肺结核诊治PPT课件.ppt

肺肺结核核pulmonarytuberculosis内科教研室内科教研室1.林黛玉林黛玉 因病而因病而娇，因病而美。，因病而美。啥病？2.林黛玉林黛玉l根据小根据小说的描写，林黛玉患的的描写，林黛玉患的应是是一种一种慢性病慢性病。她。她“从会从会饮食食时便吃便吃药，到今日未断，到今日未断，请了多少名医修了多少名医修方配方配药，皆不，皆不见效。效。”“每每岁至春至春分秋分之后，必犯旧疾分秋分之后，必犯旧疾”，并且病，并且病症主要表症主要表现是潮是潮红、乏力、消瘦、乏力、消瘦、咳嗽、咳痰、数量不等的咯血咳嗽、咳痰、数量不等的咯血。肺肺结核！核！3.“包好，包好！包好，包好！这样的趁的趁热吃下，吃下，这样的人血的人血馒头，什么，什么痨病病都包好！都包好！”华大大妈听到听到“痨病病”这两个两个字，字，变了一点了一点脸色，色，这康大叔康大叔却没有却没有觉察，仍然提高了喉察，仍然提高了喉咙只是嚷，嚷得里面睡着的小栓只是嚷，嚷得里面睡着的小栓也合伙咳嗽起来。也合伙咳嗽起来。鲁迅迅药4.一、定一、定义及流行病学及流行病学结核核病病：是是由由结核核分分枝枝杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性传染染病病，结核核分分支支杆杆菌菌入入侵侵机机体体后后在在一一定定条条件件下下引引起起慢慢性性感感染染性性病病变，可可侵侵及及许多多脏器，以器，以肺部受累肺部受累最最为常常见。5.古老的疾病古老的疾病-人人类与与结核病斗争的核病斗争的历史史l4千千年年前前的的埃埃及及木木乃乃伊伊脊脊柱柱结核核最早最早的的证据据l我我国国中中医医认为肺肺痨是是“传之之旁旁人人，乃乃至至灭门”,葛洪(283343)比比西西方方1968年年发 现 肺肺 结 核核 具具 传 染染 性性 早早2000多多年年。(东晋肘后备急方)(Nesperhan,priestofAmun3700-1000BC)6.诺贝尔奖与与结核病核病lRobertKoch(German)l1882-3-24发现结核杆菌核杆菌l1905年年获诺贝尔奖7.全球的流行全球的流行趋势注注：全全球球1/3的的人人曾曾受受到到感感染染，活活动性性病病人人2000万万人人，每年新每年新发病例病例900万万人，每年死亡人，每年死亡约200万人万人8.9.二、病原学二、病原学结核分枝杆菌核分枝杆菌1、特点、特点:(1)多形性：多形性：细长稍弯稍弯两两头钝(2)抗酸阳性抗酸阳性(3)需氧，生需氧，生长缓慢慢(4)抵抗力抵抗力强（放（放（放（放线线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）10.v四不怕四不怕干燥、寒冷干燥、寒冷酸、碱酸、碱碱性染料碱性染料青霉素等抗生素青霉素等抗生素11.v四怕四怕紫外紫外线乙醇乙醇煮沸煮沸抗抗痨药物（物（链霉素、霉素、异烟异烟肼、利福平等）、利福平等）12.分分类人人型型主要致病菌主要致病菌（90以上）以上）牛牛型型未未经严格消毒的牛奶格消毒的牛奶非洲型非洲型禽可感染，人极少禽可感染，人极少鼠鼠型型不致病不致病13.A 不断繁殖 B 细胞内菌 （酸性抑制）C 偶然繁殖D 休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢 快病灶中不同生病灶中不同生长速度的速度的菌群菌群组成与成与杀菌菌药物作用示意物作用示意图14.结核菌感染细胞免疫保护性免疫(吞噬)变态反应(病理损害)休液免疫(无保护作用,有诊断价值)二、结核免疫（复习微生物、免疫学）15.结核病发生与否，发生、发展及转归，取决于机体免疫力与结核菌数量、毒力之间的力量对比，相互斗争的结果。16.1 1、传传染源：染源：染源：染源：痰菌阳性的患者痰菌阳性的患者痰菌阳性的患者痰菌阳性的患者（痰涂片抗酸阳性）（痰涂片抗酸阳性）（痰涂片抗酸阳性）（痰涂片抗酸阳性）三、三、三、三、结结核病的核病的核病的核病的传传播播播播2 2、传传染方式：主要是染方式：主要是染方式：主要是染方式：主要是飞飞沫沫沫沫传传播播播播17.消化道消化道消化道消化道传传播播播播18.皮肤接触（少皮肤接触（少皮肤接触（少皮肤接触（少见见）19.