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PBL 总结九九队队 牛奕博牛奕博1-案例1 蛔虫引发阑尾炎患者：24岁已婚女性发病时间：清晨起床症状:厌食、腹部绞痛、低烧、头晕；疼痛集中于脐周部，很快转移至右下腹部。自诉：有痛经史，并忘记上次来月经的时间。2-体体检结检结果果体温体温轻轻度升高，脉搏度升高，脉搏较较快快 疼痛部位由疼痛部位由脐脐周部周部转转向向Mechel憩室憩室轻轻触腹部，局部僵直触腹部，局部僵直(肌肌痉挛痉挛）右下腹有触痛和反跳痛。右下腹有触痛和反跳痛。化化验报验报告告白白细细胞增多，常胞增多，常规规便便检检有蛔虫卵。有蛔虫卵。诊诊断断急性急性阑阑尾炎尾炎+蛔虫病蛔虫病3-问题讨论蛔虫蛔虫经过经过消化道感染的途径如何？消化道感染的途径如何？蛔虫是否能引起蛔虫是否能引起阑阑尾炎或上消化道的疾病尾炎或上消化道的疾病？4-蛔虫发病原因肠肠道蛔虫感染是由什么原因引起的？道蛔虫感染是由什么原因引起的？(一一)发发病原因蛔虫成虫本寄生在小病原因蛔虫成虫本寄生在小肠肠中、下段，偶中、下段，偶尔尔进进入上消化道。蛔虫有入上消化道。蛔虫有钻钻孔的癖好。因此，孔的癖好。因此，进进入十二指入十二指肠肠的蛔虫的蛔虫常常经经胆胆总总管开口管开口钻钻入胆道。入胆道。临临床床观观察注意察注意到：有到：有时时蛔虫可蛔虫可经经口吐出或爬出，病人多口吐出或爬出，病人多伴高伴高热热、饥饿饥饿、腹泻或用山道年、腹泻或用山道年驱驱虫而虫而药药量不足等情况。因而考量不足等情况。因而考虑虑蛔虫生活蛔虫生活环环境的境的改改变变可能是促其向上消化道移可能是促其向上消化道移动动的的诱诱因因5-蛔虫性蛔虫性阑阑尾炎尾炎蛔虫性蛔虫性阑阑尾炎多尾炎多见见于服用不足量的于服用不足量的驱驱虫虫药药之后，之后，阑阑尾可被一条或几条蛔虫尾可被一条或几条蛔虫钻钻入。蛔虫入。蛔虫进进入入阑阑尾后尾后引起引起阑阑尾尾痉挛痉挛，管腔梗阻，管腔梗阻，继发继发感染而感染而发发生急性生急性阑阑尾炎。由于蛔虫尾炎。由于蛔虫钻钻入后力量入后力量压压迫可使迫可使阑阑尾尖端尾尖端穿破，蛔虫穿破，蛔虫进进入腹腔成入腹腔成为为蛔虫性腹膜炎蛔虫性腹膜炎(参参阅阅腹膜腹膜炎章炎章节节)。临临床表床表现较现较一般急性一般急性阑阑尾炎的自尾炎的自觉觉症状症状重，重，阵发阵发性腹部性腹部绞绞痛痛较严较严重，患儿多在数小重，患儿多在数小时时内内就就诊诊。体。体检检右下腹有痛右下腹有痛觉过觉过敏及敏及压压痛。肌痛。肌紧张紧张常常不明不明显显并与主并与主诉诉疼痛程度不符。若于疼痛程度不符。若于24小小时时后并后并发发急性炎症，急性炎症，则难则难与其他急性与其他急性阑阑尾炎尾炎鉴别鉴别。应应早早作手作手术术切除切除阑阑尾，防止穿孔。尾，防止穿孔。6-蛔虫蛔虫还还能引能引发发那些疾病？那些疾病？1胆道蛔虫病胆道蛔虫病(biliary ascariasis)肠肠道内道内环环境或宿主全身状况境或宿主全身状况变变化化时时，蛔虫受到刺激可，蛔虫受到刺激可钻钻入入胆道而引起胆道蛔虫病。成人和儿童均胆道而引起胆道蛔虫病。成人和儿童均较较常常见见，尤以青壮，尤以青壮年年为为多，女性多于男性。蛔虫所在部位以胆多，女性多于男性。