ERAS的围术期管理课件.pptx

2019/6/23,.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,加速康复外科（,ERAS,）的围术期管理,1,.,ERAS,的发展和含义,01,ERAS的实行内容,02,ERAS,应用展望,03,CONTENTS,目 录,2,.,ERAS,是本世纪外科领域的新理念,最早提出这个理念的是丹麦外科医生 Kehlet，把它称为“快通道外科”:Fast Track Surgery（FTS）,欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制定了EnhancedRecoveryAfterSurgery （ERAS）：术后加强康复程序共识,*Br J Anaesth,1997,78:606-17,*BMJ,322:473.,*Am J Surg,183:620-641.,*Lancet,263:192l-1928.,*Br J Surg,92:3-4.,Clinical Nutrition,24:466-477,3,.,减少创伤及应激ERAS理念的关键,病理生理学的关键原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视,微创理念,4,.,ERAS理念是指在术前、术中及术后应用多种已证明有效的措施以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复,Ann Surg,236:643-648,ERAS,含义,修复,康复,应激,手术,病变,机体,5,.,关于,ERAS,，我们能做什么？,术前病人教育及准备,给予心理疏导、,康复建议和告知,肠内营养支持,不灌肠,麻醉前,6 h,禁食,麻醉前,2 h,禁水,不常规放置胃管,术前,30,分钟,预防性使用抗生素,术前使用镇静止痛剂,更好的麻醉、止痛,和外科技术,胸段硬膜外麻醉,使用快效短效全麻药,温暖环境、保温,轻柔、细致、微创操作,充分供氧、适量输液,术毕追加一次抗生素,强化术后康复治疗,联合镇痛、有效镇痛,减少使用阿片类药物,早期肠内营养、早进食,早下床活动,不常规放置引流,早期拔除胃管、尿管,6,.,ERAS,能为我们带来什么？,7,.,ERAS,：缩短患者住院时间,ERAS,可缩短住院时间,2.5,天,Clinical Nutrition 29()434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,8,.,ERAS：减少患者并发症发作风险,ERAS 可减少并发症发作风险达47%之多！,Clinical Nutrition 29()434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,9,.,ERAS：减少患者再入院风险,ERAS 可减少患者再入院风险 20%,Clinical Nutrition 29()434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,10,.,ERAS：减少患者死亡率,ERAS可减少患者死亡风险达 47%！,Clinical Nutrition 29()434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,11,.,对,ERAS,依从性越高，患者获益越大,Arch Surg.;146(5):571-577.,出现症状、,30,天死亡、再次入院,vs,患者,ERAS,顺应性,*,P220mg/dl,患者术后感染的发生率比血糖,220mg/dl,的患者高,2.7,倍,血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比，增高,5.7,倍。,低血糖不利于术后康复，会延缓出院，甚至可危及生命,血糖50mg/dl时也许出现认知功能障碍,长时间血糖40mg/dl的严重低血糖可导致脑死亡,长期未得到有效控制的糖尿病患者在正常血糖水平状况下也存在发生低血糖风险,全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖，风险尤其高。,37,.,术中麻醉管理,-,血糖管理,含1%葡萄糖的醋酸电解质平衡液较为理想，对于患者液体与血糖控制均有正向调整作用。,理想平衡液含1%葡萄糖是必要的,1%葡萄糖不会引起高血糖症状，不会使患者血糖值超过正常值范围；,防止低血糖反应，减少酮体生成，稳定病人物质代谢平衡。