自自自自然然然然抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力低低低低：婴婴幼幼幼幼儿儿儿儿、老老老老年年年年人人人人、贫贫穷穷、HIVHIV感感感感染染染染、慢慢慢慢性性性性病病病病、免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂使用；使用；使用；使用；获获得得得得性性性性抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力低低低低：未未未未接接接接种种种种疫疫疫疫苗苗苗苗的的的的山山山山区区区区、农农村村村村、青青青青少少少少年年年年、少少少少数数数数民民民民族。族。族。族。3、易感人群、易感人群20.4、影响因素、影响因素p p 结结核菌的多少和毒力核菌的多少和毒力核菌的多少和毒力核菌的多少和毒力p p 接触的接触的接触的接触的时间长时间长短短短短p p 个体的免疫力个体的免疫力个体的免疫力个体的免疫力21.以以以以细细胞免疫胞免疫胞免疫胞免疫为为主主主主巨噬巨噬巨噬巨噬巨噬巨噬细细细胞、淋巴胞、淋巴胞、淋巴胞、淋巴胞、淋巴胞、淋巴细细细胞胞胞胞胞胞（T T T细细细胞胞胞胞胞胞Th1Th1Th1细细细胞）胞）胞）胞）胞）胞）四、四、四、四、发发病机制病机制病机制病机制22.23.以前感染过或免疫豚鼠正常豚鼠24-48小时10-14天局部红肿、浅溃疡局部红肿、溃疡不不扩散，散，脱落后自行愈合脱落后自行愈合坏死，经久不愈有毒TB菌全身全身扩散散皮下皮下koch现象象24.25.26.五、病理五、病理五、病理五、病理变变化化化化三种病三种病三种病三种病三种病三种病变变变同同同同同同时时时存在于一个病灶中存在于一个病灶中存在于一个病灶中存在于一个病灶中存在于一个病灶中存在于一个病灶中,但常以一种但常以一种但常以一种但常以一种但常以一种但常以一种为为为主主主主主主.基本病基本病基本病基本病变变：渗出性病渗出性病渗出性病渗出性病渗出性病渗出性病变变变增生性病增生性病增生性病增生性病增生性病增生性病变变变坏死性病坏死性病坏死性病坏死性病坏死性病坏死性病变变变27.结核核结节（特征性病特征性病变）朗朗汉斯斯巨巨细胞胞：巨巨噬噬细胞胞融融和和而而成成的的多多核核巨巨细胞胞类上上皮皮细胞胞大大单核核细胞胞吞吞噬噬并并消消化化了了结核核菌菌后后，菌菌的的磷磷脂脂成成分分使使大大单核核细胞胞形形态变大大而而扁扁平，平，类似上皮似上皮细胞。胞。28.结核病核病变的的转归渗出渗出吸收消散吸收消散坏死坏死吸收，吸收，纤维化化形成空洞形成空洞肺内引起支气管播散肺内引起支气管播散钙化、化、纤维化。化。增生增生吸收、吸收、纤维化化排出排出30.六、六、临床表床表现1、全身症状、全身症状u发热，多，多为长期期午后低午后低热（afternoonfever）31.1、全身症状、全身症状盗汗盗汗(nightsweat)：睡睡时出汗，醒出汗，醒时汗止汗止倦怠乏力倦怠乏力（tired）消瘦消瘦（weightloss）32.2、呼吸系、呼吸系统症状症状咳嗽（咳嗽（cough）p多多为干咳干咳p继发细菌感染，可咳菌感染，可咳脓痰痰33.2、呼吸系、呼吸系统症状症状咯血（咯血（hemoptysis）p痰中痰中带血或咯少量血或咯少量鲜血血p严重者可大咯血重者可大咯血p我国咯血的首要原因，我国咯血的首要原因，1/3病人有，占死因第病人有，占死因第2位位34.2、呼吸系、呼吸系统症状症状胸痛胸痛(chestpain)与呼吸有关与呼吸有关注意与注意与心心绞痛、痛、夹层动脉瘤脉瘤鉴别35.呼吸困呼吸困难(dyspnea)2、呼吸系、呼吸系统症状症状36.体体征征无特异性，与病无特异性，与病变范范围有关有关l早早期期病病灶灶小小或或位位于于肺肺组织深深部，部，多无异常体征。多无异常体征。l可可表表现为肺肺炎炎、胸胸膜膜增增厚厚、胸腔胸腔积液、肺液、肺实变、肺不、肺不张结核核性性风湿湿症症：青青少少年年女女性性，常常累累及及四四肢肢大大关关节，附附近近见结节性性红斑斑或或环形形红斑，斑，间歇出歇出现。37.七、七、七、七、辅辅助助助助检查检查38.（一）影像学（一）影像学检查 X线检查肺肺结核核临床床诊断断的的重重要要手手段段。较易易发现肺肺内内病病灶灶，缺缺乏乏特特异异性性，经济、方方便便，可可作作为筛查、普普查手段。手段。39.空洞空洞肿大的淋巴大的淋巴结肺肺结核的典核的典型型X线表表现40.肺肺结核的典型核的典型X线表表现-胸腔胸腔积液液41.胸部胸部CT：可可发现微小微小隐蔽的病蔽的病变42.胸部胸部CT：可可发现微小病微小病变43.胸部胸部CT：可可发现隐蔽性病蔽性病变，了解病，了解病变范范围44.（二）病原体（二）病原体检查确确诊依据依据l痰痰的的收收集集：初初诊要要送送3份份痰痰（清清晨晨痰痰、夜夜间痰、即痰、即时痰）。痰）。