蛔虫所在部位以胆总总管最常管最常见见，其次其次为为左右肝管，位于胆囊内者最少。左右肝管，位于胆囊内者最少。临临床可分床可分为为下列下列类类型：型：胆胆绞绞痛型，最常痛型，最常见见，由蛔虫，由蛔虫钻钻入十二指入十二指肠肠壁上的壁上的壶壶腹孔腹孔导导致胆道口括致胆道口括约约肌与胆肌与胆总总管管痉挛痉挛所致所致;急性胆囊炎，蛔虫侵入胆囊后可因急性胆囊炎，蛔虫侵入胆囊后可因继发细继发细菌感染或因蛔菌感染或因蛔虫虫进进入胆囊入胆囊导导致胆囊管阻塞而引起胆囊炎症致胆囊管阻塞而引起胆囊炎症;急性胆管炎，蛔虫急性胆管炎，蛔虫钻钻入胆管后腹痛不入胆管后腹痛不缓缓解，并出解，并出现现寒寒战战、高高热热，提示胆管，提示胆管继发继发感染而并感染而并发发急性胆管炎。急性胆管炎。7-蛔虫蛔虫还还能引能引发发那些疾病？那些疾病？2.蛔虫性蛔虫性肠肠梗阻梗阻(ascaris(ascaris intestinal obstruction)intestinal obstruction)3.3.蛔虫性胰腺炎蛔虫性胰腺炎4.蛔虫性腹膜炎蛔虫性腹膜炎 8-第二部分第二部分 肾结肾结石石患者：男性，患者：男性，42岁岁，从事，从事办办公室工作。公室工作。自述症状自述症状:开始肋骨和开始肋骨和髋髋骨之骨之间间有有轻轻微的疼微的疼痛，之后疼痛痛，之后疼痛渐剧渐剧烈，持烈，持续约续约半小半小时时，然，然后突然后突然缓缓解。疼痛似在游走，解。疼痛似在游走，现现在移到了在移到了腹股沟区。腹股沟区。9-体体检结检结果果左下腹有触痛和肌肉左下腹有触痛和肌肉痉挛痉挛，无肌，无肌强强直。直。深触后，医生突然将手移开，反跳痛消失。深触后，医生突然将手移开，反跳痛消失。左左侧侧腹股沟区和阴囊部有疼痛并沿大腿内腹股沟区和阴囊部有疼痛并沿大腿内侧侧部放射。左部放射。左侧侧睾丸有触痛。睾丸有触痛。排尿困排尿困难难并尿痛。并尿痛。10-问题讨论问题讨论尿液是如何尿液是如何产产生的？生的？结结石又是怎石又是怎样产样产生的生的?11-尿液的产生肾肾小球的小球的滤过滤过肾肾小管的重吸收小管的重吸收 集合管的再吸收集合管的再吸收 具体具体过过程程12-泌尿系泌尿系统结统结石形成因素石形成因素（一）流行病学因素（一）流行病学因素包括年包括年龄龄、性、性别别、职业职业、社会、社会经济经济地位、地位、饮饮食成份和食成份和结结构、水分构、水分摄摄入量、气候、代入量、气候、代谢谢和和遗传遗传等因素。上尿路等因素。上尿路结结石好石好发发于于2050岁岁。男性多于。男性多于女性。男性女性。男性发发病年病年龄龄高峰高峰为为35岁岁。女性有两个高。女性有两个高峰，峰，30岁岁及及55岁岁。在二次世界大。在二次世界大战时战时，上尿路，上尿路结结石石发发病率降低，而其病率降低，而其间间隙期隙期间间以及近四十年来以及近四十年来发发病率大大上升，提示与病率大大上升，提示与经济经济收入和收入和饮饮食食结结构构变变化化有关。有关。实验证实验证明，明，饮饮食中食中动动物蛋白、精制糖增多，物蛋白、精制糖增多，纤维纤维素减少，促使上尿路素减少，促使上尿路结结石形成。大量石形成。大量饮饮水使水使尿液稀尿液稀释释，能减少尿中晶体形成。相等高温，能减少尿中晶体形成。