，其性燥，故喜润而恶燥 胃和脾纳化相依；升降相因；燥湿相济，共同完成饮食物的受纳腐熟、消化吸收 手阳明大肠手阳明大肠传化物，排糟粕 阳明之气阳明之气为二阳，分布在胃肠，有腐熟水谷，变化糟粕功能，因胃肠在人体的最内部，故曰阳明主里。阳气向内向下，主合4、阳明病的证候分类和治法：经表证经表证：风寒侵袭阳明经脉 医宗金鉴伤寒心法要诀：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。病程只有一天，临床少见 热证热证：热邪在上、中、下三焦 上焦：热郁胸膈，栀子豉汤清宣郁热 中焦：A、胃热弥漫，白虎汤辛寒折热 B、胃热弥漫，津气两伤，白虎加人参汤辛寒折热，益气生津 下焦：阴伤水热互结，猪苓汤育阴利水清热实证 热盛伤津，津伤化燥，因燥成实 A阳明腑实证：全身热盛之证和腹部实证表现同时出现，用三承气汤泻下 B脾约证，胃强脾弱，津液不能还入胃肠而偏渗膀胱，小便多，大便硬，用麻子仁丸润下 C津亏便结证，蜜煎方导便或猪胆汁灌肠 D阳明畜血证，用抵挡汤泻热逐瘀 湿热发黄证：湿热发黄证：阳明之热和太阴之湿相合，阳明之热和太阴之湿相合，壅遏气机，迫使脾胃本色外露而发身壅遏气机，迫使脾胃本色外露而发身黄。治用黄。治用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤，黄连轺赤小豆汤，清热利湿退黄清热利湿退黄变证：5、阳明病的预后：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。（184）阳明之热邪与实热之邪，只能用清下二法从阳明而解，不可能传其它经，但可以下伤肝肾之阴，上迫太阴肺气。太阳之邪可以传任何一经。少阳之邪可以传阳明、太阴、厥阴 太阴之邪可以传少阴、出阳明 少阴之邪可以传厥阴、出太阳 厥阴之邪可以外出少阳第一节 阳明病辨证纲要一、阳明病提纲一、阳明病提纲 阳明之为病，胃家实是也。（180）二、阳明病病因病机二、阳明病病因病机 179 181 185 188三、阳明病脉证三、阳明病脉证 问曰，阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（182）伤寒三日，阳明脉大。（186）第二节 阳明本证一、阳明经表证一、阳明经表证 风寒侵袭阳明经脉的证候 表虚（234）表实（235）经气不利：医宗金鉴伤寒心法要诀：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。二、阳明热证1、栀子豉汤证、栀子豉汤证221 228 阳明经热误下，余热留扰胸膈，郁热扰心而见心中懊憹，舌上有黄苔，发热，手足温，饥不能食，但头汗出。治用栀子豉汤清宣郁热。2、白虎汤证白虎汤组成和方义白虎汤组成和方义：知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。（母30 膏83 草10 米30）知母辛苦寒而滑润，清热之中有生津作用；石膏辛甘大寒，清肺胃之热；炙甘草、粳米补益中气，保护胃气，以防寒凉伤胃。为辛寒折热的代表方。仲景用白虎汤 伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语（甚），下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）白虎汤使用禁忌：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。（170）当代用白虎汤A温热病：属气分热炽者。B新陈代谢疾病：糖尿病属胃热者C五官科疾病：口、龈、眼炎属胃热上攻者 D关节疾病：合桂枝汤治疗热痹 E过敏性疾病：皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等，属血热或血燥生风者F其它疾病：如脑血管意外、高血压病、癫证、产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽者3、白虎加人参汤证组成和方义组成和方义 知母六两石膏一斤甘草二两粳米六合人参二两 （三次量）一次：知母30 石膏83 甘草15 粳米30 参10 功效：辛寒折热，益气生津 168条下说：此方立夏后立秋前，乃可服。