（清晨的胃洗液、（清晨的胃洗液、纤支支镜痰、痰、脓液、胸水也可）液、胸水也可）l方法：方法：常用常用直接厚涂片直接厚涂片齐尼氏染色法尼氏染色法。45.结结核分枝杆菌核分枝杆菌核分枝杆菌核分枝杆菌结结核病人痰耐酸染色，核病人痰耐酸染色，核病人痰耐酸染色，核病人痰耐酸染色，显显示与示与示与示与蓝蓝背景的背景的背景的背景的脓细脓细胞胞胞胞对对比的粉比的粉比的粉比的粉红红色抗酸杆菌。（耐酸色抗酸杆菌。（耐酸色抗酸杆菌。（耐酸色抗酸杆菌。（耐酸染色，放大染色，放大染色，放大染色，放大10001000倍）。倍）。倍）。倍）。46.（三）（三）结核菌素核菌素试验 1:2000的的PPD的的0.1ml（5IU）在左前臂屈）在左前臂屈侧作皮内注射，作皮内注射，72小小时测量皮肤量皮肤硬硬结直径直径。47.结核菌素核菌素试验意意义1、阳阳性性：曾曾有有结核核感感染染，不不一一定定发病病；高高稀稀释度度的的OT(1:10,000或或1国国际单位位)时，体体内内有有活活动性性结核核病病灶灶；小小于于3岁阳阳性性患患者者：新新近近感感染染的的活活动性性结核病核病2、阴阴性性：无无结核核感感染染；原原发感感染染4-6周周以以内内；严重重的的粟粟粒粒型型肺肺结核核，结核核性性脑膜膜炎炎；应用用免免疫疫抑抑制制剂；淋淋巴巴细胞胞免免疫疫系系统缺缺陷陷(淋淋巴巴瘤瘤、白白血血病病、结节病、艾滋病等病、艾滋病等)；年老体弱。年老体弱。48.（四）（四）纤支支镜和胸腔和胸腔镜检查纤维支支气气管管镜对于于发现和和治治疗支支气气管管内内膜膜结核核，吸吸取取分分泌泌物物、解解除除阻阻塞塞或或作作病病原原菌菌及及脱脱落落细胞胞检查，取取活活组织作作病病理理检查等，均有重要等，均有重要诊断价断价值。胸胸腔腔镜主主要要用用于于胸胸膜膜活活检，利利于于胸胸腔腔积液液的的鉴别诊断。断。49.纤维纤维支气管支气管支气管支气管镜镜50.51.52.（五）、（五）、组织活活检优点点：实用用、有有效效，有有助助于于结核核的的确确诊和和鉴别诊断。断。缺缺点点：有有创，危危险性高性高53.其他其他其他其他检查检查 血常血常血常血常规检查规检查 血沉血沉血沉血沉 血血血血清清清清学学学学检检查查：免免免免疫疫疫疫学学学学方方方方法法法法检检测测患患患患者者者者血血血血清清清清中中中中特特特特异异异异性性性性抗抗抗抗原原原原或或或或抗抗抗抗体体体体，阳阳阳阳性性性性率率率率低低低低，特特特特异异异异性性性性差差差差，假假假假阳性高，阳性高，阳性高，阳性高，须进须进一步研究一步研究一步研究一步研究54.患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，2323岁岁，11周周周周前无明前无明前无明前无明显诱显诱因出因出因出因出现发热现发热，体温最高达体温最高达体温最高达体温最高达38.538.5，以午，以午，以午，以午后明后明后明后明显显，伴有干咳、盗汗、，伴有干咳、盗汗、，伴有干咳、盗汗、，伴有干咳、盗汗、乏力，自行服用乏力，自行服用乏力，自行服用乏力，自行服用“银翘银翘片、片、片、片、病毒清病毒清病毒清病毒清”等等等等药药物无效，在物无效，在物无效，在物无效，在当地医院予当地医院予当地医院予当地医院予“青霉素青霉素青霉素青霉素”静静静静脉脉脉脉输输液治液治液治液治疗疗，发热发热、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽仍未仍未仍未仍未见见好好好好转转，体温上升到，体温上升到，体温上升到，体温上升到3939。行胸片。行胸片。行胸片。行胸片检查检查示示示示“左左左左下肺炎下肺炎下肺炎下肺炎”。55.1 1、该该病人病人病人病人诊诊断考断考断考断考虑虑什么？什么？什么？什么？2 2、需要做什么、需要做什么、需要做什么、需要做什么检查检查？3 3、临临床分型是什么？床分型是什么？床分型是什么？床分型是什么？4 4、怎么治、怎么治、怎么治、怎么治疗疗？56.1 1、该该病人病人病人病人诊诊断考断考断考断考虑虑什么？什么？什么？什么？2 2、需要做什么、需要做什么、需要做什么、需要做什么检查检查？3 3、临临床分型是什么？床分型是什么？床分型是什么？床分型是什么？4 4、怎么治、怎么治、怎么治、怎么治疗疗？57.入院后入院后入院后入院后给给予阿奇霉素、予阿奇霉素、予阿奇霉素、予阿奇霉素、哌哌拉西林舒巴坦等抗感染、拉西林舒巴坦等抗感染、拉西林舒巴坦等抗感染、拉西林舒巴坦等抗感染、治治治治疗疗，仍有干咳、，仍有干咳、，仍有干咳、，仍有干咳、发热发热，复复复复查查胸片病灶未胸片病灶未胸片病灶未胸片病灶未见见明明明明显显吸吸吸吸收。