相等高温环环境境及活及活动动减少等亦减少等亦为为影响因素，但影响因素，但职业职业、气候等不、气候等不是是单单一决定因素。一决定因素。13-泌尿系泌尿系统结统结石形成因素石形成因素（二）尿液因素（二）尿液因素1.形成形成结结石物石物质质排出排出过过多：尿液中多：尿液中钙钙、草酸、草酸、尿酸排出量增加。尿酸排出量增加。长长期卧床，甲状旁腺机能亢期卧床，甲状旁腺机能亢进进（再吸收性高尿（再吸收性高尿钙钙症），特症），特发发性高尿性高尿钙钙症（吸收症（吸收性高尿性高尿钙钙症一症一肠肠道吸收道吸收钙钙增多或增多或肾肾性高尿性高尿钙钙症症-肾肾小管再吸收小管再吸收钙钙减少），其它代减少），其它代谢谢异常及异常及肾肾小管酸小管酸中毒等，均使尿中毒等，均使尿钙钙排出增加。痛排出增加。痛风风，尿持，尿持续续酸性，酸性，慢性腹泻及慢性腹泻及噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂均使尿酸排出增加。内均使尿酸排出增加。内源性合成草酸增加或源性合成草酸增加或肠肠道吸收草酸增加，可引起道吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。高草酸尿症。2.尿酸性减低，尿酸性减低，pH增高。增高。3.尿量尿量减少，使减少，使盐类盐类和有机物和有机物质质的的浓浓度增高。度增高。4.尿中抑尿中抑制晶体形成物制晶体形成物质质含量减少，如枸含量减少，如枸橼橼酸、焦磷酸酸、焦磷酸盐盐、镁镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。、酸性粘多糖、某些微量元素等。14-泌尿系泌尿系统结统结石形成因素石形成因素（三）解剖（三）解剖结结构异常构异常如尿路梗阻，如尿路梗阻，导导致晶体或致晶体或基基质质在引流在引流较较差部位沉差部位沉积积，尿，尿液滞留液滞留继发继发尿路感染，有利于尿路感染，有利于结结石形成。石形成。15-泌尿系泌尿系统结统结石形成因素石形成因素（四）尿路感染（四）尿路感染大多数草酸大多数草酸钙结钙结石原因不明。磷石原因不明。磷酸酸钙钙和磷酸和磷酸镁铵结镁铵结石与感染和梗阻石与感染和梗阻有关。尿酸有关。尿酸结结石与痛石与痛风风等有关。胱等有关。胱氨酸氨酸结结石是罕石是罕见见的家族性的家族性遗传遗传性疾性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。病，尿中排出大量胱氨酸所致。16-第三部分第三部分 支气管异物支气管异物患者：患者：男性男性，6岁岁经过经过:在家庭晚宴在家庭晚宴结结束后的第二天早上，帮束后的第二天早上，帮妈妈妈妈收拾收拾东东西西时时突然出突然出现现窒息，当窒息，当时时其母其母亲认为亲认为有有东东西卡在西卡在孩子喉孩子喉咙咙里，就里，就让让孩子伏在自己手臂上并在其背孩子伏在自己手臂上并在其背上捶打了几下。事后孩子看起来有所好上捶打了几下。事后孩子看起来有所好转转，但不，但不久男孩又开始咳嗽，并出久男孩又开始咳嗽，并出现现呼吸困呼吸困难难，其母，其母马马上上和医生和医生联联系并将系并将该该患者送患者送进进医院。男孩母医院。男孩母亲亲自述自述孩子可能吃孩子可能吃过过昨晚掉在地板上的食物如花生米昨晚掉在地板上的食物如花生米17-气管支气管异物1.