胸内闭合性气管食管复合伤的诊断及治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸内气管食管联合伤的诊断和治疗,.,文献资料,-,61,例闭合胸外伤气管,-,食管瘘,William J Reed,2011,年,部位：隆突区域,45,例，占,73.8%,伤因分析：机动车伤（,75.4%,）；挤压伤（,6.6%,）；冲击伤（,1.6%,）；其他（,16.4%,）；,确诊时间：伤后,3-10,天。晚发气管食管瘘,59%;,早期气管食管瘘,11.5%,治疗：手术。死亡率：,14.7%,（,9/61,）,胸内气管食管复合伤发生率：,近年来创伤性食管破裂或气管破裂随着各种创伤的增多而有所增多，其治疗难度大，死亡率居高不下。,气管食管复合伤的发生率很低，文献仅有很少的个案报道。发生在颈部外伤的较多，胸内极少。其病情复杂、死亡率极高。,胸内气管食管复合伤损伤部位,气道以隆突为中心区域，累及左右主支气管，绝大多数位于气管膜部之纵裂；,食管：胸中段，前壁、纵裂。,发生机制,当胸部受外力挤压时，患者反射性的声门紧闭，气道内压力骤然增加，超过气管膜部受力极限时，气管膜部与软骨环交界处最易破裂，而破裂的高压气体逸出冲击食管，造成对应处的食管破裂。,气管与食管毗邻，食管位于气管与脊柱之间，食管没有浆膜层，当来自前方外力的作用时，食管因后方脊柱阻挡，较为固定，无法缓冲外力，当气管破口高压气体冲击或破裂气管向两侧牵拉食管时，易造成气管破裂对应处的食管破裂。,发生机制,另一种复合外伤形成气管食管瘘的机制：,坏死性瘘,：外伤早期食管或气管壁尚未破裂，因局部形成血肿或感染灶影响血运，后期局部坏死导致气管食管瘘。,严重病理生理改变：,气道完整性破坏导致纵隔气肿，甚至双侧张力性气胸；,食管内容物进入纵隔，引起纵隔炎，严重时出现呼吸、循环障碍；,由于气管、食管破裂交通，食管内容物易通过破口进入气管，因此易造成气道污染，双下肺感染。,临床表现,临床表现差异较大。,多数病人存在程度不等的,呼吸困难,。,胸痛、咳嗽、咳痰，痰中带血或咯血较常见,。,颈胸部,皮下气肿,。,CT,提示纵隔增宽，,纵隔气体或气液平,。,早期诊断的问题,气管破裂容易发现，食管破裂易被忽略。,如果患者存在严重的呼吸困难、咯血，多会考虑到气管破裂，但食管破裂往往易被忽视。,诊断的金标准？,胸部严重挤压伤引起气管破裂时要想到食管破裂的可能，口服碘油食管造影可确诊。,各种诊断方法价值的评价,1.,胸部,CT:,可以精确反映食管、气管周围组织乃至整个胸腔的变化。其对气管破裂的诊断价值高于食管破裂。直接征象包括,局部管壁缺损，气管腔变形，气管插管后球囊疝出气管壁,。,CT,诊断应该包括先进的图像处理方法。三维，仿真。,尽管,CT,对气管破裂常常有提示作用，但要明确诊断还需要内镜检查。,各种诊断方法价值的评价,2.,气管镜：,气管破裂的最佳诊断方法，确诊方法。它可以明确气管破裂的位置、长度、范围，对手术有指导作用。但危重患者有时无法进行该检查。,3.,上消化道造影：,阳性即确诊，阴性不能排除,4.,胃镜：,可以更为清晰的显示气管食管瘘口；有时会有漏诊，特别是对小的损伤，无法明确是否穿透伤。,治疗方法,保守治疗：,多数患者不宜保守治疗。原因：破裂口多为唇样外翻，无法自愈，即使后期愈合，也多为疤痕愈合，易引起气管、食管狭窄的后遗症。,保守治疗的指征：,气管食管裂口较小，纵膈感染肺部感染较轻的患者。,1.,可留置胃管、十二指肠管营养管或空肠造瘘，给予长时间禁食、胃 肠减压、胸腔充分引流，选择广谱抗生素控制感染并充分胸腔冲洗，加强肠内、外营养，破裂口可自行愈合。