收。收。收。CTCT检查结检查结果示右上肺果示右上肺果示右上肺果示右上肺及左下肺炎性渗出病灶。及左下肺炎性渗出病灶。及左下肺炎性渗出病灶。及左下肺炎性渗出病灶。纤维纤维支气管支气管支气管支气管镜镜取痰取痰取痰取痰标标本本本本作痰涂片及痰培养作痰涂片及痰培养作痰涂片及痰培养作痰涂片及痰培养检查检查痰涂片示抗酸杆菌痰涂片示抗酸杆菌痰涂片示抗酸杆菌痰涂片示抗酸杆菌(+)(+)，58.八、八、八、八、临临床分型床分型床分型床分型59.1998年中国年中国结核病分核病分类法法中中华医学会医学会结核病分会核病分会结核病分核病分为五型：五型：型型原原发型肺型肺结核核型型血行播散型肺血行播散型肺结核核型型继发型肺型肺结核核型型结核性胸膜炎核性胸膜炎型型肺外肺外结核核60.型原型原发型肺型肺结核核(Primarypulmonarytuberoulosis)包括：包括：原原发综合征，胸内淋巴合征，胸内淋巴结结核核1.临床特点床特点:1)初次初次感染感染结核菌，多核菌，多见于于儿童儿童、青少年，少数、青少年，少数民族或民族或边远山区、山区、农村的成人；村的成人；2)多多见于于肺部通气好的部位肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和上叶底部、中叶和下叶上部下叶上部)3)起病起病隐慝，症状短慝，症状短暂并并轻；大部分好；大部分好转转。61.3 3 3、X X X线线线胸片特点胸片特点胸片特点胸片特点胸片特点胸片特点:(:(:(原原原原原原发综发综发综合征或胸内淋巴合征或胸内淋巴合征或胸内淋巴合征或胸内淋巴合征或胸内淋巴合征或胸内淋巴结结结核核核核核核)原原原原原原发发发病灶：病灶：病灶：病灶：病灶：病灶：紧紧紧靠胸膜，范靠胸膜，范靠胸膜，范靠胸膜，范靠胸膜，范靠胸膜，范围围围小，小，小，小，小，小，直径：直径：直径：直径：直径：直径：2 2 23mm3mm3mm；淋巴管炎：淋巴管炎：淋巴管炎：淋巴管炎：淋巴管炎：淋巴管炎：病灶向肺病灶向肺病灶向肺病灶向肺病灶向肺病灶向肺门带门带门带状影；状影；状影；状影；状影；状影；肺肺肺肺肺肺门门门淋巴淋巴淋巴淋巴淋巴淋巴结肿结肿结肿大：大：大：大：大：大：62.男性，男性，男性，男性，男性，男性，141414岁岁岁，午后，午后，午后，午后，午后，午后发发发热热热2 2 2周，体温最高周，体温最高周，体温最高周，体温最高周，体温最高周，体温最高37.537.537.5，伴夜，伴夜，伴夜，伴夜，伴夜，伴夜间间间盗汗、咳嗽、咳盗汗、咳嗽、咳盗汗、咳嗽、咳盗汗、咳嗽、咳盗汗、咳嗽、咳盗汗、咳嗽、咳少少少少少少许许许白粘痰。白粘痰。白粘痰。白粘痰。白粘痰。白粘痰。OTOTOT试验强试验强试验强阳性阳性阳性阳性阳性阳性.X X X线线线胸片胸片胸片胸片胸片胸片:左肺下野内左肺下野内左肺下野内左肺下野内左肺下野内左肺下野内带带带小片状模糊阴影，左肺小片状模糊阴影，左肺小片状模糊阴影，左肺小片状模糊阴影，左肺小片状模糊阴影，左肺小片状模糊阴影，左肺门门门淋巴淋巴淋巴淋巴淋巴淋巴结肿结肿结肿大、大、大、大、大、大、边缘边缘边缘光滑。光滑。光滑。光滑。光滑。光滑。在两者之在两者之在两者之在两者之在两者之在两者之间间间有条索状阴影，有条索状阴影，有条索状阴影，有条索状阴影，有条索状阴影，有条索状阴影，三者形成典型的三者形成典型的三者形成典型的三者形成典型的三者形成典型的三者形成典型的哑铃哑铃哑铃状。状。状。状。状。状。原原原原发发型肺型肺型肺型肺结结核核核核(型型型型)63.型血行播散型肺型血行播散型肺结核核(Haemotogenouspulmonarytuberculosis)l包括包括急性、急性、亚急性、慢性急性、慢性64.急性血行播散型肺急性血行播散型肺结核核（AcutemiliarypulmonaryTB）1)多多见于儿童于儿童;2)全身中毒症状重全身中毒症状重+呼吸困呼吸困难;3)常伴常伴结核性核性脑膜炎膜炎淋巴淋巴结、肝脾肝脾肿大、皮疹、脉大、皮疹、脉络膜膜结节4)典型典型X线胸片胸片:两肺两肺满布均匀布均匀粟粒状影。粟粒状影。大小均一，密度均一，分布均大小均一，密度均一，分布均一一65.急性血行播散型肺急性血行播散型肺急性血行播散型肺急性血行播散型肺结结核核核核66.67.亚急性、慢性血行播散型肺急性、慢性血行播散型肺结核核（SubacuteandChronichemotogenouspulmonaryTB）1)多多见于成年人于成年人;2)全身中毒症状全身中毒症状较上者上者轻;3)病情病情发展慢展慢,但但时好好时坏坏;4)典典型型X线胸胸片片:”老老中中青青三三结合合”；“大大小小不不一一、新新旧旧不不一一、分分布布不不一一，且以中上肺野且以中上肺野为主主”68.