床边综合.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,床边综合能力考核,张 欢,考核目的,1、能根据专科病房的要求采集病史，并能进行从头到脚的系统评估，根据主客观资料罗列重点的护理问题;,2、具备一定的交流技巧，能进行相关的健康教育；,3、按照医院操作标准规范进行护理单元常见的护理操作；,4、运用专科护理单元常见疾病知识，识别病人存在的常见问题。,1、考核当日先至床边进行系统评估；,2、至示教室汇报病史，提出相关的护理问题，制定护理计划和护理措施，考核老师提出病理生理、药物、并发症及护理知识的相关问题，情景设置常以并发症为主。,3、最后至床边结合病房的专科特色进行一项操作考核，考核范围包括更换引流袋、输液、深静脉维护、吸氧等十四项基础操作和专科操作。,4、考核结束，总结分享考核中的优点、改进点及本次考核的收获。,考核方法,考核案例以专科护理单元的基础、重点疾病为主，一般选择病人不涉及年老、不易交流、基础疾病多、术后并发症多等复杂的案例,不建议选择过于简单、过于复杂的疾病或手术进行考核。,案例选择,通过从头到脚的评估，收集病人资料，及时发现和解决问题；同时也培养了护士敏锐的观察力，人际交往能力和病人的教育能力，体现人文关怀，建立与病人的良好信任关系。,目的,快速手消、压舌板、听诊器、手电筒、手表、手套、纸、笔、治疗车、医疗垃圾桶,用物,护理评估,1,精神心理,2,神经系统,3,口腔、颈部,4,呼吸系统,5,心血管系统,6,胃肠道系统,评估内容,7,疼痛,8,泌尿生殖系统,9,引流管,10,四肢,11,全身皮肤,评估内容,仪态端庄大方，服装、鞋、帽整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩,自身准备,核对患者身份、自我介绍、解释目的，征得患者同意和配合,身份核对,摆放舒适体位、拉上围帘（保护隐私、注意保暖）、询问大小便,环境、体位,评估前准备,评估有无焦虑、抑郁状况，有无自杀倾向,开放式提问，观察患者精神面貌（包括面色、毛发）,评估影响睡眠的因素如疼痛、咳嗽、腹胀、置管的不适、习惯性失眠,精神心理,精神心理,精神心理,评分大于,4,分，先行疼痛控制的干预，疼痛缓解后再评估,评估疼痛部位、性质、持续时间、用药情况、疼痛评分,关注全身疼痛情况,使用镇痛泵者做好宣教,疼痛,神经系统：检查眼结膜有无充血、巩膜有无黄染，瞳孔对光反射（昏迷和神经系统病变病人按神经系统专科检查）,观察口腔黏膜是否完整，用压舌板将舌的前23和后13交界处迅速下压，观察有无白斑、霉菌感染、溃疡、疼痛情况，咽部有无红肿疼痛,长期使用激素者询问有无淋巴结肿胀、疼痛，检查颈部淋巴结,口腔、颈部,颈部有深静脉置管者，查看刻度、固定、穿刺处有无发红，询问有无不适,望呼吸频率、深度,1,询问有无咳嗽、咳痰，痰的性状，能否自主咳痰,2,询问有无胸闷、气急、胸痛,3,演示深呼吸，肺部听诊,4,听诊后背同时检查背部及骶尾部皮肤，有无压痛点、压疮、有无伤口丶糜烂,5,呼吸系统,关注吸氧方式，氧流量，Sp2,6,肺部听诊部位,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,听诊,取坐位、半卧位或卧位，自上而下，左右对称，由前胸到侧胸及后背，听诊时嘱病人深呼吸,询问平时有无心慌感觉，听诊心率30s，同时测量脉搏,心血管系统,观察双上肢有无水肿，皮肤弹性，毛细血管充盈情况，双手握力,毛细血管充盈时间不超过,3s,为正常,上肢肢力,毛细血管充盈时间,望,1,听,2,触,3,叩,4,胃肠道系统,腹部有无膨隆、静脉曲张，观察切口敷料有无脱落、渗血、渗液,听诊肠鸣音，将腹部分为四个区域，听到肠鸣音后换一区域，在最后区域听诊一分钟,屈膝，从左下右下顺序触诊，感受腹肌紧张度，询问有无恶心、呕吐、腹胀、胃纳、大便、肛门排气情况,从左下腹至右下腹，间接叩诊，除肝、脾区呈浊音或实音外，其余均呈鼓音,1,望,2,听,3,触,4,叩,通过脐划一水平与一垂直线，两线相交，将腹部方为四个区,腹部四分法,1,腰、腹部有无肿块,2,肾区压痛,3,肾区叩击痛,4,局部皮肤,肾脏,如有导尿管，检查是否固定、尿液情况，间歇夹管的宣教，自我护理、饮水的宣教,1,询问排尿情况，有无尿频、尿急、尿痛、尿量情况,2,泌尿生殖系统,下肢：查看下肢活动情况，有无静脉曲张、肿胀，评估水肿、足背动脉搏动情况,1,轻度：凹陷2mm，并且迅速恢复,2,中度：凹陷24mm，10一15s恢复,3,中重度：凹陷46mm，1分钟恢复,4,重度：凹陷68mm，2一5分钟恢复,水肿的分度,踝以下,l度,膝以下,II度,股以下,III度,全身浮肿,IV度,简易分法,检查方法:以胫骨前缘、内外踝用大拇指用力下压，检查双下肢肌力,疮面敷料是否完好，有无渗血、渗液,1,疮面大小，压疮的分期,2,疮面肉芽组织生长情况，有无异味,3,采取的措施,4,压疮,固定情况,引流液的颜色、性质、量,宣教引流管的作用、翻身、下床活动时如何固定,引流管周围皮肤情况,有无标识,脱出有何后果,引流管,包括药物、饮食、活动、引流管、伤口等相关知识，体现T,each-Back,健康宣教,病史汇报,1、包括主诉、现病史、过去史、过敏史、医疗诊断、相关治疗及辅助检查异常结果；麻醉方式、手术名称,2、女性汇报月经史、生育情况,3、体现心理状况、家庭情况,4、体现术前、术后护理干预情況,5、体现术后相关并发症,1,依据主、客观资料、原因提出护理问题,2,护理问题排序合理（危及生命、急需,解决的放在首位）,3,至少提出三个重点护理问题,护理问题,选择一个护理问题提出预期目标，目标可实践、可测量、有针对性、有时间限定，治疗措施有针对性、可操作性、及时，健康教育恰当、有效,1、病理生理提问（至少2点）,2、药物相关知识提问（至少1点）,3、并发症的识别与处理,4、护理相关知识提问,5、操作考核,1,护理计划,2,护理措施,并发症处理后的评价,护理评价,