立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕逆而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之当愈。仲景用白虎加人参汤 A热热：热结在里，表里俱热（168）；无大热，心烦（169）；发热（170）B汗汗：大汗出后（26）C渴渴：大烦渴不解（26）；大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升（168）；口燥渴（169）；渴欲饮水（170）；渴欲饮水，口干舌燥（222）D脉脉：脉洪大（26）E其它其它：时时恶风（168）背微恶寒（169）现代用白虎加人参汤A白虎汤所有的现代应用范围，兼见气阴两伤者。B以口渴为主的病证，辨证属阳明热盛，津气两伤者：如糖尿病、尿崩症、神经性多饮多尿症、神经性多食症等。4、猪苓汤证组成和方义组成和方义 猪苓 茯苓 泽泻 阿胶 滑石各一两 清热利水育阴仲景用猪苓汤仲景用猪苓汤 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也（224）现代用猪苓汤 慢性肾炎，泌尿道感染、肾结核、肾盂积水、肾结石、乳糜尿等，见小便不利、低热、舌红少苔或少津、脉细数者。伴腰酸、潮热可配知柏地黄丸 小便不利少腹满，药后不减，加苡仁 车前子 伴心烦不眠、发热、渴欲饮水，配导赤散 见血尿，加旱莲草 大小蓟 白茅根 三七粉 尿热或尿检有白细胞，加黄柏 竹叶 银花 公英 肾结核，加百合 鱼腥草 百部 肾结石，加鸡内金 金钱草 海金砂三、阳明实证1、阳明腑实证、阳明腑实证 阳明腑实证成因和证候特点 阳明腑实证是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实的证候。证候特征是全身毒热内盛的证候全身毒热内盛的证候和腹部的实证表现腹部的实证表现皆具备。如果只有第一组证候，则为热证，只能用清法；如果只有第二组证候，则属杂病实证的腹满，非阳明病。仲景用三承气汤仲景用三承气汤治疗阳明腑实证，大承气汤也治杂病腹满属实证者。调胃承气证调胃承气证小承气汤证小承气汤证大承气汤证大承气汤证全全身身症症状状发热发热蒸蒸发热蒸蒸发热发热发潮热发热发潮热日晡所发潮热日晡所发潮热汗出汗出其人多汗其人多汗汗多、手足濈然汗出汗多、手足濈然汗出手足漐漐汗出手足漐漐汗出恶恶热热不恶寒但热不恶寒但热不恶寒不恶寒精精神神神神志志谵语、心烦谵语、心烦郁郁微烦郁郁微烦谵语、微烦谵语、微烦烦躁烦躁谵语、烦躁、心中懊憹而烦，谵语、烦躁、心中懊憹而烦，烦不解、独语如见鬼状、不烦不解、独语如见鬼状、不识人识人循衣摸床、惕而不安循衣摸床、惕而不安其它其它身重、短气而喘、微喘直视，身重、短气而喘、微喘直视，喘冒不能卧喘冒不能卧,目中不了了、睛不和目中不了了、睛不和腹腹部部症状症状腹微满腹微满腹胀满腹胀满腹大满不通腹大满不通腹胀、腹满、绕脐痛腹满痛，腹胀、腹满、绕脐痛腹满痛，腹满不减腹满不减调胃承气证调胃承气证小承气汤证小承气汤证大承气汤证大承气汤证大大便便不吐不下不吐不下大便硬大便硬下下利利大便难大便难,大便硬大便硬,有燥屎有燥屎,不大不大便便,大便乍难乍易大便乍难乍易,自利清水，自利清水，色纯青色纯青小小便便小便利小便利小便数小便数小便利或小便不利小便利或小便不利饮饮食食能食能食不能食不能食脉脉象象阴脉微阴脉微尺脉实尺脉实脉滑而疾脉滑而疾脉实、脉迟脉实、脉迟脉滑而数脉滑而数病病机机燥热内盛燥热内盛里实初成里实初成实邪痞结实邪痞结腑气不畅腑气不畅燥热内盛燥热内盛腑气壅滞腑气壅滞治治法法泄下燥热泄下燥热调畅胃气调畅胃气破滞除满破滞除满通便泻热通便泻热攻下实热攻下实热荡涤燥结荡涤燥结调胃承气证调胃承气证小承气汤证小承气汤证大承气汤证大承气汤证用用药药大黄大黄四两清酒洗与甘四两清酒洗与甘草同煮草同煮四两清酒洗与枳四两清酒洗与枳朴同煮朴同煮四两清酒洗，后煮四两清酒洗，后煮芒硝芒硝半升，后入半升，后入三合，后入三合，后入厚朴厚朴二两炙去皮二两炙去皮与大黄同煮与大黄同煮半斤，炙去皮，先煮半斤，炙去皮，先煮枳实枳实三枚大者炙与大三枚大者炙与大黄同煮黄同煮五枚，炙，先煮五枚，炙，先煮甘草甘草炙，二两炙，二两 现代用调胃承气汤A A 内分泌疾病：中消（糖尿病）B B 皮肤疾病：湿疹，荨麻疹C C 功能性低热D D 口腔咽喉疾病：急性扁桃体炎,复发性口疮,齿龈炎或牙龈出血。