亚急性血行播散型肺急性血行播散型肺结核核69.亚急性血行播散型肺急性血行播散型肺结核核胸部胸部胸部胸部CTCT示：两肺野示：两肺野示：两肺野示：两肺野见见粟粒粟粒粟粒粟粒样结节样结节性病灶，两上性病灶，两上性病灶，两上性病灶，两上肺野病灶明肺野病灶明肺野病灶明肺野病灶明显显多于中下肺野。多于中下肺野。多于中下肺野。多于中下肺野。70.继发型肺型肺结核核(型型)l指指发生生在在原原发性性结核核病病后后的的任任何何时期期的的肺肺结核核，因因90发生生在在成成人人,又又称称“成成人人型型肺肺结核核”。l内源性复燃内源性复燃或或外源性再染外源性再染l病病灶灶表表现多多样性性，X线表表现为多多态性性，多多好好发上叶尖后段和下叶背段上叶尖后段和下叶背段。71.继发型肺型肺结核核(型型)l浸浸润性肺性肺结核核l空洞型肺空洞型肺结核核l结核球核球l干酪干酪样肺炎肺炎l慢性慢性纤维空洞型肺空洞型肺结核核72.浸浸浸浸润润性肺性肺性肺性肺结结核核核核多多多多发发生上叶尖后生上叶尖后生上叶尖后生上叶尖后段和下叶背段段和下叶背段段和下叶背段段和下叶背段渗出病灶渗出病灶渗出病灶渗出病灶为为主，主，主，主，可伴可伴可伴可伴纤维纤维、干酪、干酪、干酪、干酪样样病灶病灶病灶病灶73.空洞性肺空洞性肺空洞性肺空洞性肺结结核核核核薄壁空洞薄壁空洞薄壁空洞薄壁空洞 11、空洞形、空洞形、空洞形、空洞形态态不一不一不一不一，形成机理不同；，形成机理不同；，形成机理不同；，形成机理不同；22、多伴支气管播散、多伴支气管播散、多伴支气管播散、多伴支气管播散病灶病灶病灶病灶33、常痰菌阳性、常痰菌阳性、常痰菌阳性、常痰菌阳性74.空洞性肺空洞性肺空洞性肺空洞性肺结结核核核核厚壁空洞厚壁空洞厚壁空洞厚壁空洞75.干酪干酪干酪干酪样样肺炎肺炎肺炎肺炎11、多、多、多、多发发生机体免疫力低生机体免疫力低生机体免疫力低生机体免疫力低下，下，下，下，结结核菌量大，淋巴核菌量大，淋巴核菌量大，淋巴核菌量大，淋巴结结支气管瘘；支气管瘘；支气管瘘；支气管瘘；22、多位于中下肺、多位于中下肺、多位于中下肺、多位于中下肺33、多伴虫、多伴虫、多伴虫、多伴虫蚀样蚀样空洞，常空洞，常空洞，常空洞，常痰菌阳性痰菌阳性痰菌阳性痰菌阳性76.结结核球核球核球核球11、常由病、常由病、常由病、常由病变变吸收、包裹、吸收、包裹、吸收、包裹、吸收、包裹、空洞愈合形成；空洞愈合形成；空洞愈合形成；空洞愈合形成；22、常内有、常内有、常内有、常内有钙钙化或坏死空化或坏死空化或坏死空化或坏死空洞，伴洞，伴洞，伴洞，伴卫卫星病灶星病灶星病灶星病灶33、多小于、多小于、多小于、多小于33cmcm77.慢性慢性纤维空洞型肺空洞型肺结核核(Chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis)1.发生生:诊断不及断不及时，治，治疗不当，不当，强调正正规化化疗2.临床特点床特点:1)病程慢性病程慢性经过,恶化与好化与好转交替交替;2)临床症状床症状反复反复发作作;3)痰菌常阳性痰菌常阳性传染源。染源。4)典型典型X线胸片胸片:厚壁空洞厚壁空洞、广泛、广泛纤维性病灶、肺性病灶、肺门上提上提（垂柳征（垂柳征）、支气管播散、胸膜肥厚、代）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气性肺气肿;78.慢性慢性慢性慢性纤维纤维空洞型肺空洞型肺空洞型肺空洞型肺结结核核核核79.慢性慢性慢性慢性纤维纤维空洞型肺空洞型肺空洞型肺空洞型肺结结核核核核80.IV型型结核性胸膜炎核性胸膜炎(Tuberculouspleuritis)结核核菌菌、结核核菌菌毒毒素素、结核核菌菌蛋蛋白白侵侵入入处于于高高度度敏敏感感状状态的的胸胸膜膜，引引起起胸胸膜膜高高度度炎炎症症反反应。可可以以由由原原发或或继发的的肺肺结核核感感染染累累计胸胸膜膜的的结果果，多多发于于年年轻人人，近近年老年患者有所增加。年老年患者有所增加。81.分分类纤维素性胸膜炎（干性胸膜炎）早期素性胸膜炎（干性胸膜炎）早期渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎结核性核性脓胸胸82.肺外肺外肺外肺外结结核核核核83.84.85.九、九、九、九、诊诊断与断与断与断与鉴别诊鉴别诊断断断断86.（一）（一）（一）（一）、可疑症状和体征、可疑症状和体征、可疑症状和体征、可疑症状和体征1.1.