重症医学与多学科的合作(课件).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症病人：,重症医学与多学科的合作,管理重症病人，我们这样是否会更好？,重症患者用,ICU,理念是否会更好些？,多学科合作是否给重症患者带来更多希望？,管理重症患者需要一个多学科合作的团队,！,Case 1,A,医院急诊,患者男，,77,岁,原有,COPD,，呼吸衰竭，冠心病，慢性心衰，,2,型糖尿病,因皮肤眼白发黄,6,天，腹痛伴发热,1,天,2012,年,5,月,27,日,13,时赴,A,医院（二甲）急诊,血压,76/45 mmHg,，,SpO,2,82%,白细胞,17.7510,9,/L,，血肌酐,143 mmol/L,考虑腹痛待查；感染性休克？输液，建议转院,晚,6,时转至,B,医院（三乙）急诊,Case 1,转至,B,医院急诊,T,3,8.6,，P,139次/分，R,30次,/,分，BP,106/58 mmHg,神志清，精神软，皮肤粘膜、巩膜中度黄染，腹膨隆，右上腹明显压痛、反跳痛，墨菲氏征（,+,）,诊断：腹痛待查：胆道结石伴感染？感染性休克？,完善腹部,B,超、,CT,、,ECG,、床边胸片、实验室检查,Case 1,B,医院急诊检查结果,床边,B,超示胆囊泥沙样结石伴,急性胆囊炎,，胆管扩张,ECG,：窦速，,全导联,ST-T,改变,WBC 2010,9,/L,，,N 0.867,，,Hb 126 g/L,，,Plt 39710,9,/L,PT 21.5 s，APTT 44.3 s,BNP 8204 pg/ml,TBIL,62.7 umol/L,，DBIL,42.4 umol/L,；BUN 1,1.01mmol/L,，,Cr 167umol/L,，,K,+,5.9 mmol/L,，血糖,31 mmol/L,ABG,：,FiO,2,5 L/min,，,PH 7.19,，,PaO,2,65 mmHg,，,PaCO,2,35 mmHg,BE-14 mmol/L,，,LAC 5.1 mmol/L,这是一个什么样的状态？,B,医院,急诊处理,诊断：胆石症，急性梗阻性化脓性胆管炎？感染性休克,急诊处理：,吸氧,由于尿少、血,K,+,5.6 mmol/L,、,BNP 8204 pg/ml,、呼吸急促,速尿,20mg,葡萄糖酸钙,20ml,未用抗生素、未输液,外科、心内科、内分泌科会诊；未请,ICU,会诊；病情复杂、等待会诊,有何不妥吗？,外科：,根据病史、症状、体征，结合,B,超、,CT,所见，患者胆道结石伴感染，感染性休克诊断明确,拟急诊行剖腹探查术,请心内科、内分泌科、麻醉科会诊,无其它医嘱（由于患者在,ED,）,请相关科室会诊,心内科：,患者既往有冠心病，心衰，,2,型糖尿病病史，心电图提示为窦速，全导联,ST-T,改变，,BNP 8204 pg/ml,，考虑,ACS,不能除外。复查超声，胸片，动态监测,ECG,及心肌酶谱,内分泌科：,患者既往有糖尿病史，入院空腹血糖,31 mmol/L,，考虑与应激有关，可监测血糖，应用胰岛素将血糖控制在,10-15 mmol/L,麻醉科：,知道了，手术太忙，未去,ED,，等会通知,请相关科室会诊,急诊手术,4,小时后,，急诊行剖腹探查术,麻醉达成后，血压进行性下降，,NBP 70/50 mmHg,开始液体复苏，术中（,3,小时）补液,3500ml,，小便,80 ml,，并使用去甲肾上腺素,术中所见：腹腔内有淡黄色浑浊脓性渗液，量约,20ml,，胆囊与大网膜有少许粘连，胆囊壁有水肿，胆总管增粗，外径约,1.0cm,，胆总管内有泥沙样结石，术中穿刺胆总管压力升高，胆汁呈炎性改变,行“胆囊切除术,+,胆总管探查术,+T,管引流术”,术后送,ICU,，转入时大剂量血管活性药物维持血压,转入,ICU,转入,ICU,后，患者神志昏迷，经口气管插管、呼吸机应用，无自主呼吸，大量补液后血压仍明显偏低，无尿，全身发绀,告知家属患者病情极危重，预后极差，随时可能死亡,5,月,28,日,3:50,患者病情危重，自动放弃治疗出院,5,月,31,日胆汁、血培养检出大肠埃希菌及粪肠球菌；病理回报示慢性胆囊炎,这样的病情，,ICU,能治吗？,引发的思考,疾病严重程度与风险评估,术前准备,手术时机（适应症、禁忌症）；,损伤控制性外科,脓毒症的规范治疗,抗生素,液体复苏,时间窗,处理的延迟，,导致病情加重,如果让,ICU,大夫早点参与，这样的多学科，结局又将怎样？,重症病人抢救是否需要一个团队（快速反应团队,RRTS),？,问题：,ICU,是如何识别重症病人的？,什么状态是,ICU,最关注的？,早期识别是防止病情恶化的重点,呼吸急促是早期最重要的独立预测指标,代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标,诊断、病理生理、治疗,ICU,大夫将会怎么做？,稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始,？