,38,.,液体治疗时液体种类和输液量的不一样会直接影响患者的水、电解质、酸碱、渗透、凝血功能及肝肾功能状态，从而影响康复过程和预后；,理想的平衡液应当与细胞外液组分相似，包括离子成分、渗透压、pH值等；,临床液体治疗输液量的鉴定应当根据病因、病程及临床体现，监测患者容量等多项指标，目的导向，不停调整补液量和补液速度；,醋酸林格氏液是目前较为靠近血浆成分和理化特性的平衡液,含1%葡萄糖的醋酸林格氏液（乐加）有助于术后迅速康复,术中麻醉管理,-,液体与血糖控制,专家共识有关液体管理,麻醉手术期间液体治疗专家共识修订稿,醋酸钠林格液临床应用专家共识,39,.,术后康复,40,.,术后康复,术后评估与优化,麻醉药物,手术创伤,液体输入,呼吸功能,肝肾功能,胃肠功能,认知功能,凝血功能,血糖水平,镇痛水平,可用拮抗剂治疗阿片类药物导致的呼吸克制,限制性输液，防止肺水肿,循环、呼吸支持,保持气道畅通,纠正存在的低氧状态,41,.,术后康复,疼痛管理,手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。,预防性镇痛,预防和抑制中枢敏化,推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选择性,COX-2,抑制剂,多模式镇痛,减少单种药物（特别是阿片类药物）用量,阿片类药物或者曲多马复合乙酰氨基酚,阿片类药物与局麻药联合用于,PCEA,对乙酰氨基酚复合选择性,COX-2,抑制剂或非选择性,NSAIDs,阿片类药物或者曲多马复合选择性,COX-2,抑制剂或非选择性,NSAIDs,氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物复合应用,镇痛理念,目的,方式,42,.,8,成患者术后经历中,-,重度疼痛,Anesth Analg;97:53440.,43,.,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一原因,Acta Orthopaedica;82(6):679684,44,.,ASGBI迅速康复方案实行指南对术后镇痛药物的提议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。,此外，应用阿片类药物时，应注意防止恶心和呕吐反应，规律予以止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和,NSAIDS,处方治疗。,45,.,术后康复并发症防止,术后并发症的防止是EARS的重要构成部分。,术后恶心呕吐,（,PONV,）,应用局麻，避免全麻,避免吸入麻醉药,静脉麻醉药首选丙泊酚,适当水化,尽量限制使用阿片类药物,术后肠麻痹,减少阿片类药物用量,实施微创手术,术后使用选择性外周阿片类受体拮抗剂,不插鼻饲管,咀嚼口香糖,早期进食和下床活动,常见并发症,推荐策略,PONV,是患者不满意和延迟出院的首要原因，,PONV,的发生率约为,25%-35%,术后肠麻痹可延迟患者经口进食时间，导致患者不适，延长进院时间,危害,46,.,IARS,学会推荐的术后恶心呕吐处理方案,Anesth Analg;97:6271,国际麻醉研究学会（,International Anesthesia Research Society,）推荐的术后恶心呕吐处理方案,47,.,迅速康复外科理念主张术后初期活动,对患者术后初期活动的推荐方案,给患者独立的环境,手术后当日下床活动 2小时,之后每天下床活动 6小时,Current Opinion in Critical Care:April -Volume 12-Issue 2-p 166-170,48,.,术后长期卧床的危害严重,Clinical Nutrition()24,466477,胰岛素抵御,肌肉萎缩,肌肉强度,肺功能,组织氧合,血栓栓塞,49,.,尽早活动锻炼的前提,疼痛控制,Clinical Nutrition()24,466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是,有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证明：,50,.,ERAS,的发展和含义,01,ERAS的实行内容,02,ERAS,应用展望,03,CONTENTS,目 录,51,.,Nature,：提高,ERAS,应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October),52,.,借鉴,ERAS,经验，丹麦已获得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in to 13,800 in with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in to 4days in.,Arch Orthop Trauma Surg.Jan;132(1):101-4.,年,10-11,天,年,13,800,例,4,天,7,200,例,行单侧,THA/TKA,术患者数量,平均住院时间,根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院汇报分析：,53,.,我们是不是也应当做出变化了？,Can Urol Assoc J;5(5):342-8,54,.,提,问,答疑,Question and answer,Question and answer,55,.,