长长期期期期低低低低热热、咳嗽、咯血或痰中咳嗽、咯血或痰中咳嗽、咯血或痰中咳嗽、咯血或痰中带带血；血；血；血；2.2.胸腔胸腔胸腔胸腔积积液、液、液、液、结结核核核核风风湿症湿症湿症湿症。（二）（二）（二）（二）、肺、肺、肺、肺结结核的接触史和高危因素核的接触史和高危因素核的接触史和高危因素核的接触史和高危因素1.排菌排菌结核患者的核患者的密切接触史密切接触史；2.既往有浅表淋巴既往有浅表淋巴结结核、胸膜炎等核、胸膜炎等肺外肺外结核病史核病史者；者；3.患有与患有与结核病有关的疾病如核病有关的疾病如：AIDS、糖尿病、糖尿病（三）（三）（三）（三）、影像学、影像学、影像学、影像学变变化化化化87.（四）（四）（四）（四）、确定是否肺、确定是否肺、确定是否肺、确定是否肺结结核核核核（诊诊断断断断标标准）准）准）准）1.金金标准：准：痰培养痰培养痰涂片抗酸染色阳性痰涂片抗酸染色阳性2.经验性性诊断断：病病史史结合合影影像像学学检查、血血沉沉、PPD皮皮试，抗感染治，抗感染治疗无效，排除其他疾病无效，排除其他疾病3.诊断性治断性治疗：反反证法法88.（五）（五）（五）（五）、是否活是否活动性：性：1.通通过影像学、血沉、痰影像学、血沉、痰检,结合合临床症状；床症状；2.无活无活动性：性：胸片：胸片：钙化、硬化、硬结或或纤维化化痰痰检：阴性：阴性症状：无任何症状症状：无任何症状（六）（六）（六）（六）、是否排菌：是否排菌：痰痰检，查找找传染源染源89.肺肺结核的核的诊断要断要紧紧抓住五个方面抓住五个方面:(一一)肺肺结核的核的类型型:共五型共五型(二二)病病变范范围及空洞部位及空洞部位:(三三)痰痰结核核菌菌检查:(+)或或(-)要要记录方方法法:涂涂、集集、培培.(四四)活活动性及性及转归:进展期、好展期、好转期、期、稳定期。定期。（五）治（五）治疗：初治或复治初治或复治90.结结核病的核病的核病的核病的诊诊断断断断书书写写写写右中原右中原右中原右中原发发性肺性肺性肺性肺结结核，涂（核，涂（核，涂（核，涂（-），初治。），初治。），初治。），初治。双上双上双上双上继发继发性肺性肺性肺性肺结结核核核核，涂（，涂（，涂（，涂（+），复治。，复治。，复治。，复治。91.鉴别诊断断一、肺癌：一、肺癌：一、肺癌：一、肺癌：病理学、病理学、病理学、病理学、细细胞学、病原学胞学、病原学胞学、病原学胞学、病原学二、肺炎：二、肺炎：二、肺炎：二、肺炎：抗感染治抗感染治抗感染治抗感染治疗疗有效、血常有效、血常有效、血常有效、血常规规三、肺三、肺三、肺三、肺脓肿脓肿：四、支气管四、支气管四、支气管四、支气管扩张扩张：影像学影像学影像学影像学五、慢支：五、慢支：五、慢支：五、慢支：影像学影像学影像学影像学92.1 1、该该病人病人病人病人诊诊断考断考断考断考虑虑什么？什么？什么？什么？2 2、需要做什么、需要做什么、需要做什么、需要做什么检查检查？3 3、临临床分型是什么？床分型是什么？床分型是什么？床分型是什么？4 4、怎么治、怎么治、怎么治、怎么治疗疗？93.十、治十、治十、治十、治疗疗94.抗抗结核化学核化学药物治物治疗（一）、治（一）、治疗原原则:早期、早期、规律、全程、适量、律、全程、适量、联合合95.结结核菌生核菌生核菌生核菌生长长繁殖分繁殖分繁殖分繁殖分组组对药对药物物物物选择选择有指有指有指有指导导意意意意义义结结核菌生核菌生核菌生核菌生长长速度速度速度速度病灶中不同生病灶中不同生病灶中不同生病灶中不同生长长速度的菌群速度的菌群速度的菌群速度的菌群组组成与成与成与成与杀杀菌菌菌菌药药物作用示意物作用示意物作用示意物作用示意图图快快快快慢慢慢慢AA巨噬巨噬巨噬巨噬细细胞外，胞外，胞外，胞外，空洞干酪液化部分空洞干酪液化部分空洞干酪液化部分空洞干酪液化部分BB细细胞内胞内胞内胞内菌菌菌菌(酸性抑酸性抑酸性抑酸性抑制制制制)CC偶然繁殖偶然繁殖偶然繁殖偶然繁殖干酪坏死部分干酪坏死部分干酪坏死部分干酪坏死部分DD休眠菌休眠菌休眠菌休眠菌持持持持续续存活菌存活菌存活菌存活菌96.(二二)、结核核药物与物与结核菌核菌全效全效杀菌菌剂：常常规剂量下在量下在细胞内外均能达到胞内外均能达到该最低最低抑菌抑菌浓度度(MIC)的的10倍以上倍以上包括：包括：异烟异烟肼（INH）、利福平（）、利福平（RFP）半效半效杀菌菌剂：虽能达到全效能达到全效杀菌菌药的条件，但的条件，但发挥作用作用需需组织环境条件。境条件。