,2.,支架治疗，气管？食管？,气管支气管损伤保守治疗指征,-,S Gabon,欧洲胸心外科杂志,2010,年,长度,2cm,的裂伤（纵,/,横）；,局限于颈段或胸中段；,未累及气管壁的全周、全层；,无严重进展性颈,-,纵隔气肿。,保守措施,气管插管,胸腔闭式引流,抗生素使用,术前准备,完善检查。,胸部,CT,、胃镜、气管镜检查。,控制感染。,鼻饲营养液。,麻醉科会诊，讨论麻醉方法。,麻醉方案,气道开放,/,闭合？,呼吸的维持：体外循环,/,呼吸机？,单肺,/,双肺，累及隆突时？,手术方案,手术切口选择：左,/,右？后外,/,正中？,先气管,/,食管？以何为主？,复发瘘的预防措施？组织瓣,气管术后狭窄的预处理,食管狭窄。,肠内营养的维持：空肠营养管，胃造瘘，空肠造瘘。,手术方案,术后气管切开：是否必要,/,尽可能避免。,组织瓣是否必须？,各组织瓣的利弊。（胸膜、心包、奇静脉弓、肋间肌瓣、膈肌瓣等）,推荐：,膈肌瓣,。优点：厚度，长度，血运,修补方法,气管修补：,根据裂口大小、长度、膜部缺损范围、张力等决定：,直接修补术，单层,带蒂的肋间肌胸膜瓣修补,带蒂的膈肌胸腹膜瓣修补,直接修补,+,组织瓣加强,食管修补：,绝大多数可直接修补，直接单,/,双层修补，组织瓣加强。,气管支架,郑大一院：特制气管支架置入治疗,TEF/TGF 108,例，但文献中不主张作为首选治疗方案,气管切开术：同气管重建术原则；,不主张同期气管切开术。,小结,外伤胸内,TEF,是胸外伤极其严重、极罕见之联合伤，在伤后,24,小时内，注重受伤机制及伤后气道损伤表现，仔细观察,CT,下气道三维重建，对可疑病例及早行纤维内镜检查和必要食管造影方可早期确诊。一经确诊，及早行手术修补，重建大气道和消化道，常规采用组织瓣加强缝合，尤其膈肌瓣的应用，可有效减少气管食管瘘的发生。,病 例 分 享,病例分享,患者，男，26岁，入院前9小时被重物砸伤后出现胸痛、气紧，活动时加重，无咯血、呼吸困难，无声音嘶哑，无意识障碍等。,入院后查体：神智清楚，面、颈、前胸部可触及皮下气肿，前胸部压痛阳性，左肺呼吸音清，右肺呼吸音弱，可闻及痰鸣音；心、腹未见异常。右上肢脉搏未触及，肢端温度正常，活动正常。,我院急诊胸部CT示：,1.纵膈及颈部、胸壁积气，主气管断裂可能（位置约平胸3水平）；,2.双肺上叶后段及下叶多发肺挫伤，双侧胸腔积液；,3.右侧第1、2肋骨及左侧第1骨折，胸骨骨折；,4.增强CT示右侧锁骨下动脉局部管腔纤细，周围混杂密度，考虑血管损伤可能。,入院治疗,入院后患者咳嗽、咳较多脓痰，伴发热，给予抗炎化痰治疗，气短症状逐渐缓解，体温恢复正常。颈部，胸部皮下气肿消失，生命体征平稳。,复查胸部CT,报告,术前气管镜,术前胃镜,治疗方案,方案,1,：右开胸气管膜部修补，胸段食管游离、切除，食管,-,胃颈部吻合。,方案,2,：右开胸气管修补，同时食管修补。,各有优缺点。,手术,右后外侧第5肋间切口进胸。,游离解剖后上纵隔，分离食管与气管间隙，发现气管膜部纵向撕裂长约6.0cm，食管前壁纵向撕裂长约5.0cm;,修剪撕裂的气管、食管边缘，用3-0可吸收缝线间断缝合气管及食管裂口。,游离一片10*1.5cm带蒂膈肌瓣缝合固定于食管裂口表面，隔离气管与食管创面。,放置胸引管、后纵隔引流管。,术后,术后禁食、鼻饲营养两周，抗生素预防感染。,造影检查提示无造影剂外漏后开始进食。,进食后患者体温正常，引流液无变化，拔除,引流管出院。,术后气管镜,隆突,总气管下段,术后造影,