,风险预警与评估,监测与支持,ICU,医生不仅是对脏器和仪器精通的专家,也是对病情的严重程度和风险有敏锐判断的专家,常用,病情严重程度,评分系统,非特异性病情严重程度评分,APACHE,II/III,TISS,MODS,SOFA,LODS,特定器官功能障碍评分,Ranson,Ramsay,Lung injury score,Heart failure rating,Rifle AKI,Glascow coma score/Glascow outcome score,隐匿性低灌注,休克早期不存在低血压,尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良,在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后,将过去的,6,小时复苏,bundle,和,24,小处理,Bundle,，更改为,3,小时的,Sepsis,复苏,bundle,和,6,小时的感染性休克,bundle,Sepsis resucitation bundle(3,小时内完成,),测定血乳酸,应用抗生素前获得培养标本,1,小时内广谱抗生素应用,在低血压和,/,或乳酸,4mmol/L,时，,1,小时内启动液体复苏，补液量为,30ml/kg,晶体液,Septic shock bundle,（,6,小时内完成）,初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持,MAP65mmHg,仍持续动脉低血压者，和,/,或初始血乳酸,4mmol/L,者,:,CVP8mmHg,SCVO270%,感染的集束化治疗,(Sepsis bundle),SSC 2012,抗感染与复苏目标,SSC2012,：,推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后,12,小时内,进行处理以控制感染灶（,推荐级别仍维持,1C,）,SSC2012,：,推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持,1B,）或不伴有休克的严重全身性感染（,推荐级别由,1D,提高到,1C,）后,一小时内,应用抗生素,SSC2012,：,对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（,表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平,4 mmol/L,），推荐采用定量复苏方案进行治疗（,推荐级别仍维持,1C,）,抗感染治疗每延迟,1,小时，死亡率增加,7.6%,最初,6,小时,5.Kumar A,Roberts D,Wood KE,et al:Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.,Crit Care Med,2006;34:15891596,黄金时机与时间窗,ICU,的任务是在,“,时间窗,”,内，对功能衰竭的脏器进行严密监测、控制其变化、改善其功能,“多米诺骨牌效应”,争取第一时间得到合适治疗,早期诊断及治疗,时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行,明确重点，哪些生理指标要首先纠正,初步判断，发现危及生命情况,即使病因不清楚,生命支持，为下一步检查治疗争取时间,严重创伤后将产生,”,致命三联,”,（,lethal triad,）,病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是,低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征,，最终导致机体生理耗竭,凝血障碍,低温,酸血症,预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施,酸血症（,acidosis,）的原因,低血容量（,hypovolumia,）,组织低灌注（,tissue hypoperfusion,）,乳酸酸中毒（,lactic acidosis,）,髙氯血症（,hyperchloremia,1105mmol/L,）,ICU,以改善组织灌注和氧合为,首任！,需要按损伤控制性外科（,DCS,）处理的情况,血,pH 7.3,Temp 90,分,非机械性出血,输血量,10,单位红血球,(PRBCS),DSC The Intensivists Role 2006 J Intensive Care Med 