包括：包括：链霉素（霉素（SM）、吡）、吡嗪酰胺（胺（PZA）抑菌抑菌药：包括：乙胺丁醇（包括：乙胺丁醇（EMB）、）、对氨基水氨基水杨酸酸钠（PAS）97.1、异烟异烟肼(INH)作用作用:全效全效杀菌菌副作用副作用:末梢神末梢神经炎炎、肝、肝损害、精神害、精神兴奋.维生素生素B6可可预防，但也可影响防，但也可影响疗效效2、利福平利福平(RFP)作用作用:全效全效杀菌菌副作用副作用:肝肝损害害.3.吡吡嗪酰胺胺(PZA)作用作用:半效半效杀菌菌(偏酸偏酸环境中作用境中作用)副作用副作用:高尿酸血症高尿酸血症、肝、肝损害害（三）、抗（三）、抗结核核药物物98.（三）、抗（三）、抗结核核药物物4.链霉素霉素(SM)：作：作用用:半效半效杀菌菌(偏碱偏碱环境中起作用境中起作用)副作用副作用:耳耳肾毒性、毒性、过敏敏5.乙胺丁醇乙胺丁醇(EMB)：作：作用用:抑菌、延抑菌、延缓药物耐物耐药性出性出现副作用副作用:球后球后视神神经炎炎6.对氨基水氨基水杨酸酸钠（PAS）：）：作用作用:抑菌、延抑菌、延缓其他其他药物耐物耐药性出性出现副作用：胃副作用：胃肠道反道反应99.（三）、抗（三）、抗结核核药物物100.（三）、抗（三）、抗结核核药物物7.其它其它药物：物：l二二线化化疗药：丁丁胺胺卡卡那那，卷卷须霉霉素素，卡卡那那霉霉素素，环丝霉素，乙硫异烟胺，霉素，乙硫异烟胺，对氨柳酸。氨柳酸。l喹诺酮类药抗生素抗生素:氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左丙沙星、左氧氟沙星氧氟沙星l其他利福霉素衍生物其他利福霉素衍生物：利福：利福喷丁、利福布丁丁、利福布丁101.1.1.1.初治病例：初治病例：初治病例：初治病例：初治病例：初治病例：初初初初初初 治治治治治治 涂涂涂涂涂涂 阳阳阳阳阳阳 6 6 6个个个个个个 月月月月月月：2 2 2HRZE/4HR,HRZE/4HR,HRZE/4HR,2H2H2H3 33R R R3 33 Z Z Z3 33EEE3 33/4R/4R/4R3 33HHH3 33 初治涂阴初治涂阴初治涂阴初治涂阴初治涂阴初治涂阴6 6 6个月：个月：个月：个月：个月：个月：222HRZ/4HRHRZ/4HRHRZ/4HR，2H2H2H3 33R R R3 33ZZZ3 33/4R/4R/4R3 33HHH3 33 2 2 2、复治方案：复治方案：复治方案：复治方案：2 2HRZSE/4HRZSE/46 6HRHRHR，2H2H2H3 33R R R3 33Z Z Z3 33S S3 33E E E3 33/6 6HHH3 33R R R3 33 3 3、耐耐耐耐药药结结核核核核(MDR-TB)(MDR-TB)：药药敏敏敏敏指指指指导导，至至至至少少少少4 4种种种种敏敏敏敏感感感感药药物，物，物，物，转转阴后至少阴后至少阴后至少阴后至少18-2418-24月月月月二二二二线线药药物物物物：利利利利福福福福喷喷丁丁丁丁、利利利利福福福福布布布布丁丁丁丁、氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星星星星、左左左左氧氧氧氧氟氟氟氟沙星、沙星、沙星、沙星、环环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素(四四四四)化化化化疗疗方案方案方案方案102.（五）对症治疗（一）毒性症状：（一）毒性症状：治治疗有效一般有效一般12周可消退周可消退糖糖皮皮质激激素素应用用原原则：结核核性性渗渗出出性性胸胸膜膜炎炎、结核核性性脑膜炎等膜炎等结核中毒症状重者核中毒症状重者.（二）大咯血（二）大咯血:镇静、患者卧位、止血静、患者卧位、止血药、窒息的、窒息的预防和防和抢救救;药物：垂体后叶素 介入治疗：支气管动脉栓塞103.（六）.手术适应症:1.长期期治治疗，痰痰菌菌仍仍阳阳性性，病病变局局限限于于一一侧肺肺或或一肺叶者。一肺叶者。2.经反复治反复治疗的厚壁空洞，始的厚壁空洞，始终未未净化者。化者。3.短期内不能控制的干酪病短期内不能控制的干酪病变者。者。4.大咯血大咯血经内科治内科治疗不能止血者。不能止血者。5.合并慢性合并慢性脓胸、胸、脓气胸或支气管胸膜瘘者。气胸或支气管胸膜瘘者。6.疑肺疑肺结核并核并发肺癌或肺癌或结核与肺癌核与肺癌难以区以区别者者。104.十一、十一、十一、十一、预预 防防防防105.结核病预防的基本原则l控制控制传染源染源l切断切断传染途径染途径l增增强免疫力、降低易感性免疫力、降低易感性106.