E E 急性感染性疾病：配合清热解毒中药或抗菌素 现代用小承气汤 多用于胃肠实热性便秘、蛔虫性肠梗阻、急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、传染性肝炎、细菌性痢疾、手术后肠麻痹等属阳明燥实内结，腹满腹痛、便秘或里急后重、下利脓血、潮热不退者。对于儿科的多种疾患，如积滞、水肿、黄疸、咳喘、惊风、痫证、目疾、衄血等病证，也有较好的疗效。用于X线腹部诊断前的肠道清洁剂。现代用大承气汤 传传染染性性和和感感染染性性疾疾病病：如乙型脑炎神昏抽搐、急性菌痢、急性重症肝炎、肝昏迷、流行性出血热、伤寒、副伤寒、流行性感冒、破伤风、急性阑尾炎、急性胆道感染、胆囊炎、急性肠胃炎、肺炎、猩红热、疟疾、麻疹等。消消化化系系统统疾疾病病：如急性肠梗阻、急性胰腺炎、胆石症、肝硬化腹水、胃痛、呃逆。泌尿系统疾病泌尿系统疾病：如泌尿系统结石、尿毒症 其其它它：如产后腹痛、食物中毒、风火牙痛、中风、癫狂、痫症等。4、麻子仁丸 组成和方义组成和方义 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙）大黄一斤（去皮）厚朴一尺（炙，去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。用小承气汤，去实通便，行气导滞。麻子仁，滋燥润肠、通利大便。杏仁，降肺气、润肠道。芍药，缓急解痉、和营养血。有润肠通便之功。用蜜丸，量渐加，皆取缓、润之义。仲景用麻子仁丸 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247）现代用麻子仁丸现代用麻子仁丸 大大便便困困难难，习习惯惯性性便便秘秘：产后、术后、老年、素体阴津不足所致的大便困难，习惯性便秘。大便干结难下，小便数多，腹满，伴烦躁、口臭、口干、口渴、口疮、头晕、不寐、惊悸、咳喘、潮热、消瘦、舌红少津、脉细数等。肛肛肠肠疾疾患患手手术术后后：防止大便干燥而引起的疼痛或出血。蛔蛔虫虫性性肠肠梗梗阻阻：可以和乌梅丸或祛蛔药合用。5、蜜煎方和猪胆汁汤组成和方义组成和方义P130131仲景的应用仲景的应用 阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233）下法的禁忌1、胃气上逆禁下、胃气上逆禁下 伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之（204）2、邪结高位禁下、邪结高位禁下 阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈（205）3、邪气在经禁下、邪气在经禁下 阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也（206）4、胃家虚寒禁下、胃家虚寒禁下 阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕（197）第三节 阳明病变证 一、湿热发黄证一、湿热发黄证 （一）茵陈蒿汤证（一）茵陈蒿汤证 茵陈蒿汤的组成和方义茵陈蒿汤的组成和方义 茵陈蒿六两 栀子十四枚（擘）大黄二两（去皮）（煮取三升，去滓。分三服）茵陈苦寒，清热利湿，疏利肝胆，是治疗黄疸专药；栀子苦寒，清热利湿，通三焦，利小便；大黄苦寒，泻热导滞，破结行瘀，推陈致新。三药相伍，宣通三焦，使瘀热湿浊从小便排出。故方后注云：小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。仲景用茵陈蒿汤但头汗出，余处无汗，剂颈而还湿热互结,热欲外越，受湿邪牵制而不得越，故身无汗；头为诸阳之会，阳热上蒸，则见头汗出小便不利湿热互结，湿邪因受热邪的牵制而不得下泄身黄如橘子色湿热互结壅遏气机，迫使脾土本色外露(脾黄说)；迫使胆汁外溢(胆黄说)心中懊憹湿热互结，郁热扰心渴引水浆湿热互结，津液不化，热伤津液腹微满湿热壅遏，腹部气机不畅现代用茵陈蒿汤 肝胆疾患所引起的急性慢性黄疸，如急性黄疸型传染性肝炎、重症肝炎、黄疸出血型钩端螺旋体病、新生儿肝炎综合征、胆道感染、胆石症、胆汁性肝硬化、急性胰腺炎等多种湿热黄疸。重症日服4次药（2剂），持续用药使黄疸退净方能罢手。茵、栀、黄三药同用，茵陈量30100克，可加板蓝根、柴胡、陈皮等解毒、舒肝、行气、和胃。见中虚便溏改用栀子柏皮汤；兼表证改用麻黄连轺赤小豆汤。中气已复，表证已解而黄疸尚在，仍用茵陈蒿汤。