21:5-16,大多数多发伤都可以通过,期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术,将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结,通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生,进一步通过,ICU,复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力,DCS,理念更加符合多发伤患者的病理生理,既把创伤对患者的损害降到最低限度,又最大限度地保存机体生理功能,是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现,DCS,理念是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现,重症医学以保护和支持器官为首任,25522,例,ICU,病人,12423,例,(49%),发生一个以上器官功能衰竭,天数,器官数,1,2,3,4,5,6,7,1,23%,36%,42%,36%,37%,42%,42%,2,52%,74%,70%,64%,68%,65%,65%,3,85%,94%,94%,87%,86%,87%,89%,危重病人：器官就是生命,昔有医人，自媒能治驼，曰：“如弓者，如虾者，如曲环者，延吾治，可朝治而夕如矢，”一人信焉，而使治驼。乃索板二片，以一置地上，卧驼者其上，又以一压焉，而即蹦焉，驼者随直，亦复随死，其子欲鸣请官，医人曰：“我业治驼，但管人直，那管人死！”,ICU,治疗整体观：辨证地关注器官与器官,Organ cross-talk,Organ cross-talk,循环中的呼吸、肾脏、颅脑,呼吸中的循环、肾脏、胃肠道,肾脏中的循环、呼吸、肝脏,创伤中的整体器官功能,for example,：,trauma shock ARDS sedation CPR sepsis,演变历程,关注器官与器官,起点,终点,手术实施复杂、创伤大、时程长,微创手术在术中由于视野、经验、适应症掌握等问题造成的,“,意外,”,由于普遍年龄提高，高龄患者的手术越来越普及,基础疾病多样（原有严重脏器功能不全患者、移植后患者）,医疗环境的变化,术后并发症复杂多样，变化迅速，需要专业化的应对能力！,现代手术带来的复杂问题,现代,ICU,的组成与优势条件,危重病,患者,ICU,ICU,专业人员,脏器功能,监测,脏器功能,支持,ICU,医师：床位数之比,0.8:1,ICU,护士与床位之比23：1,呼吸治疗师，等,集中生命威胁的严重患者,集中先进医学诊断技术、,生命支持疗法及一流的护理,生命支持的环境,均受过特殊训练，有特定技术,床边与监测的重要性：连续、动态评价器官功能状态,发现早期的器官功能损害的证据,评估器官功能损害的程度及其变化,为器官功能损害的预防和治疗提供依据,重症医学具备脏器监测支持能力,组织灌注,氧合,脏器功能,监测,脏器功能支持,提高危重病人存活率,我们能够早期发现、早期干预？,氧合及组织灌注监测,主动脉球囊反搏及床旁临时起搏,血流动力学监测,肾脏替代治疗,呼吸力学监测,代谢监测与营养支持,镇静镇痛,疾病严重程度评估,人工气道建立技术及机械通气,心肺脑复苏,ICU,等于临床各科抢救技术的简单总和吗,?,重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的医学学科,CCM:,对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病,目前已经发展成为有,完整理论体系,明确医疗任务,目标科研方向,自身专业特点的医学专业学科,ICU,以,疾病的病理生理,为基础，对疾病进行积极的干预和治疗,重症医学有自己的理论体系和专业规范,中国重症加强治疗病房（,ICU,）建设与管理指南,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,低血容量休克指南,危重病人营养支持指导意见,机械通气临床应用指南,急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,血液净化的应用指南,ICU,患者深静脉血栓形成预防指南,ICU,病人镇痛镇静治疗指南,慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南,重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南,重症医学临床技术操作规范,ICU,需要专科支持：,ICU,病人来源,院内病区,各病区重症病人,并发症的治疗,内科,(,循环呼吸消化等,),外科,手术室,(,重大手术、严重创伤等,),ICU,病房,急诊科,急诊病人,重症,外院重症病人,重症肺炎或感染,术后并发症,中毒,大面积烧伤等,收治会诊制度,优先级别和分流治疗,优先级别,1,病情危重，不稳定，需要加强治疗和监护，而这些在,ICU,外无法提供,治疗积极程度没有限制,优先级别,2,需要加强监护并且可能需要立即进行干预的病人。包括有可能需要插管和有创机械通气的患者,积极治疗程度没有限制,优先级别,3,患者有基础疾病和或急性疾病但康复可能性不大,优先级别,4,病人通常情况下不适合收治,ICU,“病情太轻了而无法获得利益”,/“,病情太重了而无法获得利益”,重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量,面对这样的病人，怎么办？