小小结l一个病原一个病原结核分枝杆菌核分枝杆菌l两个主要两个主要传播途径呼吸道、消化道播途径呼吸道、消化道l三种病理三种病理变化渗出性、增生性、坏死性病化渗出性、增生性、坏死性病变l四种病原分四种病原分类：人、牛、非洲、鼠：人、牛、非洲、鼠l五种五种临床床类型：型：l六种常用抗六种常用抗痨药物：物：HRZSEP107.男性，男性，男性，男性，1010岁岁，因受凉后咳嗽、因受凉后咳嗽、因受凉后咳嗽、因受凉后咳嗽、咳痰，无咯血，咳痰，无咯血，咳痰，无咯血，咳痰，无咯血，伴伴伴伴发热发热一周，体一周，体一周，体一周，体温温温温37.837.8。X X线线胸胸胸胸片片片片：右右右右侧侧气气气气管管管管旁旁旁旁与与与与右右右右肺肺肺肺门门出出出出均均均均见见淋淋淋淋巴巴巴巴结结肿肿大大大大，呈呈呈呈呈呈波波波波波波浪浪浪浪浪浪状状状状状状，外外外外外外缘缘缘清楚清楚清楚清楚清楚清楚原原发型肺型肺结核核(型型)108.亚急性血行播散型肺急性血行播散型肺结核核男男男男男男性性性性性性，333333岁岁岁，工工工工工工人人人人人人，3 3 3个个个个个个月月月月月月前前前前前前无无无无无无明明明明明明显显显诱诱诱因因因因因因发发发 热热热，体体体体体体 温温温温温温 达达达达达达 383838404040，以以以以以以午午午午午午后后后后后后为为为著著著著著著，伴伴伴伴伴伴有有有有有有盗盗盗盗盗盗汗汗汗汗汗汗，无无无无无无咳咳咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽嗽嗽、咳咳咳咳咳咳痰痰痰痰痰痰，以以以以以以感感感感感感冒冒冒冒冒冒治治治治治治疗疗疗不不不不不不见见见好好好好好好转转转。痰痰痰痰痰痰抗抗抗抗抗抗酸酸酸酸酸酸杆杆杆杆杆杆菌菌菌菌菌菌涂片阳性。涂片阳性。涂片阳性。涂片阳性。涂片阳性。涂片阳性。X X X线线线胸胸胸胸胸胸片片片片片片：两两两两两两肺肺肺肺肺肺野野野野野野见见见粟粟粟粟粟粟粒粒粒粒粒粒样样样结结结节节节性性性性性性病病病病病病灶灶灶灶灶灶，两两两两两两上上上上上上肺肺肺肺肺肺野野野野野野病病病病病病灶灶灶灶灶灶明明明明明明显显显多多多多多多于中下肺野于中下肺野于中下肺野于中下肺野于中下肺野于中下肺野109.X X线线胸胸胸胸片片片片：左左左左左左侧侧侧胸胸胸胸胸胸廓廓廓廓廓廓塌塌塌塌塌塌陷陷陷陷陷陷，左左左左左左侧侧侧肺肺肺肺肺肺野野野野野野呈呈呈呈呈呈大大大大大大片片片片片片状状状状状状阴阴阴阴阴阴影影影影影影，内内内内内内侧侧侧密密密密密密度度度度度度不不不不不不均均均均均均，纵纵纵隔隔隔隔隔隔向向向向向向患患患患患患侧侧侧移移移移移移位位位位位位，横横横横横横膈膈膈膈膈膈上上上上上上升升升升升升，广广广广广广泛泛泛泛泛泛胸胸胸胸胸胸膜膜膜膜膜膜肥肥肥肥肥肥厚厚厚厚厚厚粘粘粘粘粘粘连连连，右右右右右右侧侧侧肺肺肺肺肺肺野野野野野野普普普普普普遍遍遍遍遍遍透透透透透透明明明明明明度度度度度度增增增增增增高高高高高高，右右右右右右上上上上上上示示示示示示斑斑斑斑斑斑片片片片片片状状状状状状、条条条条条条索索索索索索状状状状状状密密密密密密度度度度度度增增增增增增高高高高高高影影影影影影，横膈低平。横膈低平。横膈低平。横膈低平。横膈低平。横膈低平。慢性慢性慢性慢性纤维纤维空洞型肺空洞型肺空洞型肺空洞型肺结结核核核核110.l l l男男男男男男性性性性性性，454545岁岁岁，工工工工工工人人人人人人，2 2 2周周周周周周前前前前前前无无无无无无明明明明明明显显显诱诱诱因因因因因因发发发热热热，体体体体体体温温温温温温383838左左左左左左右右右右右右，以以以以以以午午午午午午后后后后后后为为为著著著著著著，伴伴伴伴伴伴有有有有有有胸胸胸胸胸胸痛、气促、盗汗。痛、气促、盗汗。痛、气促、盗汗。痛、气促、盗汗。痛、气促、盗汗。痛、气促、盗汗。l l X X X线线线胸胸胸胸胸胸片片片片片片：左左左左左左肺肺肺肺肺肺大大大大大大量胸腔量胸腔量胸腔量胸腔量胸腔量胸腔积积积液液液液液液IV型型结核性胸膜炎核性胸膜炎111.复复习思考思考题肺肺结核的核的临床表床表现？临床分型床分型?各自特点？各自特点？结核核诊断的断的辅助助检查是什么？是什么？结核病的治核病的治疗原原则是什么是什么?结核病的核病的预防原防原则是什么？是什么？常用的抗常用的抗结核核药物有哪些？副作用有哪些？物有哪些？副作用有哪些？112.练习题 结结核病的主要核病的主要传传染源是（染源是（）。）。AA、痰涂片阳性的肺、痰涂片阳性的肺结结核病人核病人BB、痰涂片阴性的肺、痰涂片阴性的肺结结核病人核病人CC、痰培养阳性的肺、痰培养阳性的肺结结核病人核病人DD、结结核性核性脑脑膜炎膜炎 肺肺