多有异物吸入史及典型异物吸入症状。多有异物吸入史及典型异物吸入症状。2.发热发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症状。状。3.颈颈胸胸检查检查：可听到拍：可听到拍击击声、笛哨声声、笛哨声或听到拍或听到拍击击感。呼吸运感。呼吸运动动度差，肺患度差，肺患侧侧呼呼吸音弱，可有肺不吸音弱，可有肺不张张或肺气或肺气肿肿、气胸、或、气胸、或纵纵隔气隔气肿肿体征。体征。4.线检查线检查可能有可能有纵纵隔隔摆摆动动、肺不、肺不张张、肺气、肺气肿肿。异物如。异物如为为金属即可金属即可确确诊诊。5.支气管支气管镜检查镜检查可确可确诊诊。18-体体检结检结果果体格体格检查检查：咳嗽、呼吸困咳嗽、呼吸困难难；右肺活；右肺活动动少；少；肺呼吸音弱；右肺呈肺呼吸音弱；右肺呈实实音。音。X线检查报线检查报告：右肺中叶和下叶告：右肺中叶和下叶过过度充气，心度充气，心脏脏和其他的和其他的纵纵膈膈结结构左移呼吸运构左移呼吸运动动减弱。减弱。支气管支气管镜检镜检：右肺中叶支气管内：右肺中叶支气管内发现发现异物异物-一粒花生米。一粒花生米。19-问题讨论如异物不能移除，右肺中叶和下叶将有何变化？20-异物无法移除后果异物无法移除后果支气管突支气管突发发阻塞后，周阻塞后，周围围肺泡内气体肺泡内气体经经肺泡毛肺泡毛细细血血管血液循管血液循环环吸收，在数小吸收，在数小时时内形成肺无气状内形成肺无气状态态和和肺肺组织组织收收缩缩。在无感染情况下，肺。在无感染情况下，肺脏脏可完全收可完全收缩缩和萎陷。早期和萎陷。早期阶阶段，血液灌流段，血液灌流经过经过无气的肺无气的肺组织组织，结结果造成果造成动动脉低氧血症。毛脉低氧血症。毛细细血管和血管和组织组织缺氧缺氧导导致液体渗漏和肺水致液体渗漏和肺水肿肿；肺泡腔内充；肺泡腔内充满满分泌物和分泌物和细细胞，使不胞，使不张张的肺不能完全萎陷。的肺不能完全萎陷。虽虽然未受然未受损损害的害的周周围围肺肺组织组织膨膨胀胀可部分代可部分代偿偿肺容肺容积积的的缩缩小，但在小，但在大面大面积积肺不肺不张时张时，还还有横膈抬高，胸壁扁平，心有横膈抬高，胸壁扁平，心脏脏和和纵纵隔移向患隔移向患侧侧。21-不完全堵塞时，发生肺气肿；完全堵塞时，形成肺不张。22-肺不张的直接X线征象 不不张张的肺的肺组织组织透亮度降低，均匀性密度增透亮度降低，均匀性密度增高，恢复期或伴有支气管高，恢复期或伴有支气管扩张时扩张时可密度不可密度不均均(囊状透亮区囊状透亮区)。不同程度的体。不同程度的体积缩积缩小，小，亚亚段及以下的肺不段及以下的肺不张张可因有其他可因有其他侧侧枝的通气枝的通气而体而体积缩积缩小不明小不明显显。叶段性肺不。叶段性肺不张张一般呈一般呈钝钝三角形，三角形，宽宽而而纯纯的面朝向肋膈胸膜面，的面朝向肋膈胸膜面，尖端指向肺尖端指向肺门门，有扇形、三角形、，有扇形、三角形、带带状、状、圆圆形等。形等。23-提示提示易发人群80发生于儿童，3岁以下儿童占65 疗效评价 治愈：异物取出，呼吸道通畅，无并发症。24-ENDING,BUT NO END!粗浅研究粗浅研究 望批望批评评指正指正 九九队队 牛奕博牛奕博25-