,2013,年,03,月,05,日某市民工搬运一种炼铜废料,搬运结束后,16,人相继出现头晕、头痛、恶心，昏迷呼吸急促、末梢及口唇紫绀,BP 120/67mmHg,，,HR 112,次,/min,，,T37,SpO,2,71%,，,FiaO,2,100%,ABG,：,PaO,2,72%,，,SaO,2,92%,ICU,医师面临的困惑,ICU,尽管有先进的监测、支持设备与环境，有专业训练的团队，是危重病人的理想救治场所,脏器功能监测与支持,使不敢开的刀，能够开了,并发症风险降低了,你开刀，我保驾,支持,能力、时间窗是有限的，原发病处理的水平、能力最终决定整体预后,能力,重症医师不等于专科医师，很多时候不会开刀，也无资质,ICU,能解决重症病人的所有问题吗？,原发病的诊断与治疗？,所有专科问题清楚吗？,会开刀吗？,ICU,正在患专科医师一样的毛病,“外科医师不敢开”,我们医院外科医师,对手术指证的把握难得你能超过外科医师,我们能做什么？,揪心的，怎么办？,51,岁女性,车祸致昏迷,2014-04-28,入院,CT,颅脑、颅底骨折，严重脑挫裂伤,腹部检查未见异常,肺挫伤、肋骨骨折,无肢体、骨盆骨折,B,超：腹部检查未见异常,诊断性穿刺（,-,）,Hb,进行性下降,5.6g/dl,血压,70/43 mmHg,Case 2,ICU,与专科,急诊处理,外科会诊：建议收,ICU,ICU,会诊：外科医师处理止血,ICU,积极监测支持，呼吸、循环,艰难的外科沟通,5,小时后力不从心,Case 2,ICU,与专科,严重多发伤：脾破裂，严重脑挫裂伤，多发骨折,失血性休克,手术治疗,Case 2,ICU,与专科,能说谁重要，应该谁支持？,卫生部等级医院检查标准,重症医学科管理与持续改进,4,9,3,2,执行核心制度，建立多学科协作机制,【,】,1,有落实核心制度的相关规定与措施。,2,患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责,【,】,符合“”，并,1,有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持,2,主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施,【,】,符合“”，并,有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象,重症病人的管理,重症病人的分级与,评估,目标性综合管理,目标性治疗,借助协议、流程与指南,过程管理、细节管理,团队的作用,重症医学与各临床专科的合作,重症医学概念在延伸,监测与支持,早期预警体系,CPR,团队,创伤应急团队,重症快速反应小组,团队的定义,一个清晰的团队定义有助于将这种新的组织形式与更传统的工作组（,group）,区分开来,“,一个团队由少量的人组成，这些人具有互补的技能，对一个共同目的、绩效目标及方法做出承诺并彼此负责。,”,团队,实现共同目标,多位个体,能力各异、分工明确、不能替换,协作,贡献互补、相互沟通,绩效,远大于个体绩效总合,团队的本质,团队,100%,依赖个人,个人,100%,依赖团队,团队的功能架构,信息沟通（,Communication,）,团队管理（,Leadership,）,功能协调（,Coordination,）,形成决议（,Decision making,）,Surviving Sepsis Campaign 2012,目标意义何在？,CVP=8-12mmHg,？,平均动脉压,65mmHg,？,ScvO2,70%,？,尿量,0.5ml/kg/h,？,容量是否足够？,灌注压是否恰当？,组织氧供是否充足？,脏器灌注如何？,什么是目标？,？,恢复组织灌注,维持细胞代谢,血管活性药物,去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min,乳酸：,11.811.4 mmol/L,Increased use of MET may be associated with fewer cardiopulmonary arrests.,Rapid-response teams,Qual Saf Health Care 2004;13:251,MET:Medical emergency team,6hr Bundle&Hosp Mortality,N=12/52,N=24/49,RR=2.12(1.2-3.8),NNT=3.9,23%,49%,Mortality,P=0.01,临床专科需要重症医学支撑,重症医学需要兄弟专科支持,危重患者更能从,ICU,治疗中获益,正在引起重视的重症病人管理研究,重症的,病人,规范化和标准化,管理,紧急医疗响应团队,(Rapid response teams,，,RRTs),重症病人早期识别与病人分级,重症,病人,的,风险管理和预警监测机制，关口前移,重症医学网络信息化建设,(,e,ICU),关键信息,Thank you!,Happy New Year,